PHmetry при тихому рефлюксі - ЛОР практика Dr.
Що таке рефлюкс? Що це означає, коли згадується тихий рефлюкс?
Рефлюкс - це назва шлункової кислоти або шлункового соку, що надходить назад у стравохід і навіть в гортань та горло. Постійний рефлюкс шлункової кислоти або рефлюкс шлункової кислоти може спричинити хронічне запалення в області горла та гортані. Оскільки насправді лише слизова оболонка шлунка змушена «витримувати» кислий шлунковий сік, який містить соляну кислоту та такі ферменти, як пепсин. Решта слизові оболонки верхніх відділів травного тракту не витримують нападу їдкого травного соку і реагують подразненням.
Кислотна регургітація та печія (за грудною кісткою) є класичними симптомами гастроезофагеального рефлюксу (ГЕРХ). Це базується на симптомах та свідченнях ознак запалення в цій області стравохід (Гастроскопія) діагностовано. Таким чином, діагноз можна поставити досить легко.
Це робить менш чіткі скарги Рефлюкс в горло/Гортань. Неспецифічні симптоми у горлі, глотці та гортані свідчать про атиповий ларингофарингеальний рефлюкс (ЛПР), при якому шлунковий сік досягає нижньої частини горла.
Виявити тихий рефлюкс набагато складніше, саме тому постраждалі пацієнти часто пройшли довгий шлях страждань і проконсультувались із кількома лікарями, не отримавши видимих висновків. Ось чому цю форму рефлюксу шлункової кислоти також називають "тихим рефлюксом". Як правило, в гастроскопії зазвичай немає запального кореляту!
У половині цих випадків спостерігаються ознаки хронічного запалення в слизовій оболонці горла та гортані. Хоча печії немає. У нашій практиці можна діагностувати цей атиповий рефлюкс за допомогою рН-метрії. Це може виявити причину незрозумілої ангіни або запобігти часто непотрібне лікування блокаторами шлункової кислоти.
Хто схильний до рефлюксу?
Надмірна вага, умови після рефлюксу сприятливі для рефлюксу. Вагітність, неправильна дієта (жирні, газовані напої), діафрагмальна грижа (так звана гіатрична грижа) та апное сну. Стрес також може сприяти рефлюксу. Крім того, існують специфічні причини, такі як хронічне запалення слизової шлунка або еозинофільний езофагіт (ЕоЕ), які класифікуються як алергічні типи.
Як можна довести тихий рефлюкс?
Симптоми ларингофарингеального рефлюксу
Симптоми в основному неспецифічні. Часто є скарги на охриплість, примусове очищення горла, відчуття здуття (глобуса), постійний слиз, порушення ковтання, постійне печіння в горлі, часті відрижки, схильність до ларингіту, кашель після їжі або в положенні лежачи, блювотні відчуття (у стоматолога чи чищення зубів) і сухий кашель, а також астматичні симптоми. Лікар може кількісно оцінити симптоми за допомогою так званого індексу симптомів рефлюксу (RSI).
Ендоскопічне дослідження
ЛОР-лікар має можливість ендоскопічного обстеження нижньої частини горла та гортані. У багатьох випадках запальні зміни з’являються в області задньої гортані, де вхід у стравохід безпосередньо прилягає. Вони варіюються від почервоніння хрящової області (аритичні горби), сірої оболонки слизової оболонки між аритусними горбами та набряками (набряками) в задній частині гортані і називаються шлунковим ларингітом («запалення гортані, спричинене шлунком»). При більш сильному LPR також можуть виникати сферичні набряки в області задніх голосових зв’язок. Контактні гранульоми, як правило, виникають у чоловіків з важким перенапруженням голосу в поєднанні з ларингофарингеальним рефлюксом.
24-годинна рН-метрія
Якщо є клінічна підозра на зворотний потік шлункового соку в горло (ларингофарингеальний рефлюкс), наприклад, тому, що відповідні запальні зміни в гортані або через те, що описані симптоми вказують у цьому напрямку, діагностику рефлюксу можна провести, вимірявши значення рН у нижній частині горла в.
