Підозра на грип - лабораторне дослідження є обов’язковим • лікар загальної практики в Інтернеті

Грип: повертається щороку, завжди недооцінюється і завжди є приводом для дискусії. Коли діагноз, заснований на клінічних симптомах, достатній, а коли корисний діагноз, заснований на лабораторній медицині? Які тести необхідні чи достатні та коли?

Грип викликають ортоміксовіруси, які поділяються на віруси грипу A, B і C. Тільки віруси грипу А та В є клінічно значущими для людини. Віруси зв'язуються з клітинами відповідного хазяїна через їх білки гемаглютиніну (Н), закріплені в оболонці вірусу.

Тип гемаглютиніну - на сьогодні відомо 16 різних - обмежує специфічність хазяїна і використовується для субтипування. H-білок також є основним компонентом розщеплених вакцин. Більш тривалі ланцюги передачі від людини до людини через віруси грипу А мали місце лише з білками H1, H2 або H3. Підтипи грипу А H1 і H3 та дві генетично різні лінії вірусів грипу B, лінії Вікторія та Ямагата, циркулюють у людській популяції в різній мірі щороку протягом декількох десятиліть. З квітня 2009 року вірус грипу A (H1N1) pdm2009 також поширився пандемічно, що генетично суттєво відрізняється від циркулюючого раніше підтипу A (H1N1). Індивідуальні інфекції у людей вірусами грипу від птахів (H5, H7) або свиней (варіанти H3) трапляються епізодично, але поки що без пандемічного потенціалу для людини.

Здебільшого відтворюється на публіці

Як показує поганий рівень вакцинації, зараження грипом, як правило, сильно недооцінене, хоча в роки з жорстокими діями на грип, такі як 2008/09 чи 1998/99, лише в Німеччині можуть відбутися десятки тисяч надмірних смертей. У сезоні 2012/13 року для всіх вікових груп було оцінено загалом близько 4,3 млн. Непрацездатних або 4,0 - 4,7 млн. Потреб у довгостроковому догляді через інфекції грипу [4].

Слід також зазначити, що, незважаючи на виражену сезонність, що спостерігається тут, хвороби вірусу грипу також виникають поза хвилями грипу і можуть навіть призвести до локалізованих спалахів. Як і у нас в кліматично помірному поясі північної півкулі (Центральна Європа, Північна Америка), хвилі грипу також регулярно трапляються в помірних поясах південної півкулі (Океанія, Південна Америка) протягом зимових періодів там. Іншими словами: Зимова хвиля грипу в північній півкулі (приблизно грудень - квітень) виникає, коли на півдні літо і навпаки. У тропічних країнах (Центральна Америка, Східна Азія) грип спостерігається цілий рік, навіть якщо протягом року можуть бути хвилі.

Тому в Центральній Європі діагностика грипу поза сезонними хвилями грипу у випадку епізодичного захворювання на основі клінічних симптомів не може бути гарантована.

Діагностика на основі симптомів

Симптоми, типові для вірусу грипу (грипоподібна хвороба, коротше ІЛІ), характеризуються раптовим початком хвороби з лихоманкою (≥ 38,5 ° C), м’язовим та/або головним болем, болем у горлі та сухим сухим кашлем. Інкубаційний період, як правило, короткий, один-три дні, але у деяких пацієнтів він може бути на кілька днів довшим. Час елімінації після прояву симптомів становить приблизно три-сім днів, у разі пригніченого імунітету та важких захворювань він може бути довшим.

Під час триваючої хвилі вірусу грипу або під час епідемій симптоми ІЛІ мають настільки гарне прогнозне значення, що хвороба може бути діагностована у більшості пацієнтів з досить високою ймовірністю на основі клінічних симптомів. У середньому чутливість та специфічність суто клінічних діагнозів складають близько 64 та 67% відповідно. У такі періоди клінічний та лабораторний діагнози корелюють у 80-85% випадків. Тому лабораторне діагностичне уточнення окремих випадків хвороби не є необхідним. Виняток: початок терапії у людей із пригніченим імунітетом.

«Клінічний діагноз» спочатку недорогий, і про результат можна повідомити негайно. Однак оцінка, що базується лише на симптомах, вимагає високого рівня клінічного/епідеміологічного досвіду, оскільки симптоми не завжди є чіткими або типовими [11]. Грип завжди слід диференціювати від грипоподібної інфекції. Важливими диференціальними діагнозами, також у період епідемії вірусу грипу, є:

Ентеровірусні інфекції (грип: там щороку, раз у раз занижують і раз за разом приводять до дискусії. Коли діагноз, заснований на клінічних симптомах, достатній, а коли корисний лабораторний діагноз? Які обстеження необхідні чи достатні, коли? «Літній грип»)
Респіраторно-синцитіальний вірус (особливо маленьких дітей)
"Застуда", спричинена, наприклад, риновірусами, аденовірусами, вірусами парагрипу, коронавірусами, метапневмовірусом людини)
Первинні інфекції цитомегаловірусу людини (HCMV).

Збудники хвороби, такі як B. Плазмодія (малярія), вірус лихоманки денге та чикунгунявірус повинні бути включені в диференціальний діагноз. Якщо є підозра на епізодичну хворобу вірусу грипу, яка виникає поза епідемією періоду місцевого вірусу грипу, рекомендується медична лабораторія.

Лабораторна медична діагностика

В ідеалі аналітика повинна бути доступною постійно і мати низький рівень прихильності персоналу. Використовуваний метод повинен бути простим і здійсненним з невеликою сприйнятливістю до помилок. Результат повинен бути доступний протягом прийнятного часу.

