Підтримка; гіпотиреоз - Швейцарський медичний журнал
резюме
Вступ
Гіпотиреоз - це відображення зменшення секреції гормонів щитовидної залози, тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3). Найчастіше це виникає внаслідок недостатності самої залози (первинний гіпотиреоз), і в цьому випадку діагноз ставиться через підвищення рівня тиреотропного гормону (ТТГ). Дійсно, зниження концентрації Т4 і Т3 справляє негативний зворотний зв'язок на гіпоталамус і гіпофіз, що призводить до збільшення секреції ТТГ. Гіпотиреоз охоплює різні ситуації, починаючи від легкого, так званого, субклінічного гіпотиреозу (помірне підвищення рівня ТТГ з Т4 в нормі), до відвертого гіпотиреозу (відверте підвищення рівня ТТГ із зниженням Т4), що призводить до кінця спектру, при гемороїдальній комі микса.
Епідеміологія
Первинний гіпотиреоз є поширеним захворюванням і в основному спричинений хронічним тиреоїдитом аутоімунного походження (хвороба Хашимото). Його поширеність у клінічних дослідженнях варіюється і залежить від критеріїв, що використовуються для його визначення, від досліджуваної популяції, а також від споживання йоду в їжі, який відрізняється в різних регіонах. У дослідженні, проведеному Уікхемом в Англії, у 2,8% чоловіків та 7,5% жінок рівень ТТГ перевищував 6 мОд/л, навіть досяг 24% жінок старше 60 років. 1 У американському дослідженні, проведеному в Колорадо, 9,5% населення мали рівень ТТГ понад 5,1 мОд/л, більшість із субклінічним гіпотиреозом (9%), решта з відвертим гіпотиреозом (0,5%). 2 В американському дослідженні NHANES III гіпотиреоз із вмістом ТТГ понад 4,5 мО/л був виявлений у 4,6% населення (4,3% субклінічного гіпотиреозу та 0,3% відвертого гіпотиреозу). 3 Факторами, пов’язаними з підвищеним ризиком гіпотиреозу при хворобі Хашимото, є вік, жіноча стать, споживання йоду та, можливо, певні гени HLA. Наявність інших аутоімунних захворювань, як у людини, так і в сім’ї, також збільшує сприйнятливість до аутоімунного гіпотиреозу.
Клінічний прояв
Симптоми та клінічні ознаки гіпотиреозу, розглянуті поодинці, відрізняються низькою специфічністю та чутливістю (табл. 1). Їх часто неправильно відносять до віку чи супутніх захворювань, і їх початок часто буває підступним. Тому пошук їх змін та їх погіршення з часом буде більш наводити на думку про гіпотиреоз. Клінічні прояви набагато галасливіші, оскільки гіпотиреоз важкий, навіть якщо це не завжди правило. Симптоми та клінічні ознаки, класично описані в довідниках, є результатом старих спостережень, датованих часом, коли діагноз гіпотиреозу базувався на клінічних та анамнестичних аргументах без допомоги ТТГ. З роками початкові клінічні прояви змінювалися через рідше виникнення важкого гіпотиреозу. Насправді, в наш час, при високочутливих дозах ТТГ, субклінічний гіпотиреоз діагностується частіше, і тоді складнощі полягатимуть у віднесенні до цього стриманого гіпотиреозу не дуже специфічних симптомів, які також часто зустрічаються у звичайної еутиреоїдної популяції. 2
При гіпотиреозі метаболізм кожного органу сповільнюється із зменшенням споживання кисню та субстрату. Наприклад, на серцевому рівні це відображається зменшенням скоротливості, частоти серцевих скорочень та часу діастолічного розслаблення, що призводить до зменшення відповідності лівого шлуночка, що призводить до задишки та непереносимості навантажень, брадикардії та дисфункції лівого шлуночка. . Гіпотиреоз також змушує скорочуватися клітини гладких м’язів судин, збільшуючи периферичний судинний опір. Це пояснює високий кров'яний тиск, особливо діастолічний, який спостерігається приблизно в 20-40% випадків гіпотиреозу, навіть якщо серцевий викид знижений. 4
В наш час кома myx dematum є рідкісним ускладненням гіпотиреозу. Це трапляється у людей похилого віку з нерозпізнаним важким гіпотиреозом. Повільний, підступний і поступовий розвиток гіпотиреозу, іноді протягом місяців або навіть років, призводить до зниження загального стану з безліччю неспецифічних симптомів, які потім відносять до віку чи інших супутніх захворювань. Поява додаткового стресу, такого як інфекція, інфаркт міокарда або призначення седативних препаратів, може привести до коми. На додаток до класичних клінічних проявів гіпотиреозу, картина може асоціювати порушення свідомості, гіповентиляцію з гіпоксемією та гіперкапнією, гіпотермію, анемію, гіпонатріємію, схильність до артеріальної гіпотензії та гіпотонії.
