Підвищений рівень цукру в крові в операційному залі недооцінена проблема - завищена проблема;

Конфіденційність та файли cookie

Цей сайт використовує файли cookie. Якщо ви продовжуєте, ви даєте згоду на їх використання. Ви можете знайти більше інформації, зокрема про те, як керувати файлами cookie, тут.

Незалежно від наявності раніше відомого цукрового діабету, поширеність у світі випадків гіперглікемії у госпіталізованих пацієнтів оцінюється в 20-40%, а у важкохворих пацієнтів в відділеннях інтенсивної терапії гіперглікемія до 70% (1,2). Поширеність гіперглікемічних епізодів під час перебування в лікарні, як і поширеність діабету, сильно корелює з віком пацієнта, було показано,

що старші 75 років у 2,4 рази частіше виписуються із лікарні з діагнозом діабету, ніж у контрольної групи віком до 65 років. (3-5)

Так звана стресова гіперглікемія описує стан підвищеного рівня цукру в крові при гострих захворюваннях і виникає в результаті переважно короткочасних метаболічних, запальних та гормональних порушень. Хоча стресова гіперглікемія, як правило, є оборотним супутнім явищем гострої хвороби, гіперглікемія часто зберігається у сенсі викриття діабету на основі вже існуючого розладу толерантності до глюкози. Незалежно від цього було показано, що гіперглікемія стресу у різних груп населення є більш потужним фактором ризику ускладнень здоров'я в лікарнях, ніж гіперглікемія у пацієнтів із раніше відомим діабетом. (6)

Зокрема, в не внутрішніх лікарняних відділеннях високий рівень цукру в крові часто створює серйозні проблеми для персоналу. У контексті гострих або планових операцій, які частіше необхідні діабетикам через супутні захворювання, лікування часто є особливо складним. Однак у великих дослідженнях, зокрема в когортах хірургічних хворих, можна було показати, що внутрішньо- та післяопераційні ускладнення (смертність після АКШ, післяопераційна пневмонія) можуть бути значно зменшені, ретельно контролюючи рівень цукру в крові. (7-11)

Наступна стаття розроблена з метою полегшити читачеві управління високим рівнем цукру в крові у хірургічних пацієнтів та вказати на можливі ускладнення, які можуть загрожувати життю.

Як визначається гіперглікемія та які цільові області застосовуються?

Щоденний профіль цукру в крові (вимірювання перед їжею та сном) слід вимірювати доопераційно для кожного пацієнта, який потрапляє до лікарні, внаслідок чого гостра операція, звичайно, не повинна бути відкладена.

A Цукор в крові натще > 140 мг/дл вважається гіперглікемічним значенням. Із значеннями від 140 до 180 мг/дл ми перебуваємо в сірій зоні, в якій терапія ще не є абсолютно необхідною. Якщо значення> 180 мг/дл, слід розпочати терапію, що знижує рівень цукру в крові.

HbA1c (раніше вказаний у%, сьогодні переважно в ммоль/моль) - параметр, який відображає глікемічну ситуацію пацієнта за останні 8-12 тижнів. Оскільки HbA1c вимірюється на еритроцитах, його можуть сфальсифікувати гемоглобінопатії, такі як хвороби нирок або печінки. HbA1c також не має значення для важкої (кровотечі) анемії.

Оскільки пацієнти з високим рівнем HbA1c, тобто підвищеним рівнем цукру в крові за кілька тижнів до операції, також піддаються підвищеному ризику ускладнень для здоров'я в рамках хірургічного втручання, до операції повинен бути принаймні рівень HbA1c нижче 8%.

Якщо HbA1c> 9%, нетермінові операції слід відкласти, а контроль цукру в крові заздалегідь оптимізувати. (12-14)

Таблиця 1. Джерело: Вікіпедія

У таблиці 1 наведено значення HbA1c та розрахований середній рівень цукру в крові за останні кілька тижнів. Наприклад, HbA1c 8% (64 ммоль/моль) відповідає середньому цукру в крові 180 мг/дл за останні кілька тижнів.

Яку терапію я пропоную пацієнту?

При гострих або великих операціях кожному слід передопераційно О рал протидіабетичні препарати бути висадженим; бути припиненим; бути вирахуваним; бути звільненим. Метформін слід припинити щонайменше за 24 години до серйозної операції, оскільки метаболічні та запальні зміни, спричинені операцією, можуть призвести до лактоацидозу. Повторне введення метформіну рекомендується проводити не раніше ніж через 48 годин після операції, залежно від стану пацієнта. (15)

Для інших класів речовин в оперативній обстановці є мало доказів, саме тому рекомендується робити паузу.
У разі невеликих (денних операцій) втручань, які не потребують загальної анестезії, пероральну терапію можна продовжувати, як зазвичай.
Для основних та/або гострих втручань інсулінотерапія залишається терапевтичним засобом вибору. (12-14)

За допомогою різних тематичних досліджень метою є виявлення тих, які трапляються часто і рідше
Викладаються та пояснюються ситуації. Рекомендації стосуються
Австрійські, німецькі та американські настанови щодо лікування
Гіперглікемія в лікарні (12-14) .

Інсулінотерапія:

Сценарій 1: Пацієнт із цукровим діабетом 2 типу мав лише оральні протидіабетичні препарати вдома і після паузи за день до планової холецистектомії продемонстрував багаторазове підвищення рівня цукру в крові вище 180 мг/дл.

Процедура: У цьому прикладі є 2 терапевтичні варіанти:

Введення базального інсуліну (наприклад, Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) з 0,1-0,2 МО/кг маси тіла, який вводять вранці перед операцією.
Почніть перфузор інсуліну (50 одиниць інсуліну короткої дії [наприклад, Новорапід, Апідра, Хумалог, Актрапід] у 50 мл 0,9% NaCl). Швидкість, з якої ви починаєте, залежить від початкового рівня цукру в крові, але споживання 1-3 мл/год (= 1-3 МО/год) зазвичай достатньо.

Через кращу керованість та можливість внутрішньовенної болюсної доставки у разі підвищених значень цукру в крові, кращим буде другий варіант. Під час операції слід також орієнтуватися на цільовий діапазон рівня цукру в крові приблизно 140-180 мг/дл. Для корекції підвищених значень застосовується правило, що 1 одиниця інсуліну знижує рівень цукру в крові на 50 мг/дл. Отже, при значенні 340 мг/дл показано болюсна доза 4 одиниці для досягнення рівня цукру в крові 140 мг/дл. Якщо рівень цукру в крові залишається високим, незважаючи на великі болюсні дози, доцільно збільшити показник. І навпаки, у разі гіпоглікемії рівень цукру в крові повинен бути збільшений приблизно на 50 мг/дл з 12 г вуглеводів (= 1 ВЕ) (1000 мл 5% глюкози відповідає 50 г вуглеводів [= приблизно 4 ВЕ], 1000 мл 10 % глюкози = 100 г вуглеводів [= приблизно 8 BE]).
CAVE: Не вливати розчини глюкози з більшим відсотком (> 20%) у периферичні вени через можливе подразнення вен; Використовуйте лише доступ із великим просвітом (наприклад, CVC) для отримання більш високого відсотка глюкози.

Вимірювання рівня глюкози в крові слід проводити щогодини в операційній із обома варіантами.

У таблиці нижче (джерело: інсулінова терапія для діабетиків 2 типу в лікарнях; Aberer et al., Klinik, 2016); Ви знайдете схему ініціювання або регулювання перфузора інсуліну залежно від глікемії.

Перш ніж ми визначимо процедуру, я хотів би тут зазначити, що часто трапляється помилково, що базальні інсуліни не вводяться до операції вранці, коли показники цукру в крові хороші.

Але ця процедура неправильна з наступної причини: ми повинні нагадати собі, що люди виробляють глюкозу через печінку незалежно від споживання їжі. Цей механізм захищав нас від смерті в періоди голоду в кам’яному віці, і навіть якщо ми не їмо жодної їжі протягом 3 тижнів, ми не помремо від гіпоглікемії, оскільки існує цей гормон глюкагон, який стимулює власне вироблення цукру в організмі. Отже, базальний інсулін служить для підтримки нормального рівня цукру в крові, якого, мабуть, неможливо досягти обмеженням ендогенного виробництва інсуліну.

Щоб відповісти на питання про догляд: Так, вона може вводити базальний інсулін, оскільки це працює протягом дня і має лише підтримувати стабільний рівень цукру в крові натще, а не знижувати його.

Другим варіантом залишається невведення базального інсуліну, але готовність розпочати перфузор інсуліну, якщо рівень цукру в крові повинен зростати інтраопераційно.

Сценарій 3: 57-річний пацієнт із діабетом 1 типу проходить комбіновану базову та болюсну інсулінотерапію. Планується хірургічне відновлення перелому малогомілкової кістки під загальним наркозом. HbA1c становить 6%, рівень цукру в крові натще - 90 мг/дл, після того, як пацієнт востаннє вводив базальний інсулін напередодні ввечері.