З 24-к.с.H-метрією (одноканальна рН-метрія) дуже тонкий зонд (діаметром лише 1 мм) пропускається через ніс у горло, точно розміщується там і фіксується клейкою смужкою. Перед введенням поверхню німіємо слизову оболонку носа та горла, щоб введення було безболісним. Позиціонування зонда займає лише кілька хвилин.
Зонд підключений до кишенькового самопису, який реєструє коливання рН в області глотки. Після короткого ознайомлення з роботою реєстратора ви можете взяти пристрій із собою додому і повернути його до нашої практики через 24 години. Протягом 24-годинного періоду запису вам слід дотримуватися звичних прийомів їжі, пиття, куріння та поведінки. Якщо симптоми виникають під час вимірювання, ви можете записати їх на самопис, натиснувши кнопку, щоб згодом вони могли корелювати з можливим кислотним рефлюксом. Ви також можете використовувати кнопки для документування часу прийому їжі та плоского положення верхньої частини тіла. Це також дуже корисно, щоб мати можливість краще оцінити зв’язок між симптомами та моделями рефлюксу. Купання, душ або плавання за допомогою вимірювального зонда неможливо. Вам не дають ніяких наркотиків, які обмежують вашу здатність керувати транспортними засобами.
Потім оцінка (оцінка Деместера) в основному автоматизована, і висновки інтерпретуються лікарем, що оцінює. Потім ми обговорюємо результат на основі отриманих результатів і визначаємо подальшу терапію разом (див. Нижче).
Ми використовуємо гігієнічні одноразові зонди та систему Dx від Restech. Додаткову інформацію можна отримати у торговій компанії Neuwirth.
Подальші дослідження при підозрі на рефлюкс
Слід розрізняти одноканальну рН-метрію, що використовується тут, та двоканальну рН-метрію. З останньою, крім вимірювальної точки в області горла, існує також вимірювальна точка в області стравоходу (стравоходу). Тому вимірювальний зонд повинен просуватися в стравохід.
Іноді результат вимірювання незрозумілий, незважаючи на типові симптоми. У цих випадках слід провести подальші обстеження, наприклад, вимірювання внутрішньосвітлового імпедансу стравоходу або стравохідної манометрії. Часто має сенс зробити езофагоскопію (з гастроскопією) заздалегідь. Оскільки, якщо є запальні зміни в області стравоходу або ознаки запалення слизової шлунка (наприклад, через хелікобактер пілорі), має сенс спочатку лікувати гастроентеролога відповідно до висновків і чекати, чи покращуються симптоми в горлі та гортані.
Однак часто вже проводилася езофагоскопія, і не було виявлено запальних змін або діафрагмальної грижі (так званої грижі діафрагми), так що рН-метрія ротоглотки може сприяти діагностиці. Тому що типово для тихий рефлюкс полягає у відсутності місцевих ознак запалення.
Для повноти тут згадується тест PPI. Вводячи блокатори кислоти на основі тесту, якщо симптоми покращуються, можна зробити висновки щодо рефлюксу. На жаль, блокатори кислоти не покращують достовірно симптоми, тому тест корисний для діагностики ГЕРХ з печією, але не для діагностики тихого рефлюксу (див. Нижче, лікарська терапія).
Терапія тихого рефлюксу
Лікувальна терапія
Довгий час передбачалося, що лікування блокаторами кислот (інгібіторами протонної помпи, ІПП: Пантозол, Омепразол) призводило до поліпшення симптомів. На жаль, так це з ларингофарингеальний рефлюкс не так. Хоча лікування ІПП знижує кислотність, воно не зменшує кількість рефлюксу, тобто кількість шлункового соку, що тече вгору. Це означає, що класичне лікування печії рідко допомагає, особливо при тихому рефлюксі.
Чому так? При тихому рефлюксі епітелій пошкоджує не шлункова кислота, а фермент пепсин з шлункового соку атакує білки в слизовій оболонці. Пепсин активується в кислому середовищі, саме тому зниження кислоти в основному є правильним, але цього можна досягти, змінивши дієту (див. Нижче).
Кортіон-препарат (у вигляді інгаляційного спрею або у формі таблеток) можна тимчасово застосовувати у разі виражених симптомів.