Етіологія
Після лікування радіойодом при гіпертиреозі або після часткової тиреоїдектомії дуже часто виникає постійний гіпотиреоз в довгостроковій перспективі, іноді через кілька років, що вимагає щорічного контролю рівня ТТГ. 5 Перевантаження йодом може спричинити тимчасовий гіпотиреоз при хворобі Хашимото, оскільки з якоїсь недостатньо зрозумілої причини втеча від феномену Вольфа-Чайкова (пригнічення синтезу гормонів щитовидної залози при великому споживанні йоду) не відбувається. Це також можна спостерігати у пацієнтів з хворобою Грейвса, які отримували радіойод, у пацієнтів із попередньою частковою тиреоїдектомією та у тих, хто в анамнезі мавчав тиреоїдит. 6 У деяких регіонах світу гіпотиреоз може сприяти їжа, яку їдять рясно (хрестоцвіті, маніока).
Відсутність секреції ТРГ або ТТГ, що виникає внаслідок ураження гіпоталамусу або гіпофіза (вторинний або центральний гіпотиреоз), є набагато рідшою причиною гіпотиреозу (від 1 до 5%), яку слід запідозрити у разі зниження рівня Т4 і Т3 в крові асоційований із зниженим, нормальним або навіть трохи підвищеним ТТГ.
Діагностичний
Внутрішньо-індивідуальна мінливість гормональних показників є відносно вузькою, і результат обстеження щитовидної залози може бути патологічним для даного індивіда, навіть якщо він включений у діапазон нормальності (міжособистісна мінливість): насправді існує для кожного індивідуальне індивідуальне значення, що служить пороговим значенням плазмової концентрації вільного Т4 (заданого значення), яке утримується у вузькому діапазоні, набагато вужчому, ніж нормальний діапазон, визначений для загальної популяції, за допомогою модуляції секреції ТТГ.
Діагноз первинного гіпотиреозу грунтується на клінічних симптомах та ознаках і підтверджується підвищенням рівня ТТГ. Аналіз на Т4 має сенс лише в тому випадку, якщо рівень ТТГ високий, і він визначить, чи це відвертий гіпотиреоз (знижений Т4) чи субклінічний (нормальний Т4). Перехідне підвищення рівня ТТГ також можна спостерігати в різних ситуаціях (табл. 3), зокрема у випадку антидопамінергічного лікування, ін’єкції йодованого контрастного продукту або на фазі відновлення серйозної хвороби (зниження рівня ТТГ, Т4 та Т3 при будь-якій серйозній патології, з гормональним рівнем, що відновлюється відразу після клінічного поліпшення, тимчасовим підвищенням рівня ТТГ). Отже, будь-яке підвищення рівня ТТГ, особливо якщо воно незначне, не є відображенням остаточного гіпотиреозу і заслуговує на підтвердження через кілька місяців, що дозволяє уникнути непотрібного лікування для деяких людей.
Скринінг
Скринінг на гіпотиреоз проводиться шляхом визначення рівня ТТГ, додаючи показник Т4 у певних ситуаціях (підозра на центральний гіпотиреоз). Цей послідовний аналіз (ТТГ, тоді, якщо необхідно, Т4) має найбільш привабливе співвідношення витрат і вигод. Аналіз 7 ТТГ - єдиний тест, здатний виявити особливо поширений субклінічний дистиреоз.
З огляду на високу поширеність гіпотиреозу та його серйозні наслідки у певних ситуаціях (вагітність), корисність систематичного скринінгу часто обговорюється. Наразі було видано кілька суперечливих рекомендацій, 8 але ми підтримуємо підхід, коли дозування ТТГ мотивовано клінічною підозрою на гіпотиреоз (сугестивні клінічні симптоми та ознаки), особливо у жінок старше 50 років, коли поширеність гіпотиреозу особливо високий. Систематичний скринінг усіх вагітних у першому триместрі все ще обговорюється. Дійсно, епідеміологічна робота показала, що для хорошого неврологічного розвитку плода необхідні оптимальні концентрації тиреоїдних гормонів і що гіпотиреоз у матері, навіть незначний, може призвести до остаточних нейропсихологічних наслідків у майбутньої дитини. 10,11,12 На даний момент, під час вагітності, ми задоволені дозуванням ТТГ у разі сугестивних симптомів та особистої чи сімейної історії хвороби щитовидної залози.
Слід уникати лікарняного скринінгу на гіпотиреоз, оскільки будь-яке важке захворювання порушує обробку щитовидної залози та змінює чутливість та специфічність аналізу на ТТГ. Насправді у госпіталізованих пацієнтів, особливо в реанімації, часто знижується рівень ТТГ, як і Т4 і Т3, що передбачає цим сузір'ям тимчасовий центральний гіпотиреоз (синдром хворого на еутиреоїдну залозу). Крім того, у деяких госпіталізованих пацієнтів також часто спостерігається незначне підвищення рівня ТТГ, яке нормалізується у більшості випадків після одужання. 13 Тому дослідження щитовидної залози слід проводити в лікарняних умовах лише за наявності переконливих клінічних чи анамнестичних доказів.
Антитиреоїдні антитіла
Існує багато антитиреоїдних антитіл, але лише антитиреоїдні антитіла (анти-ТРО) іноді є клінічно корисними при гіпотиреозі. Аутоімунний тиреоїдит - найпоширеніша причина гіпотиреозу. Для них характерна лімфоплазмоцитарна інфільтрація залози, пов’язана з наявністю антитиреоїдних антитіл. Вони включають хворобу Хашимото, яка зазвичай спричиняє атрофію залози, а також іноді зоб і тимчасовий тиреоїдит, пов'язаний з післяпологовим періодом або не пов'язаний з пологами (беззвучний). У дослідженні Вікхема 1 антитіло до ТРО та/або антитироглобулін (анти-Tg) було виявлено у 26% жінок та 9% чоловіків, і їх поширеність зростала з віком, особливо у чоловіків. Жінок старше 40 років. Наявність антитіл було пов'язано з підвищеним ризиком розвитку гіпотиреозу протягом 20 років. У дослідженні NHANES III антитіла проти TPO були виявлені у 11% населення, і їх поширеність також зростає з віком. 3 Більшість із цих пацієнтів є еутиреоїдними, але ризик розвитку гіпотиреозу оцінюється у 2-4% на рік.
Антитіла проти TPO є у 90-95% людей із хворобою Хашимото, але також у 15-20% людей без захворювань щитовидної залози. Антитіла проти Tg виявляються лише у 70-80% пацієнтів з хворобою Хашимото. Враховуючи їх кращу чутливість, дозування анти-ТРО є переважним, і немає необхідності вимірювати анти-Тг. Вимірювання цих антитіл не повинно проводитись регулярно, оскільки дуже часто результат не змінює терапевтичного ставлення, а вартість дозування кожного антитіла становить близько 50 о.