Незважаючи на невелику (рутинну) операцію, цей пацієнт вважається пацієнтом високого ризику щодо інтраопераційних ускладнень. Чому? Пацієнт діабетик 1 типу і має діабет, який характеризується абсолютною недостатністю інсуліну. Як результат, пацієнту також потрібна внутрішньовенна інсулінотерапія інтраопераційно, оскільки мінливість глікемії значно вища у пацієнтів з абсолютним дефіцитом інсуліну, а рівень цукру в крові може зростати непередбачувано швидко або введення інсуліну часто має вищий гіпоглікемічний потенціал, ніж при діабеті 2 типу, що означає, що анестезіолог повинен діяти швидко і важливий ретельний контроль рівня цукру в крові. Але чи можете ви почекати, поки рівень цукру в крові зросте, перш ніж вводити інсулін? Ні, ти не можеш. Операційний стрес може дуже швидко призвести до розвитку діабетичного кетоацидозу; в деяких випадках гіперглікемія не обов'язково потрібна як попереджувальний сигнал.

Сценарій 4: Хворому 14 років, який перебуває на терапії інсуліновою помпою, необхідно пройти апендектомію. Що ти робиш інтраопераційно?

Для цього пацієнта інсулін абсолютно необхідний інтраопераційно. Оскільки інсулінові насоси є складною системою, їх доводиться деактивувати інтраопераційно. Показана терапія перфузором інсуліну, і швидкість роботи перфузора можна встановити за допомогою насоса, залежно від раніше поданої базальної норми.

Сценарій 5: У пацієнта віком 84 роки планується ампутація пальця ноги через не гостру суху гангрену правого великого пальця ноги. Вона проводить терапію препаратом Novomix 30 20-0-16. Цукор у крові натще становить 150 мг/дл. Як діяти до операції?

Novomix 30 такий, як. Mixtard та Humalog змішують змішаний інсулін, тобто інсулін, який складається з комбінації інсуліну тривалої та короткої дії та доступний у ручці. Змішані інсуліни в основному застосовуються у пацієнтів старшого віку, для яких основна болюсна інсулінотерапія є занадто складною, а терапія базальним інсуліном недостатня для досягнення адекватного контролю глікемії. Цифра поряд із назвою продукту вказує на відсоток інсуліну короткої дії. Наприклад, якщо вводять 10 одиниць Novomix 30, це еквівалентно введенню 3 одиниць інсуліну короткої дії та 7 одиниць інсуліну тривалої дії.

Після того, як описаний вище пацієнт проходить змішану інсулінову терапію і вранці призначають 20 одиниць, доцільно вилучити інсулін короткої дії зі змішаного інсуліну та ввести лише базальний інсулін. Цей пацієнт отримує 20 одиниць препарату Novomix 30 вранці, що відповідає кількості приблизно 7 одиниць інсуліну короткої дії та 13 одиниць інсуліну тривалої дії. Відповідно, ми будемо вводити 13 МО інсуліну тривалої дії (наприклад, Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) до операції. Альтернативним варіантом для цього пацієнта є періопераційне проведення терапії із застосуванням перфузору інсуліну.

Сценарій 6: Операція Уіппла з тотальною панкреатектомією планується для пацієнта 60-ти років через карциному підшлункової залози. Цукровий діабет раніше не був відомий, HbA1c та добовий профіль цукру в крові передопераційні. Як ви продовжуєте?

Можна припустити, що внаслідок запланованої панкреатектомії, цукровий діабет підшлункової залози буде розвиватися в довгостроковій перспективі і навіть інтраопераційно. Тут також слід регулярно проводити інтраопераційний контроль рівня цукру в крові, а перфузор інсуліну повинен бути готовим до використання (печера: ризик кетоацидозу з дефіцитом інсуліну!).

Гіперглікемія у хірургічних хворих є незалежним і сильним предиктором несприятливого результату
Щоденний профіль цукру в крові та HbA1c слід проводити до операції
Доцільний діапазон 140-180 мг/дл рекомендується передопераційно та інтраопераційно
Усі пероральні протидіабетичні препарати слід робити на паузу перед серйозними або гострими операціями
Інсулін - варіант лікування, який вибирають інтраопераційно, бажано як перфузійна терапія інсуліном

Фелікс Аберер (Dr.med.univ. Dr.scient.med.) - асистент лікаря клінічного відділення ендокринології та діабетології Університету Граца і твердий захист австрійської національної футбольної команди.

Вам сподобалась стаття? Тоді, будь ласка:

порекомендуйте нас
підписатися на список розсилки (на домашній сторінці праворуч)
як ми у Facebook