Підшлункова залоза; Гострий панкреатит - внутрішня терапія
На сьогоднішній день не існує причинно-наслідкової терапії гострого панкреатиту. Тим не менш, досягнення інтенсивної медицини за останні роки значно покращили прогноз пацієнтів з важким гострим панкреатитом. Далі узагальнено сучасні концепції консервативного лікування гострого панкреатиту та коротко представлені терапевтичні підходи, які зараз застаріли.
Стаціонарне навчання або амбулаторна допомога
Відмова від їжі або ентеральне годування
Зонд для годування або пероральна їжа
Профілактика виразки та гастриту
У пацієнтів з важким гострим панкреатитом, особливо в умовах інтенсивної терапії або ШВЛ, підвищений ризик розвитку виразки або гастриту. Тому в більшості випадків корисною є профілактика стресової виразки на лікарській основі. Тут антагоністи гістаміну-2 та дещо забутий сукральфат довели свою цінність, тоді як антациди не надають переваг перед цими препаратами. Ніяка профілактика виразки не показана пацієнтам, які не провітрюються, на пероральній дієті. У провітрюваних пацієнтів необхідно враховувати ризик бактеріальної колонізації шлунку в лужному середовищі. Титрування рН до 3,5 виявилось компромісом між ризиком розвитку виразки та ризиком аспіраційної пневмонії. Для цього можна використовувати антагоністи Н2 або інгібітори протонної помпи (омепразол, пантопразол). I.v. Враховуючи фармакокінетику цих речовин, введення один раз на день дозволяє шлунковому рН ненадовго піднятися вище 4, що, ймовірно, запобігає бактеріальній колонізації шлунка без збільшення ризику виразок.
Анальгетик
Пентазоцин (Фортрал 30 мг в/в)
Бупренорфін (Temgesic 0,3 мг внутрішньовенно)
Піритрамід (діпідолор 7,5 мг внутрішньовенно)
Петидин (долантин 50 мг внутрішньовенно)
Лікування антибіотиками
Ставлення до лікування гострого панкреатиту антибіотиками за останні роки неодноразово змінювалося. Пізніші дослідження переконливо показали, що загальна антибіотикопрофілактика не дає переваг, а лише допомагає відібрати стійкі патогени. Навпаки, пацієнти з доведеним панкреонекрозом повинні отримувати користь від лікування антибіотиками. Тому питання профілактичного введення антибіотиків при гострому панкреатиті досі не вирішено з абсолютною впевненістю, і в подальшому необхідні багатоцентрові дослідження, що виключають пацієнтів з легким та неускладненим перебігом. Поки не отримано чітких даних, профілактичний антибіоз показаний лише пацієнтам з ускладненнями, з чітко доведеним некрозом підшлункової залози або з обструкцією жовчних шляхів. У випадку набрякового панкреатиту введення антибіотиків не може бути виправданим із зазначених причин.
При підозрі на інфікований некроз підшлункової залози (від 25 до 72% некрозів інфіковано залежно від інтервалу між захворюваннями) або на абсцес, необхідно вводити антибіотики. Для підтвердження клінічної підозри та для бактеріологічного дослідження та визначення резистентності може бути проведена (переважно сонографічно націлена) аспірація тонкої голки. Вибір антибіотика має особливе значення. На додаток до поведінки збудника на резистентність, має бути можливим досягнення достатньої концентрації антибіотика в тканині в самій підшлунковій залозі. Наприклад, це не гарантується для аміноглікозидів, тоді як іміпенем або комбінація хінолонів з метронідазолом довели свою ефективність. У разі септичного перебігу захворювання, крім зараженого некрозу, звичайно, холангіт, перитоніт та пневмонія також повинні бути враховані як причини та встановлена відповідна культура.
Якщо в загальній жовчній протоці або перед сосочком є конкременти або шлам, показання до ендоскопічної папілотомії чіткі. Незважаючи на частоту ускладнень 6-9%, позитивний ефект швидкої папілотомії (якщо це можливо в перші 24 години після прийому) та видалення каменю для прогнозу тяжкого панкреатиту слід вважати настільки високим, що папілотомія буде проведена сьогодні, навіть якщо камінь не був чітко ідентифікований. Якщо жовчний камінь, що запускає, вже пройшов у кишечник і жовчовивідні шляхи можуть бути безпечно піддані без каменів, немає показань для екстреної папілотомії. Хоча після видалення каменю зазвичай все ще існує відносний стеноз в області сфінктера, згідно сучасних знань це не виправдовує терапевтичної папілотомії.
Неефективний та незабезпечений терапевтичний підхід
Інгібування протеолітичних ферментів
Припущення, що гострий панкреатит є питанням самоперетравлення підшлункової залози власними, фізіологічно неактивними протеазами, передбачає внутрішньопанкреатичне пригнічення травних протеаз як перспективний терапевтичний принцип. Після численних позитивних досліджень на тваринах, які продемонстрували, що низькомолекулярні інгібітори протеази можуть запобігти гострому панкреатиту, було проведено два багатоцентрові клінічні дослідження. Жодне з досліджень не могло показати переконливого терапевтичного ефекту при лікуванні гострого панкреатиту. Причиною відмови цієї терапії, яка ґрунтується на патофізіологічних принципах, є, ймовірно, те, що інгібування протеази починається занадто пізно після початку панкреатиту і вже не досягає погано перфузованих ділянок органів, або більше не робить позитивного впливу на вже маніфестний некроз.
Пригнічення секреції підшлункової залози
Неефективний та застарілий терапевтичний підхід
Атропін глюкагон кальцитонін соматостатин
Антифібринолітик (EACA, AMCA, PAMBA) Апротинін (трасилол) Камостат (Фойпан)
Gabexat Mesilat (Foy) (Ефективний у профілактиці ERCP панкреатиту)
Промивання очеревини Октреотид (Сандостатин)
Поглиначі кисневих радикалів (селеніт Na, каталаза, супероксиддисмутаза)
Лексипафант (антагоніст фактора активації тромбоцитів)