Підводні камені діагностики бронхіальної астми

Клерк, Йенс

У деяких пацієнтів діагноз не можна підтвердити з часом. Натомість іноді серйозні захворювання неправильно трактують як астму.

У нинішньому розумінні бронхіальна астма - це гетерогенне, хронічне запальне захворювання слизової оболонки бронхів, яке пов’язане з гіперреактивністю бронхів та змінними симптомами - задишкою, стисканням грудної клітки та кашлем - і переважно змінною бронхіальною обструкцією. Неоднорідність стосується як клінічного фенотипу, так і патогенетичного ендотипу. Однак це визначення лише частково відповідає вимогам хворих на астму, для яких характерна хронічна бронхіальна обструкція, яка в кращому випадку є трохи оборотною у тесті на гостру зворотність.

Діагноз астми базується головним чином на часто типовому анамнезі та клінічних результатах, які зазвичай непомітні в інтервалі без симптомів. У разі нападу змінні, переважно експіраторні дихальні звуки - хрипи та гудіння - можуть бути повсюдно вислуховувані над обома легенями. Однак хрипи виникають не тільки при астмі, а, з іншого боку, можуть бути відсутніми при важких нападах астми, що загрожують життю, оскільки в цій ситуації навряд чи існує вентиляція в максимально звужених периферичних дихальних шляхах ("тиха легеня").

Що стосується функції легенів, необхідні докази оборотної бронхіальної обструкції, бронхіальної гіперактивності або значної мінливості бронхіальної обструкції з часом.

Алергологічний діагноз важливий для всіх хворих на астму.

Біомаркери (IgE, еозинофіли, FeNO) використовуються для виявлення бронхіального запалення TH2. Їх виявлення стає все більш важливим, особливо для індивідуальної терапії астми. Зображення або ендоскопічні дослідження можуть бути показані з диференціально-діагностичної точки зору. Однак важливо не тільки правильно діагностувати захворювання як таке, а й:

оцінка клінічно значущих фенотипів,
діагностика супутніх захворювань (психологічні зміни, такі як тривожність та депресія, хронічний риносинусит, шлунково-стравохідний рефлюкс, ожиріння, порушення дихання, пов’язані зі сном тощо),
докази можливих загострюючих факторів (алергенів, псевдоалергенів, куріння, бета-блокаторів тощо) та
забезпечення належного дотримання пацієнтом, регулярний контроль правильної техніки інгаляцій та пристосування інтенсивності терапії до ступеня захворювання.

Хоча діагностика астми, як правило, не є проблемою, існує безліч важливих диференціальних діагнозів. У поточній, багато цитованій та обговорюваній канадській публікації було показано, що діагноз лікаря про астму не може бути підтверджений під час третини пацієнтів і що деякі серйозні захворювання були неправильно трактовані як астма (Aaron SD, et al.: JAMA 2017; 317: 269). Ці дані мають передаватися лише ситуації в німецькій системі охорони здоров’я лише обмежено.

Тим не менше, діагностика бронхіальної астми вимагає диференціальної діагностичної обізнаності, і діагноз, можливо, доведеться переглянути у міру прогресування захворювання. Важливим висновком цього дослідження є те, що тимчасові симптоми, які часто можуть виникати в контексті респіраторної інфекції, не слід плутати з хронічною астмою.

Відповідно до чинних національних та міжнародних рекомендацій, необхідно регулярно перевіряти ліки від астми під час захворювання та, при необхідності, деескалацію або ескалацію, що передбачає регулярний огляд діагнозу.

З точки зору диференціальної діагностики, має сенс диференціювати синдром астми з типовою бронхіальною обструкцією в межах інших захворювань (таких як алергічний бронхолегеневий аспергільоз [ABPA] або синдром Чурга-Стросса) від незалежних від астми захворювань.

Часте неправильне тлумачення: ХОЗЛ

Важливо розрізняти бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт (ХОЗЛ). ХОЗЛ - це переважно прогресуюче захворювання, яке характеризується не повністю оборотною обструкцією дихальних шляхів. В основі лежить аномальна запальна реакція дихальних шляхів, спричинена вдиханням шкідливих речовин, переважно сигаретного диму. Варіабельність клінічної картини зазвичай набагато менш виражена, ніж при астмі.

Початковий критерій оборотності поліпшення ОФВ1 ≥ 15% для розмежування астми від ХОЗЛ був відмовлений, оскільки можна було показати, що у хворих на ХОЗЛ може бути вища оборотність, а у астматиків - нижча.

Однією з найважливіших підводних каменів у діагностиці астми є те, що у пацієнтів з фіксованою бронхіальною обструкцією та вираженою структурною перебудовою дихальних шляхів (реконструкція дихальних шляхів) захворювання неправильно трактується як ХОЗЛ, а адекватною діагностикою/терапією нехтують. Існують змішані форми ("перекриття астми та ХОЗЛ").

Іншим актуальним диференціальним діагнозом є ліва серцева недостатність. Навіть якщо термін "серцева астма" (задишка, ортопнея) залишився майже повністю розумним, ліва серцева недостатність може іноді спричиняти хрипи при диханні та сприйматися неправильно як астму. Причиною є насамперед дефект слизової оболонки бронхів. При подальшому збільшенні серцевої недостатності може виникнути набряк легенів. Лівошлуночкова недостатність може бути причиною низької ступеня гіперреактивності бронхів. Часті супутні захворювання між серцевими та бронхолегеневими захворюваннями можуть ускладнити клінічну диференціальну діагностику.

