Підгриктична нефропатія причини, симптоми, діагностика, лікування компетентно щодо здоров’я

Фахівець статті

  • Епідеміологія
  • Патогенез
  • Симптоми
  • формувати
  • діагностика
  • Що потрібно дослідити?
  • Як перевірити?
  • Які тести потрібні?
  • лікування
  • До кого я можу зв'язатися?
  • прогноз

Поняття подагричної нефропатії охоплює різні форми ураження нирок, спричинені порушенням метаболізму пуринів та іншими метаболічними та судинними змінами, характерними для подагри.

підгриктична

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія

Підгра страждає від 1-2% населення, переважно чоловіків, при цьому ураження нирок розвивається у 30-50% пацієнтів з подагрою. При постійному безсимптомному підвищенні рівня сечової кислоти понад 8 мг/дл ризик розвитку хронічної ниркової недостатності зростає в 3-10 разів. У кожного четвертого пацієнта з подагрою розвивається хронічна хронічна ниркова недостатність.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Патогенез

Основні патогенетичні механізми подагричної нефропатії пов’язані зі збільшенням синтезу сечової кислоти в організмі, а також з розвитком дисбалансу між канальцевою секрецією та реабсорбцією сечової кислоти. Гіперпродукція сечової кислоти спричинена дефіцитом гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази. Останній контролюється генами, розташованими в Х-хромосомі, що пояснює, чому подагра переважно чоловіча. Повний дефіцит гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази призводить до синдрому Леша-Найхана, який характеризується ранньою та особливо важкою подагрою. Гіперурикемія також пов’язана з посиленням внутрішньоклітинного руйнування АТФ - типу, типового для глікогенезу (I, III, V тип), вродженої непереносимості фруктози, хронічного алкоголізму.

У той же час у більшості пацієнтів з первинною подагрою діагностували канальцеву дисфункцію: зниження секреції, збільшення різних стадій реабсорбції. Важливу роль у патогенезі відіграє дефіцит сечі канальцевого ацидогенезу, який сприяє виведенню сечової кислоти із сечею та утворенню сечі при стійкій кислій реакції (рН 7 мг/дл), гіперурикозурії (> 1100 мг/добу), внутрішньоклітинним кристалам сечової кислоти в синовіальній рідині.

[35], [36], [37]

Інструментальна діагностика подагричної нефропатії

Кристали сечової кислоти виявляються у вмісті Тофусова за допомогою поляризаційної мікроскопії.

Диференціальна діагностика подагричної нефропатії

Необхідно розрізняти подагру та вторинну гіперурикемію. Відомі наступні захворювання, які часто супроводжуються порушенням метаболізму пуринів:

  • хронічна свинцева інтоксикація (свинцевий синдром);
  • хронічне зловживання алкоголем;
  • Знеболююча нефропатія;
  • частий псоріаз;
  • Саркоїд;
  • Берилій;
  • гіпотіреоз;
  • мієлопроліферативні захворювання;
  • полікістоз;
  • Цистиноз.

Індуковану наркотиками вторинну гіперурикемію також слід диференціювати від первинної подагри. До ліків, що утримують сечову кислоту в нирках, належать:

  • Тіазидні та петльові діуретики;
  • Саліцилати;
  • НПЗЗ;
  • Нікотинова кислота;
  • Етамбутол;
  • Циклоспорин;
  • Цитостатики;
  • Антибіотики.

Діагноз хронічної ниркової недостатності (подагроподібна «маска» уремії), яка порушує ниркову екскрецію сечової кислоти, має особливе значення.

[38], [39], [40], [41], [42]

Що потрібно дослідити?

Як перевірити?

Які тести потрібні?

До кого я можу зв'язатися?

Лікування подагричної нефропатії

Лікування подагричної нефропатії (гостра форма) дотримується принципів лікування гострої ниркової недостатності, спричиненої гострою внутрішньоканулентною обструкцією (див. Гостра ниркова недостатність). За відсутності анурії та ознак непрохідності сечоводу Urinat (гостра ниркова недостатність після надниркової залози) застосовується консервативне лікування. Використовуйте постійну інтенсивну інфузійну терапію (400-600 мл/год), включаючи:

  • ізотонічний розчин хлориду натрію;
  • 4% розчин бікарбонату натрію;
  • 5% розчин декстрози;
  • 10% розчин манітолу (3-5 мл/кг/год);
  • Фуросемід (до 1,5-2 г/добу, розділеними дозами).

Необхідно підтримувати діурез на рівні 100-200 мл/год, а рН сечі більше 6,5, що забезпечує розчинення сечової кислоти та виведення сечової кислоти. Одночасно алопуринол вводять у дозуванні 8 мг/кг кг. За відсутності ефекту від цієї терапії протягом 60 годин пацієнта переводять на гострий гемодіаліз.

Лікування подагричної нефропатії (хронічна форма) є складним і включає такі завдання:

  • Корекція порушень метаболізму пуринів;
  • Корекція метаболічного ацидозу та рН сечі;
  • Нормалізація артеріального тиску;
  • Корекція гіперліпідемії та гіперфосфатемії;
  • Лікування ускладнень (насамперед - хронічного пієлонефриту).

Дієта низько-фіолетова, низькокалорійна; його слід поєднувати з рясним лужним напоєм. Тривале дотримання такої дієти знижує рівень сечової кислоти в крові на 10% (урикозурія - на 200-400 мг/добу), сприяє нормалізації маси тіла, рівня ліпідів та фосфатів у крові та метаболічного ацидозу. При подагричній нефропатії у стадії хронічної ниркової недостатності слід застосовувати дієту з низьким вмістом білка.

