Первинний гіперпаратиреоз спрингерлінк
Три вражаючі випадки та новини про діагностику та терапію
Три цікаві повідомлення про випадки та нововведення в діагностиці та терапії
Резюме
Первинний гіперпаратиреоз (pHPT) є відносно поширеним ендокринним розладом. Необхідно ретельно вивчити та розробити різницю між "безсимптомним pHPT" та "безсимптомним pHPT з супутніми, часто тихими ускладненнями", щоб можна було визначити найкращий курс дій для пацієнта. Стандартною терапією у симптоматичних пацієнтів є хірургічне втручання, як це буває у багатьох пацієнтів з безсимптомним pHPT, якщо критерії дотримання відповідають і підтримують такий підхід. Холін та метіонін ПЕТ (позитронно-емісійна томографія)/КТ (комп’ютерна томографія) та радіочастотна абляція (лише в окремих випадках) покращили як діагностичні, так і терапевтичні можливості для постраждалих за останні роки.
Анотація
Первинний гіперпаратиреоз (pHPT) є частим ендокринним розладом. Різниця між справді безсимптомним pHPT та безсимптомним pHPT з ускладненнями часто є складною, і пацієнтів потрібно детально обстежувати. Для пацієнтів із симптомами та безсимптомних пацієнтів, які відповідають чинним критеріям, стандартною терапією є хірургічне втручання. В останні роки діагностика та терапія стали більш елегантними за допомогою холіну та метіоніну ПЕТ/КТ для діагностики та радіочастотної абляції для терапії в окремих випадках.
вступ
В ідеалі, pHPT слід також виключити перед будь-якими запланованими операціями на щитовидній залозі, оскільки нове втручання буде пов'язане зі значно вищим ризиком ускладнень [11].
Діагноз ставлять біохімічно і, як правило, простий (гіперкальціємія та підвищення рівня паратиреоїдного гормону), але локалізація часом буває складною. Клінічне значення "нормокальціємічного гіперпаратиреозу" досі відносно незрозуміле, але в принципі тут можна очікувати таких самих ефектів на метаболізм, як при безсимптомному pHPT. При нормальному вмісті кальцію та підвищеному рівні паратиреоїдного гормону (ПТГ) диференціальна діагностика вторинного гіперпаратиреозу (ГПТ) дуже важлива. Це працює найкраще, коли можна виключити ниркову недостатність, дефіцит вітаміну D, шлунково-кишкові захворювання (мальабсорбція кальцію) та гіперкальціурію. Що стосується необхідності можливої операції, то, на думку експертів, до нормокальціємічного ГПТ застосовуються ті самі вказівки щодо інвазивної процедури, що і до безсимптомного pHPT.
Сонографія шиї часто може виявити аденому паращитовидної залози (NSDA), хоча це, природно, також залежить від особливостей пацієнта, таких як загальні акустичні умови та, перш за все, досвід дослідника. На УЗД NSDA зазвичай гіпоехогенний, хоча нормальні паращитоподібні залози (NSD) є ізо- або гіперехогенними. Чіткого передопераційного УЗД, мабуть, достатньо для направлення на паратиреоїдектомію, якщо ПТГ можна визначити інтраопераційно і немає підозр на генетичну причину. Однак часто ви хочете, щоб результати ультразвукового дослідження підтвердили обстеженням SPECT (однофотонна емісійна комп’ютерна томографія). Сингулярні аденоми є причиною pHPT приблизно в 85–90% випадків. Чутливість до локалізації багатовузлових NSDAs чітко обмежена як при сонографії, так і при сестамібі SPECT-сцинтиграфії.
Сцинтиграфія Sestamibi SPECT може локалізувати відповідальну паращитовидну залозу в 70–80% випадків при одиночних аденомах; H. негативний доказ локалізації не рідкість у повсякденній клінічній практиці. Суттєвим нововведенням тут є холін ПЕТ/КТ, який виявився дуже корисним у клінічній практиці протягом кількох років і має чутливість/специфічність> 90% [12, 13]. У окремих окремих випадках можна розглядати метіонін ПЕТ (доступний лише в декількох центрах) [14].
Чи рекомендується (переважно хірургічна) реабілітація pHPT, залежить від клінічної практики та конкретних обстежень. Крім того, в окремих випадках можлива термічна абляція (радіочастотна абляція [RFA]) [15]. У пацієнтів з протипоказаннями до паратиреоектомії можлива також медикаментозна терапія цинакальцетом (Мімпара) [16, 17].
