Первинна та лікарняна допомога - повідомлення про лихоманку у вигляді американських гірок
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01729
Публікація: 25.04.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (08): 138-141
Клаудія Шойтер а, Жак Донзе а, н
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
a Inselspital, Університетська лікарня Берна, Берн; b Член редакційної групи
Історія хвороби та перша екстрена консультація
Клінічно хворий на гарячку зі стабільним кровообігом (температура 39,2 ° С) представився нам у дещо зниженому загальному стані. Аускультація серця та легенів, огляд черевної порожнини та нейростат були нормальними. При ожирінні ІІ ступеня (ІМТ 37,7 кг/м 2) шийної, пахвової або пахової лімфаденопатії не прощупується. Висип, описаний пацієнтом, більше не можна було побачити.
Лабораторні дослідження виявили збільшення СРБ на 171 мг/л, дискретна нормохромно-нормоцитарна анемія та дискретна лімфопенія. При КТ грудної клітки виявлено зниження дволегеневої прозорості з малюнком із ґрунтового скла та потовщення стінок бронхів. Був також збільшений пахвовий правий лімфатичний вузол (діаметр 2 см), а також конгломерат середостінного лімфатичного вузла (розмір 7 × 3 см; рис. 1) та підкреслені, не збільшені лімфатичні вузли з обох боків.
повноекранний Ілюстрація 1: КТ грудної клітки з конгломератом лімфатичних вузлів середостіння.
коментар
Через порівняно короткий анамнез інфекційне походження є одним із можливих диференціальних діагнозів. Кашель, дискретна лімфопенія, а також потовщення бронхіальної стінки та зниження прозорості ґрунту в комп’ютерній томографії свідчать про бронхіт відповідно. Бронхіоліт. Це переважно вірусне походження. Висип і сухий кашель можуть відповідати атиповій пневмонії з Mycoplasma pneumoniae. У диференціальному діагнозі хвороба Стіла у дорослих була б можливою через екзантему, хоча це здається малоймовірним без відповідного артриту.
Якщо пацієнт приймає ліки, слід враховувати лікарську лихоманку. Лімфаденопатія середостіння та неспецифічні клінічні особливості також свідчать про саркоїд I стадії. Однак сам розмір конгломерату лімфатичних вузлів середостіння робить новоутворення (лімфому, метастази в лімфатичні вузли) більш вірогідними.
Розширений анамнез та 1-а госпіталізація
Пацієнта госпіталізували для подальшого розслідування. В анамнезі з перекладачем задишка, задишка, біль у грудях, симптоми застуди, дизурія, нічне потовиділення або озноб заперечувались. Пацієнт повідомив про втрату ваги на 1-2 кг за місяць до госпіталізації. Окрім однієї щорічної поїздки до Косова до родичів, жодної поїздки за кордон не було. Відсутність контакту з тваринами, укусів кліщів. Екологічна історія була м’якою щодо інфекційних хвороб. Сімейний анамнез був нормальним. Вживання нікотину та алкоголю було відмовлено. Професійно пацієнт працював прибиральницею і прожив у Швейцарії майже 20 років.
В особистому анамнезі були відомі артеріальна гіпертензія та періодична вузькоскладна комплексна тахікардія (найімовірніше, АВ вузлова рецитрійна тахікардія). Метопролол було припинено.
Лімфаденопатію трактували як реактивну в контексті вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів і припинили терапію антибіотиками. Інфекційно-ревматичні серології (ВІЛ, CMV, EBV, ANA, ANCA, ревматоїдний фактор) були негативними, виявлено лише безсимптомну бактеріурію (кишкова паличка з активністю ESBL). КТ черевної порожнини показала лише неспецифічне збільшення заочеревинних лімфатичних вузлів нормальних розмірів без ознак лімфопроліверативної хвороби або спленомегалії. Під час госпіталізації пацієнт завжди був афебрильним. CRP спонтанно регресував до 60 мг/л. На третій день госпіталізації пацієнтка, коли вона повністю відновила своє самопочуття, наполягала на виписці додому. Було погоджено клінічне та комп’ютерне томографічне спостереження протягом шести тижнів.
коментар
Вірусний бронхіт як причина лімфаденопатії такого масштабу здається досить малоймовірним. Оскільки клініка самовільно покращилась без антибіотикотерапії, бактеріальна причина дуже малоймовірна. Виявлення Escherichia coli, що продукує ESBL, у посіві сечі, ймовірно, спричинене антибіотиками, які вводились раніше, і за відсутності клінічних доказів не має значення захворювання (колонізація). Косово є країною високого ризику щодо внутрішньолікарняних інфекцій та мультирезистентних мікробів [1, 2]. Тому також можливо, що пацієнт придбав мікроб під час перебування там.
Ще одна надзвичайна ситуація через 30 днів після виходу з лікарні
Якщо у пацієнтки спостерігалася ще одна температура до 40 ° C, через 30 днів після першого виходу з лікарні вона самостійно зверталася до нашого відділення невідкладної допомоги. Кашель, біль у горлі, дизурія, задишка, біль у грудях, зміни в роботі кишечника, втрата ваги або використання нових ліків - це було відмовлено.
На запитання пацієнтка зазначила, що з моменту останнього перебування в лікарні вона неодноразово відчувала субфебрильну температуру та відчуття холоду. Виміряна температура становила максимум 37,6 ° C. Клінічно фебрильна, серцево-легенево компенсована пацієнтка виявилась у дещо зниженому загальному стані. Фізичний огляд не виявив жодних суттєвих висновків щодо вогнища інфекції або новоутворення. Лабораторний аналіз показав збільшення СРБ та нормохромно-нормоцитарної анемії (табл. 1). КТ грудної клітки повторили і, порівняно з попереднім обстеженням, виявили у пацієнтів середостінну та пахвову лімфаденопатію, а також ознаки бронхіту/бронхіоліту.
| Таблиця 1: Лабораторні результати пацієнта. | |||
| 1. Госпіталізація | 2. Госпіталізація | ||
| Лабораторні параметри | посилання | день 1 | день 1 |
| СРБ (мг/л) | повноекранний Малюнок 2: Крива температури 2-ї госпіталізації. | ||
Посіви крові та серології (Coxiella burnetii, токсоплазмоз, бруцелла, сифіліс, бартонелла, гепатит В та С), взяті під час прийому, не дають жодних доказів гострої інфекції, піперацилін-тазобактам зупинено. Далі проводилась симптоматична жарознижуюча терапія.
Бронхоскопія з БАЛ (бронхоальвеолярний лаваж) виявила нормальні ендолюмінальні дані, відсутність мікробів та відсутність злоякісних клітин або гранульом у цитології лімфатичних вузлів внутрішньочеревної порожнини, отриманих із використанням EBUS-TBNA (ендобронхіальна, ультразвукова керована трансбронхіальна аспірація голки).
Нарешті, медіастиноскопію провели з біопсією лімфатичних вузлів. Гістологія показала порушену архітектуру з вкрапленими одно- та багатоядерними атиповими клітинами та оточуючими змішаними клітинними інфільтратами, що складаються з гістіоцитів, еозинофільних гранулоцитів та плазматичних клітин, а також рясних реактивних Т-лімфоцитів (CD3). Атипові клітини демонстрували сильну імуногістохімічну позитивність щодо CD30 та CD15 зі слабкою та помірною позитивністю щодо Pax5. Доказ позитивності при гібридизації EBV in situ (EBER).
Поставлено діагноз класичної лімфоми Ходжкіна з інтерфолікулярним малюнком росту. Після завершення постановочних обстежень (включаючи пункцію кісткового мозку) було введено хіміотерапію з 6 циклами ескалації BEACOPP. Подальший перебіг був сприятливим, початкові симптоми та лімфаденопатія повністю регресували під час хіміотерапії.
коментар
У пацієнта вдруге спостерігається лихоманка, яка зберігається протягом> 3 тижнів і не має жодної причини, незважаючи на великі дослідження, які відповідають визначенню "лихоманки невідомого походження" [3]. При детальному вивченні температурної кривої нашого пацієнта виявляється типова картина лихоманки Пель-Ебштейна. Лихоманка Пель-Ебштейна визначається як висока температура протягом одного-двох тижнів, а потім афебрильний період становить один-два тижні [4]. Переривчаста лихоманка, яка часто виникає ввечері, присутня приблизно у 35% пацієнтів з хворобою Ходжкіна, класична лихоманка Пель-Ебштейна рідше зустрічається з частотою 5–15% [5].
EBUS-TBNA з цитологією часто не підходить для діагностики лімфоми, оскільки оцінка архітектури лімфовузлів має вирішальне значення для класифікації на підтипи лімфоми. В одному дослідженні чутливість та специфічність EBUS-TBNA при лімфомі становила лише 57% і 100% [6]. В іншому дослідженні EBUS-TBNA зумів визначити діагноз та підтип лімфоми лише у 67% пацієнтів [7]. Крім того, у цитології часто надто мало матеріалів для подальших аналізів (наприклад, проточна цитометрія, молекулярно-генетичні аналізи).
Ретроспективно, багато аспектів клініки вказували на діагноз лімфоми Ходжкіна: підвищення лужної фосфатази, свербіж, типова лихоманка Пель-Ебштейна та втрата ваги. Крім того, вік пацієнта в 54 роки наближається до 2-го піку розподілу бімодального віку при хворобі Ходжкіна (1-й пік 15–34 роки, 2-й пік 55 років).
Візьміть додому повідомлення
- У разі повторної лихоманки з незрозумілою причиною необхідний детальний анамнез та документація тимчасового перебігу лихоманки, щоб звузити спочатку широкий диференціальний діагноз та провести раціональне дослідження.
- У разі високих, періодичних нападів лихоманки з інтервалом без температури слід розглядати лихоманку Пель-Ебштейна в контексті хвороби Ходжкіна.
- При підозрі на лімфому діагноз слід встановлювати за допомогою біопсії тканини, яка забезпечує достатньо матеріалу для різних аналізів. Отже, висічення цілого лімфатичного вузла або щедра біопсія висічення лімфатичних вузлів є діагностичним методом вибору.
Адреса для кореспонденції
Лікар. мед. Клаудія Шойтер
Інсельспіталь
Університетська лікарня Берна
Фрайбургштрассе
CH-3010 Берн
claudia.scheuter [at] insel.ch
література
1 Raka L, Zoutman D, Mulliqi G, Krasniqi S, Dedushaj I, Raka N, et al. Поширеність внутрішньолікарняних інфекцій в підрозділах високого ризику в університетському клінічному центрі Косова. Інфекційний контроль та лікарняна епідеміологія. 2006; 27 (4): 421-3.
2 Raka L, Mulliqi G, Dedushaj I, Krasniqi S, Gjergji T, Krasniqi A, et al. Заперечення, засоби масової інформації та витривалість у боротьбі з інфекціями в Косові. Міжнародний журнал боротьби з інфекціями. 2009; 5 (1).
3 Петерсдорф Р.Г., Бісон П.Б. Лихоманка незрозумілого походження: повідомлення про 100 випадків. Медицина (Балтимор). 1961; 40: 1-30.
4 фон Ебштейн, В. Хронічна рецидивуюча лихоманка, нове інфекційне захворювання. Берлінська клініка. 1887; 24: 565-6.
5 Рейманн Х.А. Періодична (Пель-Ебштейнова) лихоманка лімфом. Аннали клінічної та лабораторної науки. 1977; 7 (1): 1-5.
6 Steinfort DP, Conron M, Tsui A, Pasricha SR, Renwick WE, Antippa P, et al. Ендобронхіальна ультразвукова трансбронхіальна аспірація голки для оцінки підозри на лімфому. Дж Торак Онкол. 2010; 5 (6): 804-9.
7 Grosu HB, Iliesiu M, Carraway NP, Medeiros LJ, Lei X, Jimenez CA, et al. Ендобронхіальне УЗД - керована трансбронхіальна голкова аспірація для діагностики та субтипування лімфоми. Енн Ам Торак Соц. 2015; 12 (9): 1336-44.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/