Алопуринол зменшує вироблення сечової кислоти та рівень сечової кислоти в крові, що пригнічує фермент ксантиноксидазу. Допомагає розчинити сечову кислоту. Окрім контролю пуринового обміну, ксантиноксидаза призводить до утворення вільних радикалів, які пошкоджують ендотелій судин. Ефект гіпоурікемічного алопуринолу корелює з його нирковим захисним ефектом зі зменшенням протеїнурії, вироблення вільних радикалів реніну, а також затримкою і нефроангіосклерозним гломерулосклерозом.

Показання до прийому алопуринолу:

  • безсимптомна гіперурикемія у поєднанні з гіперурикозурією понад 1100 мг/добу;
  • Подагра хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит;
  • Нефролітіаз сечової кислоти;
  • Профілактика гострої нефропатії сечової кислоти у онкологічних хворих та їх лікування.

Добова доза алопуринолу (200-600 мг/добу) залежить від тяжкості гіперурикемії. Через можливий гострий подагричний артрит доцільно розпочинати лікування алопуринолом у лікарні та приймати комбінований препарат з НПЗЗ або колхіцином (1,5 мг/добу) протягом 7-10 днів. Протягом першого тижня лікування нефролітіазом сечової кислоти алопуринолом бажано поєднувати його із засобами, що підвищують розчинність уратів у сечі (магурліта, калію гідроген-натрію цитрат, бікарбонат калію, ацетазоламід). При хронічному тубулоінтерстиціальному нефриті доза алопуринолу зменшується за рахунок зменшення МВ, і це протипоказано при тяжких захворюваннях нирок. Аллопуринол посилює дію непрямих антикоагулянтів.

Урикозуричні препарати коригують гіперурикемію, збільшуючи виведення сечової кислоти із сечею. Їх застосовують при безсимптомній гіперурикемії, подагрі, хронічному тубулоінтерстиціальному нефриті. Ці препарати протипоказані при гіперурикозурії, сечокислому нефролітіазі, хронічній нирковій недостатності. Частіше застосовують пробенецид (початкова доза 0,5 г/добу), сульфінпіразон (0,1 г/добу), бензобромарон (0,1 г/добу). Можлива комбінація алопуринолу з бензобромароном або сульфінпіразоном. Уртиказуричним ефектом володіє також лозартан.

Цитратні суміші (калій-натрій-водень цитрат, магурліт, блемари) коригують метаболічний ацидоз, підвищують рН сечі до 6,5-7 і тим самим розчиняють дрібні уратні камені. Показані при сечокислому нефролітіазі. Калій натрію гідрогенцитрат або магурліт приймають 3-4 рази на день перед їжею (добова доза 6-18 г). Під час лікування необхідний постійний контроль рН сечі, оскільки її різке залужнення може призвести до кристалізації фосфатів. Цитратні суміші протипоказані при хронічній нирковій недостатності, активному пієлонефриті, слід обережно застосовувати при гіпертонії (містить багато натрію). Цитратні склади неефективні у великих конкрементах, коли показана віддалена літотрипсія або пієлолітотомія.

Антигіпертензивні препарати

Завданням антигіпертензивної терапії при подагричній нефропатії є надання нефропротекторних та кардіопротекторних ефектів. При лікуванні не використовуйте препарати, що затримують сечову кислоту (тіазидні та петльові діуретики), що посилюють гіперліпідемію (неселективні бета-блокатори). Препаратами вибору є інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II та блокатори кальцієвих каналів.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Препарати, що знижують ліпід

Статини (ловастатин, флувастатин, великий вастатин) застосовують у пацієнтів зі значеннями ЛПНЩ подагри> 130 мг/дл. Коли комбінація статинів з інгібіторами АПФ підвищує гіполіпідемічний та гіпотензивний ефекти, а також знижує ризик смертності від гострого інфаркту міокарда через зниження рівня С-реактивного білка в крові та затримку гіпертрофії лівого шлуночка. Нефропротекторна дія статинів також посилюється в поєднанні з інгібіторами АПФ, зменшує протеїнурію та стабілізує МВ.

прогноз

Уратний нефролітіаз і подагричний хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит зазвичай виникають у певний момент багаторічної хронічної тофусної хвороби з нападами подагри, що характеризуються подагричним артритом з тривалим перебігом. У 30-40% випадків нефропатії перша ознака ниркової «маски» або подагри розвивається за наявності атипового для подагричного синдрому суглоба (руйнування великих суглобів, артрит, артралгія). Нефролітіаз сечі часто характеризується рецидивуючим перебігом з повторними епізодами гострої ниркової недостатності після нирок. Гостра сечокислотна нефропатія характеризується оборотним циклічним потоком, типовим для гострої ниркової недостатності, спричиненої гострою внутрішньоканулентною обструкцією. При хронічному тубулоінтерстиціальному нефриті подагри характерний прихований або субклінічний перебіг. Фактори ризику розвитку хронічної ниркової недостатності при подагрі включають:

  • стійка артеріальна гіпертензія;
  • Протеїнурія більше 1 г/л;
  • Приєднання хронічного пієлонефриту;
  • Вік хворого на подагру.

Подагрична нефропатія часто стає хронічною нирковою недостатністю. Середня тривалість цього переходу становить 12 років.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]