Ретроспективне австралійське дослідження на вагітних з pHPT показало відповідну захворюваність на материно-фетальні захворювання (особливо недоношеність та гестоз), особливо у пацієнтів із консервативним лікуванням [18].
Поточні рекомендації, споживання вітаміну D та кальцію
Поточні рекомендації щодо прийняття рішень при "безсимптомному" гіперпаратиреозі щодо хірургічної процедури були опубліковані в 2014 році. Раніше завжди були незначні корективи. Ці рекомендації, як правило, дуже добре встановлені і в багатьох випадках є великою підмогою для прийняття рішень. Ключовими параметрами для цієї оцінки є рівень кальцію, переломи, функція нирок та виведення кальцію з сечею ([19]; Таблиця 1).
Для вимірювання щільності кісткової тканини (подвійна рентгенівська абсорбціометрія, DXA), на додаток до вимірювання променевої кістки для запису кіркової кістки, слід також проводити морфометрію хребців для виявлення безсимптомних переломів тіла хребців. Слід також визначити вміст кальцію в сечі (в ідеалі - у цілодобовій сечі, однак хороша альтернатива - вимірювання сечі натще).
Слід шукати та виправляти дефіцит вітаміну D за допомогою власного вітаміну D. Дієта з низьким вмістом кальцію застаріла - кальцій бажано вживати з харчуванням, лише як доповнення, коли це необхідно [5, 9]. Якщо гіперкальціурія важлива, можна спробувати контрольовані тіазидні діуретики [20], хоча вони також обговорюються як фактор ризику розвитку pHPT [9].
Справа віньєтки
випадок 1
Пані Дж. 27 років, і вона певний час мала недостатньо тиреоїдний тиреоїдит Хашимото. Також було кілька сонографій шийного відділу, в яких була помічена лише невелика щитовидна залоза. Приблизно рік пацієнт скаржився на нудоту та неспецифічне погіршення самопочуття. Лабораторне дослідження показало збільшення вмісту кальцію в сироватці крові (2,80 ммоль/л), ПТГ (135 пг/мл) та плямистого кальцію в сечі (0,77 ммоль/ммоль). Вимірювання щільності кісткової тканини (DXA) показує остеопенію в радіусі (T-показник -2,8), тому загалом є чітке показання до операції.
Зовнішня сцинтиграфія NSD не змогла ідентифікувати аденому. Зовні, а також у нас, багаторазове прицільне УЗД було негативним, після чого ми зареєстрували пацієнта на холіновий ПЕТ/КТ. Це чітко показало NSDA в правильному каудальному розташуванні. Після нескладної операції пацієнт виліковується біохімічно і повідомляє про значно покращений загальний стан.
Ключове повідомлення
У разі класичної хірургічної індикації та діагнозу негативної локалізації (ультразвукове та сестамібіектологічне дослідження), холін ПЕТ/КТ часто є корисним наступним діагностичним етапом.
Випадок 2
Пані Х. 67 років, і відповідний первинний гіперпаратиреоз та маніфестний остеопороз з множинними переломами тіла хребців (Th 6, 7, 8) відомі давно. Численні інші захворювання (цукровий діабет 2 типу, ожиріння ІМТ 33, фібриляція передсердь при NOAC, OSAS при нічній терапії CPAP) також існують роками. Операцію рекомендували в іншому місці, але через супутні захворювання існує підвищений ризик анестезії (принаймні ASA 3), і пацієнт дуже обережно ставиться до операції. Лабораторні дослідження показали підвищений вміст кальцію в сироватці крові (2,75 ммоль/л), ПТГ (222 пг/мл) та зниження вітаміну D (16 нг/мл, незважаючи на 6000 МО D3/тиждень).