Для цілеспрямованої медичної лабораторної діагностики зразок матеріалу повинен бути адекватно вилучений і транспортований. Оптимальним матеріалом є або промивання горла, промивання носа, мазок із носа або горла, або аспірат носоглотки. В принципі доступні різні типи обстеження:

непряме виявлення патогенів шляхом виявлення антитіл
безпосереднє виявлення вірусних білків (антигенів) або частин геному РНК за допомогою зворотної полімеразної ланцюгової реакції (RT-PCR) та культури клітин з культивуванням вірусу [9, 12].

Непрямі докази

Непряме серологічне виявлення патогенних мікроорганізмів не підходить для діагностики в гострій фазі, оскільки специфічні антитіла IgG, IgM та IgA можуть бути виявлені лише з 5-го по 7-й день хвороби, і чіткий діагноз може бути підтверджений лише значним збільшенням титру. Для цього я. d. Зазвичай друга сироватка потрібна кожні два-чотири тижні.

Експрес-тест як надійне виявлення збудника?

Вже кілька років у приватній практиці доступні численні експрес-тести (тест біля пацієнта, тест на місце догляду, ліжковий тест, швидкий діагностичний тест на грип).

В принципі, вірусні білки зв’язуються з антитілами на тест-системі, що призводить до кольорової реакції. Швидкі результати (10-30 хв) досягаються простою реалізацією. Потрібен досвід оцінки (часто слабкої) зміни кольору. Отже z. B. Кров у досліджуваному матеріалі підробляє результат. Вартість цих тестів становить від 10 до 20 євро.

Чутливість швидких тестів була хорошою для сезонних вірусів грипу, але була помірною для нового пандемічного штаму A (H1N1) pdm2009 [3, 6, 8, 10]. Деякі тести не однаково добре розпізнають усі варіанти вірусів, деякі взагалі не розпізнають певні підтипи або не можуть розрізнити віруси грипу А та В [1, 2, 3, 6].

Специфічність відносно висока - від 80 до> 95%, але хибнопозитивні результати є загальними, особливо коли активність вірусу грипу низька. Загалом це означає неправильний результат (помилково позитивний чи помилково негативний) принаймні у 35% обстежень.

Позитивний швидкий тест є дуже інформативним, якщо клінічно можна розглянути інфекцію вірусу грипу. Негативний швидкий тест, навпаки, не виключає зараження у разі клінічної підозри і завжди повинен інтерпретуватися критично. Чутливість особливо сильно варіюється в залежності від (нещодавно виниклого) підтипу та низького вірусного навантаження. Пізній виступ пацієнта, низьке вірусне навантаження на досліджуваний матеріал або збільшення віку знижують чутливість [5].

Можна показати, що лише повторювані тренування підвищували чутливість на 34% [7]. Загалом, результат швидкого тесту слід перевіряти за допомогою інших методів. В даний час жоден швидкий тест не відповідає бажаному на практиці критерію забезпечення надійного результату тестування за короткий проміжок часу.

Безпосереднє виявлення збудника

Методами безпосереднього виявлення вірусних антигенів є, наприклад, B. тест на імунофлуоресценцію (IFT, IFA) або імуноферментний аналіз (EIA), які перевершують швидкі тести з чутливістю 70 -> 90% і специфічністю> 90%. Перевага цих методів полягає в тому, що попередня аналітика (збір та транспортування зразків) не є дуже важливою, оскільки виявлення також можливе, якщо віруси перестають бути цілими, інфекційними частинками. IFT є відносно трудомістким. Оцінка результатів вимагає великого досвіду, особливо якщо зразок матеріалу не був оптимальним.

Час обробки в лабораторії становить приблизно 2 - 4 години. ІФТ часто проводиться в лабораторії таким чином, що одночасно тестуються інші респіраторні патогени, такі як аденовіруси, віруси парагрипу, людський метапневмовірус та RSV.

Для спостереження загалом

Ймовірність позитивного лабораторного тесту зменшується після перших двох-трьох днів хвороби. Мазки з носа більш чутливі, ніж зразки з горла.

Культура вірусів раніше була золотим стандартом і донині надзвичайно важлива для характеристики нових підтипів вірусу грипу. Однак, через тиск на витрати, великі технічні зусилля та необхідний досвід, цей метод, як правило, доступний лише у спеціалізованих лабораторіях, таких як університетські інститути або RKI.

Золотим стандартом лабораторної діагностики сьогодні є (кількісна) ланцюгова реакція зворотної транскриптази-полімерази (RT-PCR). Спосіб має час обробки 2 - 6 годин і є високочутливим і специфічним (чутливість> 95%, специфічність> 95%). ПЛР також дозволяє проводити субтипування. Якщо доступна інформація про послідовності, адаптація до нових підтипів може відбутися в найкоротші терміни, оскільки певні олігонуклеотиди можуть бути синтезовані за кілька днів.

Резюме

Клінічний діагноз вимагає клінічного/епідеміологічного досвіду (розмежування між грипом та грипоподібною інфекцією!). Під час нормальної епідемії вірусу грипу клінічна та лабораторна діагностика добре корелює. Поза епідемічного періоду клінічний діагноз інфікування вірусом грипу не визначений і повинен перевірятися в лабораторії. Експрес-тести мають чутливість, нижчу за чутливість інших лабораторних методів. Результат експрес-тесту слід перевіряти за допомогою інших методів. Потрібно повідомляти про позитивні результати швидкого тестування. RT-PCR є гнучким, чутливим і специфічним (дозволяє проводити субтипізацію) і особливо рекомендується, коли епідемія починається або закінчується. Хороший відбір проб важливий для медичних лабораторних процедур.

Конфлікт інтересів: жоден не заявлений

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 36 (10) сторінки 16-21