ПІДХІД ДОРОСТОГО ПАЦІЄНТА З ГАСТРО-ЕЗОФАГІЙНИМ РЕФЛЮКСОМ У ПРАКТИЦІ ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ

Д-р Марінела Олгрой
Лікар-фахівець з МГ

Ретростернальний опік 61%
Біль у епігастрії 33,9%
Біль у грудній клітці 19,4%
Відрижка 13,3%
Нудота 11,2%
Епігастральні опіки 10%
Відрижка 8,8%
Повнота 7,3%
Дисфагія 5,5%
3,5% метеоризм - за анамнезом, проведеним лікарем загальної практики:
- 81% ретростернальний опік
- 63,3% Біль у епігастрії
- 60,5% Біль у грудній клітці
- 60% опік епігастрії
- 58,2% Відрижка
- 56,1% Здуття живота
- 47,5% Відрижка
- 45,2% метеоризм
- Нудота 45,2%
- 33,5% опіку глотки Більшість пацієнтів (66,7%) повідомляли майже щодня, і майже в половині (49,4%) випадків симптоми були наявні. Під час ендоскопічного обстеження 41,4% пацієнтів мали езофагіт легкого та середнього ступеня тяжкості, 41% важкий або виразковий стравохід, 2,8% виразку шлунка, 11% дванадцятипалої кишки, 0,4% карциноми стравоходу. Пацієнти повідомляють про поставу, стрес і занепокоєння як основні обтяжуючі фактори.
  У попередніх дослідженнях було виявлено, що чутливість, специфічність та прогнозована цінність місцевих симптомів при ГЕРХ добре корелюють з ендоскопічним діагнозом.
  Висновок багатоцентрового та багатонаціонального дослідження був такий: початкове лікування, засноване на клінічному діагнозі ГЕРХ, є відповідною стратегією у первинній медичній допомозі, але постійність симптомів та наявність атипових виправдовують негайне розслідування.

- він багатофункціональний і варіативно асоціює різні елементи; - некомпетентний антирефлюксний бар'єр, розташований у шлунково-стравохідному з'єднанні, має два елементи:

шлунково-стравохідний сфінктер або нижній сфінктер стравоходу;
анатомічні фактори, що підсилюють ефективність антирефлюксного бар’єру: складки слизової, кут HIS, компресія через косі м’язові волокна в шлунковому тілі, щипці діафрагми, дія правого стовпа діафрагми та внутрішньочеревне розташування частини нижнього сфінктера.

- неефективна евакуація рефлюксного матеріалу в стравохід (зміна кліренсу стравоходу), що проводиться у два етапи: перистальтикою стравоходу та хімічною нейтралізацією слиною
- більш-менш агресивний характер рефлюксного матеріалу та значення епітеліального опору слизової оболонки стравоходу, який є багатофакторним: шар слизу, цитопротекторні властивості епітелію, його регенераційна здатність.

- АНАТОМІЧНІ: грижа діафрагми діафрагми, неправильне положення серцево-бульбозного запалення, наслідки після операції на шлунку.
- МЕХАНІЧНІ: носогастральний зонд, тривале годування груддю, абдомінальна гіпертензія (вагітність)
- ТОКСИЧНИЙ: алкоголь (ГЕРХ присутній у 70 відсотків алкоголіків).
- ГОРМОНАЛЬНІ: вагітність, естропрогестативна.

АГЕНТИ, ЩО ВИКОНАЮТЬСЯ ДО ЗНИЖЕННЯ ТИСКУ НИЖНЬОГО ЕЗОФАГСЬКОГО СФІНТЕРА І УМОВЛЕННЯ ШЛУНОВОЇ ЕВАКУАЦІЇ:
- ЇЖА:

grгsimi
ciocolatг
дієта з високим вмістом клітковини

- НАРКОТИКИ:

антихолінергічні засоби
нітрати
теофілін
нікотин
Са-блокатори каналів
леводопа
наркотики
альфа-адреноблокатори

- ГОРМОНИ ТА ІНШІ:

прогестерон
естроген
колецистокінінг
соматостатин
бета-агоністи
простагландини Е1 та Е2

ДІАГНОСТИКА RGE

- детальний анамнез дуже важливий для уточнення природи та тяжкості симптомів.

- Більшість пацієнтів, які страждають від печії - + кислотна регургітація, не так сильно звертаються до лікаря, поки симптоми є доброякісними і особливо періодичними; під час хворобливих періодів вони вдаються до симптоматичних препаратів (антацидів) та деяких простих гігієнічно-дієтичних правил. На практиці вони не виправдовують жодної додаткової експертизи.

