Підтримка TIPMP (Європейські рекомендації); FMC-HGE

виховні цілі

Знати обробку зображень, необхідну під час первинного діагнозу та рентгенологічної семіології
Знати критерії тяжкості та методи моніторингу TIPMP
Знати хірургічні показання

6 сильних сторін

Кістозні ураження підшлункової залози часті з ризиком переродження муцинозних уражень в аденокарциному.
ТІПМП вимагають характеристик, щоб пояснити їх потенціал дегенерації.
Першим рядком рентгенологічного обстеження при лікуванні TIPMP є МРТ підшлункової залози з протоковими послідовностями.
Ендоскопія необхідна у разі діагностичних сумнівів щодо характеру ураження для пошуку внутрішньокістозного вузла стінки або вузла паренхіматозної тканини.
Клінічні (гострий панкреатит, жовтяниця, діабет, сімейний анамнез тощо) та морфологічні фактори ризику дегенерації визначають частоту моніторингу та показання до хірургічної операції на підшлунковій залозі.
Немає сенсу контролювати TIPMP, якщо немає можливості хірургічного плану (основні супутні захворювання/вік).

Вступ

Поширеність кістозних уражень підшлункової залози висока і коливається від 2 до 45% загальної популяції залежно від віку. 3 найпоширеніші ураження - це папілярна та муцинозна внутрішньоканальна пухлина підшлункової залози (TIPMP), псевдокіста та серозна цистаденома. Кістозні ураження підшлункової залози є клінічно складною суттю. Дійсно, ризик дегенерації залежить від характеру уражень. Метою лікування цих уражень є встановлення точного діагнозу їх гістологічної природи, визначення ризику дегенерації, моніторинг або оперування, якщо це необхідно, щоб запобігти появі аденокарциноми підшлункової залози. Однак ця стратегія повинна мати на меті мінімізувати потребу у нагляді протягом усього життя та її наслідки з точки зору витрат та якості життя. У 2018 році європейські рекомендації були опубліковані під егідою «Європейської дослідницької групи з питань кістозного пухлини підшлункової залози». Вони спрямовані на поліпшення діагностики та лікування кістозних уражень підшлункової залози з особливим акцентом на лікуванні TIPMP.

Діагностичні процедури при кістозних ураженнях підшлункової залози

Біомаркери

Немає біомаркерів крові, які б могли диференціювати тип кісти підшлункової залози або визначити дисплазію або рак високого ступеня. Дозування сироватки CA 19.9 може розглядатися у разі злоякісної трансформації муцинозного ураження та моніторингу TIPMP.

Аналіз внутрішньокістозної рідини, отриманої за допомогою ендоскопічної ендоскопії з пункцією, може бути корисним для діагностики природи кісти. Він заснований на цитології, аналізі АПФ та амілази.

Факторами високого ризику дегенерації є:

Залучення головного каналу з розширенням більше 10 мм
Наявність паренхіматозної тканинної маси
Наявність внутрішньокістозного вузла стінки більше 5 мм і з урахуванням контрасту
Жовтяниця, пов’язана із здавленням ураженням
Позитивна цитологія (дисплазія/рак високого ступеня) при ендоскопічній ультразвуковій пункції

Відносними факторами ризику дегенерації є:

Залучення головного каналу з розширенням від 5 до 10 мм
Розмір більше 40 мм у випадку TIPMP вторинного каналу
Зростання вторинного каналу більше 5 мм на рік
Наявність внутрішньокістозного вузла стінки менше 5 мм і з урахуванням контрасту
Гострий панкреатит
Відкриття діабету de novo
Сироватка CA 19,9 підвищення

Важливо також оцінити кількість дегенеративних факторів, оскільки чим більша кількість факторів, тим більший ризик трансформації.

Методи моніторингу

За відсутності критеріїв дегенерації слід пропонувати моніторинг за умови, що пацієнт є потенційним кандидатом на операцію на підшлунковій залозі. Суб'єкт похилого віку або пацієнт із численними супутніми захворюваннями не повинен проводити специфічний моніторинг своїх TIPMP, оскільки у разі дегенерації хірургічне втручання не буде показано.

Моніторинг TIPMP базується на клінічному обстеженні, аналізі сироватки CA 19-9 (не дуже корисному на практиці, але рекомендованому цією новою рекомендацією) та візуалізації та/або ендоскопії типу МРТ на розсуд лікаря, наявності та місцеві навички. Оцінка повинна проводитися кожні 6 місяців протягом першого року, потім раз на рік. У разі невизначеного ураження розміром менше 15 мм подібний моніторинг слід пропонувати протягом 3 років. У разі ідеальної стабільності достатньо контролювати кожні 2 роки.

Хірургічні показання (рисунок 2)

Хірургічне втручання показано, якщо є хоча б один фактор високого ризику дегенерації. Тоді це основна операція типу панкреатектомії з лімфаденектомією (цефалічна дуоденопанкреатектомія або каудальна панкреатектомія). Спостереження після операції необхідно продовжувати протягом усього життя. У разі пошкодження головного протоку, високоякісної дисплазії або інвазивного раку при остаточному патологічному аналізі моніторинг повинен проводитись кожні 6 місяців протягом 2 років, потім один раз на рік. В інших випадках достатньо щорічного моніторингу, навіть за наявності TIPMP вторинних проток у решті підшлункової залози.

Якщо існують відносні фактори ризику дегенерації, хірургічні показання залежатимуть від кількох факторів:

існування супутніх захворювань
кількість дегенеративних факторів

За відсутності супутніх захворювань, як тільки присутній фактор ризику, показано оперативне втручання. За наявності супутніх захворювань, якщо присутній лише один фактор ризику, може бути запропоновано «інтенсивне» спостереження кожні 6 місяців, включаючи систематичну ендоскопію. За наявності декількох факторів ризику показано оперативне втручання.

Рисунок 2: Алгоритм підтримки

Довідково

1. Європейські доказові настанови щодо кістозних новоутворень підшлункової залози. Європейська дослідницька група з кістозних пухлин підшлункової залози. Кишка 2018; 67: 789-804.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія