Первинна та лікарняна допомога - злегка підвищений рівень нирок має значення
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01497
Публікація: 12.07.2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 254-256
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Кафедра клінічної медицини Бергенського університету, Берген, Норвегія, та Секція нефрології, Медичний факультет, Університетська лікарня Хокеленда, Берген, Норвегія.
Поширені значення нирок, тобто підвищені значення особливо креатиніну, а також сечовини в сироватці крові або плазмі, є поширеною практикою. З іншого боку, прогресуючі нефропатії рідко зустрічаються в сімейній медицині, хоча вони мають велике значення для хворих . Тому ефективне сортування пацієнтів, у яких виявляються навіть дещо підвищені показники нирок, є дуже важливим.
Початкові роз’яснення
Справа віньєтка
25-річний афебрильний та нормотонічний чоловік у доброму загальному стані з кашлем та злегка кров’янистою мокротою зв’язується з практикою сімейного лікаря. Особистий анамнез: куріння сигарет і прийом 3-4 таблеток Понстану ® 500 мг протягом останніх кількох днів. Через тривалий перебіг через два тижні роблять рентгенографію грудної клітки, показуючи двобічні тіні. Супутні аналізи крові показують, серед іншого, дещо підвищений рівень креатиніну в 125 мкмоль/л (норма: 59-104 мкмоль/л). Терапія антибіотиками починається, якщо не виключено запалення легенів. Як далі?
Рівень креатиніну та сечовини в крові не відображає точно функцію нирок. Тому спочатку ми повинні розрахувати швидкість клубочкової фільтрації (eGFR), за допомогою якої в даний час використовується формула «CKD-EPI» на основі креатиніну (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator), особливо через відносно хорошу точність, також є кращим у вищому діапазоні функції нирок. У нашому випадку це означає коефіцієнт ШКФ 69 мл/хв/1,73 м 2, що відповідає легкій, але значній нирковій недостатності (норма: ≥90 мл/хв/1,73 м 2).
Для майбутньої диференціальної діагностики корисно розділити діагноз на
- Постренальна ниркова недостатність і
Ми не маємо доказів надниркової ниркової недостатності у сенсі дегідратації або стенозу ниркової артерії (не судинний пацієнт!). Проковтування лише невеликої кількості Понстану ® не повинно мати великого значення для здорового молодого чоловіка, проте невеликий внесок у зниження функції нирок у сенсі прегломерулярної вазоконстрикції не можна повністю виключити.
Тут також малоймовірно погіршення функції нирок у сенсі обструкції нижніх сечових шляхів, наприклад через збільшення простати або пухлини. Постренальну ниркову недостатність зазвичай можна легко виключити за допомогою ультразвукового сканування.
Тож у кімнаті є нирково-паренхіматозна хвороба нирок. Тут ми також можемо посилатися на анатомію (кровоносні судини, клубочки та тубулоінтерстицій), як показано в таблиці 1. У цій таблиці також узагальнено основну класифікацію захворювань нирок.
| Таблиця 1: Базальна класифікація захворювань нирок. | ||
| звичайно | прояв | МожливоНаслідки |
| гострий | гломерулярний (наприклад, гломерулонефрит) | Зниження СКФ |
| проти. | тубуло-інтерстиціальний (наприклад, інтерстиціальний нефрит, гострий канальцевий некроз) | Протеїнурія і Гематурія |
| хронічний | судинні (наприклад, ANCA-позитивний васкуліт) | артеріальна гіпертензія |
Курс та подальші роз’яснення
Анамнестичних доказів поширеного паренхіматозного захворювання нирок, такого як гіпертонічний нефроангіосклероз або діабетична нефропатія, немає. Однак дослідження сечі після відповідно позитивного тесту на сечову смужку показують гематурію 3–5 еритроцитів на поле зору та значну протеїнурію 1 г/добу (норма: на весь екран Ілюстрація 1: Біопсія нирки при синдромі Гудпасчера. В: Швидко прогресуючий гломерулонефрит (RPGN) з проліферацією екстракапілярних клітин (→), фарбуванням гематоксилін-еозином (ВІН). В: Імунофлуоресценція з відкладеннями IgG вздовж базальної мембрани клубочка (→). Зображення: М. Гуггер, Інститут патології, Бернський університет.
Пацієнта лікують негайно за допомогою плазмаферезу та імуносупресії (Ендоксан ® та Солу-Медрол ®). Значення креатиніну протягом курсу покращилося до 95 мкмоль/л. Відносне швидке виявлення причинного захворювання, включаючи біопсію нирки, було вирішальним для хорошого прогнозу. На сьогоднішній день біопсія нирки під ультразвуковим контролем є дуже безпечною процедурою для всіх вікових груп; Близько 95% цих втручань проводять обережно без ускладнень, таких як макрогематурія або лікування кровотеч за допомогою переливання крові або хірургічних втручань [4].
Діагноз RPGN або васкуліту, відкладений на місяці, може призвести до склерозу клубочків з великою стійкістю до терапії та незворотною нирковою недостатністю. Отже, ці захворювання є надзвичайними ситуаціями в нефрології.
З іншого боку, якщо перебіг злегка підвищених показників у нирках залишається стабільним у контексті відомих основних захворювань, таких як тривалий цукровий діабет або відома артеріальна гіпертензія, особливо у пацієнтів старшого віку, можна почекати.
висновок для практики
Навіть злегка підвищені показники нирок можуть мати велике значення у менш симптоматичного пацієнта. Диференціальний діагноз включає преренальну, постренальну та нирково-паренхіматозну хвороби нирок. Швидко прогресуючий гломерулонефрит (RPGN) або васкуліт необхідно враховувати у випадку незрозумілості, зокрема прогресуючої ниркової недостатності. Швидка діагностика, особливо за допомогою серології та біопсії нирок, має найбільше значення для прогнозу захворювання уражених осіб.
Конфлікт інтересів
Адреса для кореспонденції
Листування:
Ганс-Пітер Марті
Професор нефрології
Бергенський університет
Кафедра клінічної медицини
Університетська лікарня Хокеленда,
Йонас Лісвей 65
5021 Берген, Норвегія
hans-peter.marti [at] uib.no
література
1 Floege J, Amann K. Первинні гломерулонефритиди.
Ланцет. 2016; 387 (10032): 2036-48.
2 Hellmark T, Segelmark M. Діагностика та класифікація хвороби Гудпасчера (анти-GBM). J Аутоімунна. 2014; 48-49: 108-12.
3 Bareiss D, Hopfer H, Menter T, Jehle A, Burkhalter F. Syndrome Goodpasture: рідкісна причина гострої анурічної ниркової недостатності. Практика (Берн 1994). 2016; 105 (12): 715-20.
4 Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Безпека та ускладнення черезшкірної біопсії нирок у 715 дітей та 8573 дорослих в Норвегії 1988-2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (10): 1591-7.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/