Субклінічний гіпотиреоз
Субклінічний гіпотиреоз - часта ситуація, поширеність якої варіює від 1 до 15% залежно від досліджуваної популяції. Це визначається збільшенням ТТГ (понад 5 мО/л), при цьому вільний Т4 залишається в межах норми. Існує суперечка щодо необхідності лікування субклінічного гіпотиреозу, оскільки, хоча деякі дослідження показали користь від заміни, інші не показали жодного ефекту. 14.15
Лікування
Лікування гіпотиреозу повинно бути індивідуальним (табл. 4). Вибір початкової дози залежить від особливостей пацієнта, а саме від їх віку, ваги, стану серця та тяжкості та тривалості гіпотиреозу. Наприклад, ми починаємо з дуже низьких доз левотироксину (12,5-25 мг/добу) у разі важкого гіпотиреозу у літньої людини, яка має ішемічну хворобу серця, щоб уникнути виявлення або погіршення стенокардії болю в грудях, серцевої недостатності або аритмія. У цій ситуації дозу поступово збільшуватимуть відповідно до клінічної переносимості. Якщо дозу левотироксину змінити, ТТГ перевірятимуть через чотири-шість тижнів, оскільки, враховуючи період напіввиведення Т4, лише тоді буде встановлено новий стійкий стан. Як тільки ТТГ знаходиться в межах норми, достатньо щорічної перевірки.
Погана відповідність основна причина коливань ТТГ. Як і при будь-якому хронічному захворюванні, що вимагає довготривалого прийому ліків, мета лікування повинна бути чітко пояснена, а пацієнт повинен бути залучений до лікування, щоб поліпшити відповідність. Дослідження в Колорадо показало, що лише 60% людей із гіпотиреозом, заміщеним левотироксином, мали рівень ТТГ у межах норми. 2 Передозування при зниженому рівні ТТГ піддає пацієнта, зокрема, ризику фібриляції передсердь та остеопорозу.
Деякі люди, які отримують лікування левотироксином від гіпотиреозу, продовжують відчувати такі симптоми, як втома або дискомфорт, незважаючи на нормалізацію ТТГ. 22 Якщо ТТГ в нормі, нам часто важко правильно почути ці скарги, і ми схильні приписувати ці неспецифічні симптоми супутнім захворюванням (депресія) або зробити висновок, що симптоми до лікування не були обумовлені гіпотиреозом. За цих умов ми пропонуємо збільшити дозу левотироксину для отримання ТТГ за нижчим стандартом (у будь-якому випадку менше 2 мО/л). Не було показано, що комбінація Т3 і Т4 при лікуванні гіпотиреозу перевершує лікування Т4 лише для поліпшення цих неспецифічних симптомів. 23-26
Враховуючи рідкісні випадки дематозної коми myx, жодне проспективне та контрольоване дослідження не могло бути проведене з метою оптимізації лікування. Тому лікування базується на поодиноких спостереженнях за випадками та на досвіді фахівців. Оскільки смертність від дематозної миксової коми висока, лікування повинно бути швидким і полягати у внутрішньовенному введенні левотироксину (Т4), можливо комбінованого з Т3, у поєднанні з підтримкою життєво важливих функцій (ШВЛ, якщо необхідно, корекція переохолодження) та супутніх захворювань (інфекція, гіпонатріємія). Якщо підозра на хворобу Хашимото є причиною коми myx dematus, завжди враховуйте можливість асоційованої аутоімунної недостатності надниркових залоз і призначайте стресові дози кортикостероїдів (Solu-Cortef ® 3 х 100 мг/добу внутрішньовенно), поки цей діагноз не можна виключити.
Висновок
Гіпотиреоз - поширене захворювання, яке часто діагностується на ранніх стадіях в наші дні. Заміна левотироксином буде основною метою покращення якості життя. Простота скринінгу у разі сугестивних симптомів та легкість замісного лікування не повинні затуляти невизначеності щодо, зокрема, корисності заміни в субклінічних формах. Для виправдання широкомасштабного скринінгу на субклінічний дистиреоз будуть необхідні довгострокові рандомізовані проспективні дослідження. W