Оскільки NSDA є топографічно сприятливим, пацієнту запропонували RFA як частину детального пояснення. NSDA захищали за допомогою методу «змивання ПТГ» (пункція та визначення ПТГ) (права хвоста, розмір 9 × 4 мм; загальний об’єм 0,14 мл). Через десять хвилин після RFA без ускладнень ПТГ знизився з 220 до 20 пг/мл. У наступні тижні клінічно був помітний легкий синдром голодної кістки, незважаючи на збільшення споживання вітаміну D3 та кальцію. Через три місяці після RFA спостерігалося зменшення обсягу обробленого НСД на 62% (0,06 мл, рис. 1а, б). З біохімічної точки зору лабораторні показники під час останньої перевірки знаходились в межах норми (кальцій 2,46 ммоль/л). Приклад RFA каудально розташованого NSDA показано на рис. 1.
a Випадок 2. Аденома NSD показана на правій каудальній стороні, коригований білком вміст кальцію в сироватці крові збільшився на 3,10 ммоль/л, PTH - на 139 пг/мл. Через десять хвилин після завершення радіочастотної абляції ПТГ знизився до 17 пг/мл. Через три місяці після радіочастотної абляції (RFA) оброблений об'єм NSD зменшився на 80% і відповідає переважно залишку нежиттєвої тканини. Через десять місяців після абляції всі відповідні параметри все ще знаходяться в межах норми
Ключове повідомлення
Зважаючи на супутні захворювання та підвищений ризик анестезії, а також анатомічно сприятливі умови, RFA може бути хорошою альтернативою хірургічній операції у деяких випадках.
Випадок 3
a Подовжена аденома паращитовидної залози у пацієнта, який кілька років тому переніс черепно-мозкову іпсилатеральну паратиреоїдектомію і нещодавно перехворів гіперкальціємією. Генетичну причину можна виключити. Легко візуалізувати гіперваскуляризацію аденоми паращитовидної залози. c Через три місяці обсяг залишкової NSD зменшився на 85% порівняно з початковою величиною. "Девіталізація" залишків NSD добре виражена відсутністю васкуляризації
Ключове повідомлення
Для внутрішньотиреоїдної NSDA RFA може зберегти здорову паренхіму щитовидної залози.
Холін ПЕТ/КТ
Якщо аденому не вдається локалізувати за допомогою ультразвуку та сцинтиграфії, слід розглянути питання про холін ПЕТ/КТ. Хоча це і дорожче, воно майже завжди може надати доказ локалізації [12, 13].
Грубий аналіз витрат та вигод показав, що апріорне обстеження ПЕТ/КТ на холін для всіх пацієнтів не набагато дорожче попередньої діагностичної процедури приблизно в 20–30% через негативні результати сестамібі [22]. Крім того, після діагностики локалізації ПЕТ/КТ холіну дуже ймовірно, що інтраопераційне визначення ПТГ може бути позбавлене, що також матиме позитивний вплив на аналіз витрат та вигод.
RFA при гіперпаратиреозі
Остаточну реабілітацію первинного гіперпаратиреозу слід проводити хірургічним шляхом. На додаток до класичної хірургічної процедури, в окремих випадках також може розглядатися радіочастотна абляція. Для цього аденома паращитовидної залози повинна в першу чергу відповідати певним критеріям (ідентифікація, загальна топографія та положення щодо судин/Н. Рецидиви, розміри). Переваги включають втручання під місцевою анестезією, амбулаторне лікування та дуже коротке відновлення. Це може бути великою перевагою, особливо для людей похилого віку або поліморбідних людей з високим ризиком анестезії/хірургічного втручання.