Зміна дієти
Як зазначалося раніше, слід уникати кислої їжі, яка активує пепсин у верхніх відділах травного тракту. Тому дієта відіграє центральну роль. Жирну та гостру їжу, кофеїн, газовані напої, алкоголь, шоколад, цитрусові та томатні напої слід вживати лише в невеликих кількостях або повністю уникати. Ці продукти або є переважно кислими (помідори!), Або заохочують відрижку (з високим вмістом жиру, вуглекислого газу).
Дієта Антірефлюкс по суті заснована на середземноморській дієті. Він складається з великої кількості овочів, фруктів (бананів!), Горіхів, насіння, оливкової олії та риби. Слід обмежити м’ясо та молочні продукти (Zalvan et al., JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery (2017)). У цьому дослідженні також допомогло пиття основної (лужної) води. Дієта повинна бути з низьким вмістом білка, оскільки багата білками їжа збільшує утворення пепсиногену, попередника пепсину. Отже, дієта з низьким вмістом білка зменшує кількість пепсину, який може потрапити в горло або гортань у разі рефлюксу. Вищезазначене дослідження є ретроспективним спостережним дослідженням. Наукових доказів того, що вищевказана дієта безумовно допомагає, на жаль, ще не отримано.
Імбир, наприклад, як свіжозварений чай, може бути корисним при рефлюксі. Однак не всі пацієнти переносять імбир, вони реагують парадоксально, тобто рефлюкс може посилитися завдяки імбиру. Банани мають короткочасний ефект, утворюючи слизову плівку. Крім того, інші трави та спеції можуть мати позитивний ефект (наприклад, базилік, куркума, трав'яний чай).
Я рекомендую спробувати ці та численні поради в Інтернеті щодо “правильної” дієти та подивитися на ефекти окремо.
Конкретні рекомендації
Подальші терапевтичні рекомендації можна отримати на основі результатів рН-метрії. Пацієнтам, у яких є фази рефлюксу, лежачи рівно, і які зазвичай також сплять, рекомендується трохи відрегулювати ліжко від поперекового відділу хребта. Зазвичай достатньо 10 см або першої виїмки регульованої решітчастої рами. Відправте, останній прийом їжі слід приймати якомога далі від постільного режиму.
У пацієнтів з нічним рефлюксом, які зазвичай повідомляють про симптоми вранці і хроплять нерегулярно, підозрюють у синдромі обструктивного апное сну (так звана ОСА). Це регулярно призводить до закупорки верхніх дихальних шляхів. В результаті в області грудної клітки виникає негативний тиск, що в кінцевому підсумку може сприяти зворотному потоку шлункового соку. Якщо діагностовано OSA, рефлюкс не лікується насамперед, але це Синдром апное сну.
Пацієнти із зайвою вагою завжди повинні прагнути до втрати ваги. Надмірна вага збільшує тиск у животі. Як результат, градієнт тиску між стравоходом і шлунком перестав бути правильним, і шлунковий сік можна всмоктувати. Більшість пацієнтів із рефлюксом мають надлишкову вагу.
Оперативна терапія
Хірургічна терапія показана, якщо вищезазначені заходи не вдаються або є побічні ефекти терапії ІПП у разі вираженого рефлюксу (ГЕРХ). При фундоплікації верхня частина шлунка, очне дно, розміщується в манжеті навколо м’яза-сфінктера. Скорочення шлунка призводить до здавлення нижнього сфінктера шлунка. Процедура, як правило, ендоскопічна.
Новою ендоскопічною процедурою є система LINX®. Навколо нижнього стравохідного сфінктера розміщена магнітна стрічка. Хороші результати були досягнуті при малих грижах діафрагми діаметра (до 3 см в діаметрі).
Методи ендоскопічної терапії Enteryxx (внутрішньом’язові ін’єкції у сфінктер) або Stretta (радіоабляція, застигання тканин в області нашого сфінктера) більше не відіграють суттєвої ролі через неадекватне поліпшення симптомів у довгостроковій перспективі.
Я був би радий детально проконсультувати вас у своїй практиці в Нюрнберзі Мегельдорфі з усіх питань, що стосуються діагностики та лікування ларингофарингеального рефлюксу.