! ГЕРХ часто протікає безсимптомно, виявляється під час ускладнення:
- дисфагія та гематемез та мелена щодо виразкового стравоходу та пептичного стенозу або раку.

ПІРОЗ (ретростернальний опік)

- болі в грудній клітці, часто висхідні, типу печіння після їжі, що сприяє поставі (антефлексія тулуба, пролежні), заспокоєна лужними, нейтральними напоями, а в разі пробудження вночі простим випрямленням тулуба або вставанням; погіршується обсягом їжі, алкоголем, кавою, шоколадом.

! асоціація печії після їжі з нічними епізодами, які пробуджують пацієнта від сну, характерна для важкого пептичного езофагіту.

! якщо спонтанна печія, описана пацієнтом, є специфічним симптомом рефлюксу, зафіксованого за показниками рН, 24 години не супроводжується печією, і цей симптом може бути відсутнім у разі важких ускладнень, езофагіту, стенозу.

!Інфекція стравоходу Candida albicans, простий герпес, цитомегаловірус ЦМВ слід враховувати у пацієнтів із ризиком СНІДу (печія є загальним симптомом у цих випадках).

- У глотці та порожнині нерідко це супроводжується блювотою
- відображає важливість об'єму рідини, що стікала назад у стравохід
- часто слідує відчуттю печії після їжі або постуральної печії
- вночі може супроводжуватися кашлем при респіраторній астмі, помилковим ковтанням і бронхоаспірацією.

- печія може бути болючою, долаючи просте відчуття печіння
- ставить проблеми диференціальної діагностики, з коронарною патологією, порушеннями моторно-коронарних рухів, особливо коли це не пов'язано безпосередньо з прийомом їжі, поступається нітратам, виникає при фізичному навантаженні.

- ретростернальний біль, що відчувається під час ковтання, звертає увагу на важкий виразковий езофагіт або різні ураження стравоходу (інфекційні, їдкі, лікарські).

- почуття дискомфорту при проходженні посудини з їжею, що сприймається в перші 15 секунд після ковтання.

B. АТИПИЧНІ СИМПТОМИ Це слід шукати через сувору історію, особливо за відсутності типових ознак, печії та відрижки кислоти.

- 34 відсотки після деяких досліджень

ФАРИНКСНИЙ ПАРЕСТЕЗ (50 відсотків)

-описується пацієнтом як чужорідне тіло, печіння, звуження, зі значною локалізацією, ретрокрикоїдне, одностороннє на рівні бічного тиреоїдоїдного простору, іноді опромінене у вусі.
-антирефлюксне лікування змушує його зникнути в 94 відсотках випадків.

- повторна біль у горлі, не покращена за допомогою лікування антибіотиками, напр. ORL, може мати окремі ознаки фарингіту.

- дисфонія
- проявляється голосовою втомою, афонією при неспанні (яка швидко згасає) та спазматичним кашлем.
- взаємозв'язок між ГЕРХ та ураженнями заднього відділу гортані добре встановлений: пептичний ларингіт має хронічну еволюцію з повільним поліпшенням.

- Нічна задишка
- утворюється при кислому відригуванні в дихальних шляхах рідко, але важко.
- Слід наголосити на заплутаності між ГЕРХ та астматичною хворобою, що спостерігається у 2 відсотків загальної популяції, що іноді виправдовує пошук ГЕРХ за показниками рН 24 год у астматика з частими нічними судомами, які сприяють пролежню та передують кашлю.

- ВИСОКИЙ ЕПІГАСТРИЧНИЙ БІЛЬ
- присутність при пробудженні і дуже обмежена, оскільки локалізація може бути єдиним проявом ГЕРХ.
Поступається простим випрямленням стовбура та/або після прийому лужної рідини. - ВИПУСКИ В SALVE - незручно, безболісно, не пов'язано з графіком або складом їжі.
- ПОХІД - рідко
- СИДЕРОПЕНІЧНА МІКРОЦІТАЛЬНА АНЕМІЯ - рідкісна у зв'язку з прихованими кровотечами - ГІПЕРСАЛІВАЦІЯ
- нудота
- стійке відчуття блювоти за відсутності інших симптомів
- головний біль
! ОРІКВАТИВА ЦІННІСТЬ СИМПТОМІВ

Численні дослідження показали, що:
- у пацієнтів із симптомами ГЕРХ частка тих, хто не має уражень стравоходу при ендоскопії, становить приблизно 50 відсотків.
- тяжкість печії та відрижки кислоти не завжди безпосередньо корелює з тяжкістю уражень стравоходу.
- Незначні форми езофагіту також були описані у здорових пацієнтів.
Ці результати мають два практичні наслідки:
-у пацієнта з характерними симптомами ГЕРХ та негативним ендоскопічним дослідженням обстеження, призначені для виділення рефлюксу (показники рН 24 години, ізотопна сцинтиграфія, тест Бернштейна на мінометрію стравоходу) та стравохідне походження симптомів.
-існування езофагіту у безсимптомного суб'єкта демонструє, що зникнення симптомів не дає інформації про стан слизової оболонки стравоходу. Деякі дослідження показують, що бл. 60 відсотків пацієнтів протікають безсимптомно через 10 років після лікування.

УМОВІ, ЯКІ ВИГОДНІ ДЛЯ ВИГЛЯДУ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ СИМПТОМІВ

- збільшення ваги
- вживання алкоголю
- куріння
- grгsimi
- ciocolatг
- кава
- вживання наркотиків (антихолінергічні засоби, прогестерон, НПЗЗ)

ФІЗИЧНЕ ОГЛЯД: Він бідний
ЕНДОСКОПИЧНЕ ОГЛЯД:

- об'єктивує причину і характер рефлюксу
- особливо цінують тяжкість дотику до слизової
- підтвердити діагноз біопсією
- дозволяє відстежувати та прогнозувати ураження

- його проводять у разі атипових симптомів, що створюють проблеми диференціальної діагностики (болі в грудній клітці); Найбільш важливим:
- Тест Бернштейна (відтворює спонтанний біль, що демонструє походження стравоходу);
- РН-монометрія 24 год об'єктивує гіпотонію нижнього сфінктера стравоходу та/або порушення перистальтики має цікавий прогноз (це можна зробити в амбулаторних умовах);
- сцинтиграфія стравоходу
- Напр. рентгенологічний барій відіграє роль у виявленні грижі діафрагми, у разі стенозу, виразки, передопераційної.

- стравохід
(при кровотечах, виразках, структурі) - СИНДРОМ БАРРЕТТА
-метапластичне перетворення багатошарового плоского епітелію з дистального відділу стравоходу в циліндричний епітелій-передракове ураження.
- АСФРАФ І ТРАХЕАЛ
-з усіма наслідками: нічний кашель, пневмонія, астма, трахеїт, бронхіт, абсцес, кровохаркання.

- Перед початком лікування важливо розрізнити пацієнтів, які страждають на
-Ускладнений ГЕРХ (з важкими ураженнями слизової),
-ГЕРХ ускладнений (із ураженням слизової оболонки та виразками) або гірше - зі стенозом, вторинною хворобою легенів, синдромом Баретта.

а) УСТАНОВКА ФАКТОРІВ РИЗИКУ
Придушення факторів ризику: схуднення при ожирінні, лікування грижі діафрагми, вегетативне збалансування, ендокринна, корекція спазмофілії.
б. АНТИРЕФЛЮКСНІ ЗАХОДИ
Слід уникати наступного:
- нахили вперед, підняття важких предметів, носіння дуже тісного одягу (збільшує тиск у животі)
- лежаче положення в ранньому періоді після їжі;
- вживання дратівливих напоїв (лимонад, томатний сік);
- жирна їжа, шоколад, м’ятні солодощі, алкоголь, тютюн;
- деякі ліки: похідні амінофіліну та нітратів, антихолінергічні речовини (Абрінак, Гастросипін).

в. У ряду пацієнтів з неускладненою ГЕРХ ці прості заходи часто мають сприятливий ефект.
Помірні та випадкові симптоми також можуть отримати користь від прийому ліків.
ГЕРХ отримує значну вигоду від лікування та моніторингу, а співпраця терапевта загальної практики, гастроентеролога та дотримання пацієнтом фактично є запорукою терапевтичного успіху.

ТЕРАПЕВТИЧНІ ЗАХОДИ ЗАЛЕЖНО ПАТОГЕННИХ ФАКТОРІВ

ПІДХІД ДОРОСТОГО ПАЦІЄНТА З ГАСТРО-ЕЗОФАГІЙНИМ РЕФЛЮКСОМ У ПРАКТИЦІ ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ

Д-р Марінела Олгрой Лікар-фахівець з МГ

Д-р Марінела Олгрой
Лікар-фахівець з МГ