література
Asban A, Dombrowsky A, Mallick R, Xie R, Kirklin JK, Grogan RH et al (2019) Невдача діагностики та лікування гіперпаратиреозу серед пацієнтів з гіперкальціємією: можливості втручання на рівні пацієнта та лікаря для збільшення хірургічного направлення. Онколог пій: теолог 2018-0424. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0424
Білезікян Дж. П., Кузано Н.Є., Хан А.А., Лю Дж.М., Маркочі С, Бандейра Ф (2016) Первинний гіперпаратиреоз. Nat Rev Dis Primers 2: 16033
Rolighed L, Amstrup AK, Jakobsen NF, Sikjaer T, Mosekilde L, Christiansen P et al (2014) Функція м’язів порушена у пацієнтів з „безсимптомним” первинним гіперпаратиреозом. World J Surg 38 (3): 549-557
Selberherr A, Hormann M, Prager G, Riss P, Scheuba C, Niederle B (2017) «Тихі» камені в нирках при «безсимптомному» первинному гіперпаратиреозі - порівняння багатодетекторної комп’ютерної томографії та УЗД. Arch Surg Langenbeck Arch 402 (2): 289-293
Білезікян Дж. П. (2018) Первинний гіперпаратиреоз. J Clin Endocrinol Metab 103 (11): 3993-4004
Silva BC, Cusano NE, Bilezikian JP (2018) Первинний гіперпаратиреоз. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32 (5): 593-607. https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.09.004
Cetani F, Saponaro F, Borsari S, Marcocci C (2019) Сімейні та спадкові форми первинного гіперпаратиреозу. Front Horm Res 51: 40-51
Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. (2005) Систематичний огляд діагностики та лікування первинного гіперпаратиреозу з 1995 по 2003 рр. Отоларингольний суглоб на шиї 132 (3): 359-372
Білезікян Дж. П., Бандейра Л., Хан А, Кузано Н.Є. (2018) Гіперпаратиреоз. Ланцет 391 (10116): 168-178
Bhangu JS, Selberherr A, Brammen L, Scheuba C, Riss P (2019) Ефективність екскреції кальцію та співвідношення кліренсу кальцію/креатиніну в диференціальному діагнозі сімейної гіпокальціуричної гіперкальціємії та первинного гіперпаратиреозу. Шия голови 41 (5): 1372-1378
Medas F, Tuveri M, Canu GL, Erdas E, Calò PG (2019) Ускладнення після повторної операції на щитовидній залозі: ретроспективна оцінка 152 послідовних випадків. Оновлення Surg. https://doi.org/10.1007/s13304-019-00647-y
Broos WAM, van der Zant FM, Knol RJJ, Wondergem M (2019) Холін ПЕТ/КТ у парафітозним дослідженнях: систематичний огляд. Nucl Med Commun 40 (2): 96-105
Treglia G, Piccardo A, Imperiale A, Strobel K, Kaufmann PA, Prior J, Giovanella L (2018) Діагностичні показники холінового ПЕТ для виявлення гіперфункціонуючих паращитовидних залоз при гіперпаратиреозі: систематичний огляд та мета-аналіз. Eur J Nucl Med Mol Imaging 46 (3): 751-765. https://doi.org/10.1007/s00259-018-4123-z
Møller ML, Rejnmark L, Arveschoug AK, Højsgaard A, Rolighed L (2018) Клінічне значення 11C-метіонін-позитронно-емісійної томографії при персистуючому первинному гіперпаратиреозі - повідомлення про випадок з медіастинальною паратиреоїдною аденомою. Int J Surg Case Rep 45: 63-66
Machi J (2006) Радіочастотна абляція при гіперпаратиреозі: чи може це бути новим методом лікування? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16 (2): 116
Khan A, Bilezikian J, Bone H, Gurevich A, Lakatos P, Misiorowski W et al (2015) Cinacalcet нормалізує вміст кальцію в сироватці у подвійному сліпому рандомізованому, плацебо-контрольованому дослідженні у пацієнтів з первинним гіперпаратиреозом із протипоказаннями до хірургічного втручання. Eur J Endocrinol 172 (5): 527-535
Schwarz P, Body JJ, Cap J, Hofbauer LC, Farouk M, Gessl A et al (2014) Дослідження PRIMARA: Проспективне, описове, спостережне дослідження з огляду на використання синакальцету у пацієнтів з первинним гіперпаратиреозом у клінічній практиці. Eur J Endocrinol 171 (6): 727-735
Rigg J, Gilbertson E, Barrett HL, Britten FL, Lust K (2019) Первинний гіперпаратиреоз при вагітності: матерофетальні наслідки в четвертинному направляючому акушерському стаціонарі, 2000-2015. J Clin Endocrinol Metab 104 (3): 721-729
Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C et al (2014) Керівні принципи для лікування безсимптомного первинного гіперпаратиреозу: короткий виклад четвертого міжнародного семінару. J Clin Endocrinol Metab 99 (10): 3561-3569
Riss P, Kammer M, Selberherr A, Bichler C, Kaderli R, Scheuba C et al (2016) Вплив споживання тіазидів на рівень кальцію та паратиреоїдного гормону у пацієнтів з первинним гіперпаратиреозом. Clin Endocrinol (Oxf) 85 (2): 196-201
Bai B, Chen Z, Chen W (2018) Фактори ризику та результати випадкової паратиреоїдектомії при тиреоїдектомії: систематичний огляд та мета-аналіз. PLOS ONE 13 (11): e207088