Синдром астми серед інших захворювань виникає при алергічному бронхолегеневому аспергільозі (ABPA), синдромі Чурга-Шрауса та тропічній легеневій еозинофілії.

ABPA, наслідок алергії типу I (опосередкованої IgE) та III (опосередкованої IgG) на Aspergillus fumigatus, характеризується переважно важкою бронхіальною астмою, центральними бронхоектатичними захворюваннями, еозинофілією та часто екстремальним збільшенням IgE . Це вражає 1–2% хворих на астму та 1–15% хворих на муковісцидоз. На додаток до клінічної картини, діагноз базується на доказах сенсибілізації до рекомбінантних антигенів A. fumigatus. Часто повне зображення ABPA не доступне. Обговорюється існування клінічної картини «важка астма з грибковою сенсибілізацією» (SAFS).

Синдром Чурга-Шрауса зазвичай вражає пацієнтів з 4 по 5 десятиліття життя і описує тріаду бронхіальної астми, еозинофілії та системного васкуліту, завдяки чому астма може передувати прояву васкуліту по роках. На додаток до легенів, васкуліт може вражати навколоносові пазухи, серце, ЦНС, нирки, шлунково-кишковий тракт та шкіру. Діагностичними критеріями є: бронхіальна астма, еозинофілія> 10%, еозинофілія тканин, нейропатія, легеневі інфільтрати та pANCA (приблизно 50% позитивних).

Тропічна легенева еозинофілія (син.: Синдром Вайнгартнера, тропічна еозинофільна астма) є результатом зараження філяріями (Wucheria bancrofti або Brugia malayi), які передаються укусами комарів і викликають імунну реакцію. Наслідками є переважно терапевтично стійкий, астмоподібний синдром з лихоманкою та втратою ваги, еозинофілія та підвищення рівня IgE, а в подальшому - розвиток легеневого фіброзу. Ендемічними районами є Південно-Східна Азія та Африка на південь від Сахари.

Діагноз ставлять шляхом виявлення антифіларійних антитіл у разі сумісної клінічної картини. Якщо у вас є історія подорожей та прояв важкої астми у часовому контексті, корисно відповідне обстеження.

Відповідний синдром трахеобронхіального колапсу може бути пов'язаний з дистанцією поясів і може бути сплутаний з бронхіальною астмою.

Паренхіматозні захворювання легенів (наприклад, саркоїд) можуть супроводжуватися переважно низьким рівнем гіперреактивності бронхів. Однак плутанина з астмою навряд чи має відбуватися.

У пацієнтів із надзвичайним ожирінням зі здоровими легенями може розвинутися бронхіальна непрохідність, а дискретні хрипи можуть бути вислухані. Оскільки астма може представляти власний фенотип у пацієнтів із ожирінням, необхідна описана клінічна та, перш за все, легенева функціональна діагностика, яка дозволяє розрізнити астму та функціональні наслідки ожиріння.

Муковісцидоз (муковісцидоз), який лише зрідка може проявлятися у зрілому віці, часто супроводжується бронхіальною непрохідністю. Це може ускладнитися ABPA (див. Вище) з астматичними симптомами. При бронхоектазах іншого походження при аускультації переважають вологі шуми, що брязкають. Можлива супутня бронхіальна обструкція.

Крім того, локалізовані стенози в трахеобронхіальній системі - злоякісні або доброякісні пухлини, рубцеві стенози, гранулематозні запалення, зовнішня компресія (наприклад, зоб, пухлина середостіння) або аспіровані чужорідні тіла можуть призвести до типових хрипів або стридозної бронхіальної астми і помилково їх прийняти за астму. Неправильне трактування злоякісних захворювань як астми може призвести до летального результату.

Залежно від локалізації в стенозах проксимального відділу трахеї або гортані переважають звуки вдихаючого стридористичного дихання, або хрипи на видиху у більшості периферичних стенозів. Стеноз гортані - найчастішими причинами є глотичні деми або пухлини - викликають переважно або виключно інспіраторний стридор, який може локалізуватися над гортанню під час клінічного обстеження. Локалізовані хрипи зазвичай є результатом локалізованого стенозу в центральній бронхіальній системі. Не існує такого поняття, як "одностороння астма".

Подібний нападів функціональний стеноз на глотичному рівні може бути викликаний "дисфункцією голосових канатиків" (VCD), тобто пароксизмальним звуженням на рівні голосових зв’язок, яке іноді називають псевдоастмою гортані, істеричним крупом або психогенним стридором. Диференціальний діагноз може бути складним та неправильним тлумаченням, оскільки бронхіальна астма є загальним явищем. Є дослідження, в яких "важка терапія-рефрактерна астма" базувалася на VCD приблизно в 40% випадків.

Хвороба частіше вражає жінок молодшого віку. Можуть виникати змішані знімки з бронхіальною астмою. Важливими диференціальними діагнозами є ларингомаляція та обструкція гортані, зумовлена фізичними вправами. Медичний огляд ЛОР-органів повинен бути стандартним, особливо у випадку важких та стійких до терапії курсів астми.

Свистячий бронхіт у маленьких дітей в основному спричинений анатомічним звуженням дихальних шляхів дитини і не дозволяє прогнозувати розвиток пізнішої бронхіальної астми. Епіглоттит, який асоціюється з вираженою задишкою та стридозним диханням, є небезпечною для життя клінічною картиною у маленьких дітей.

Через супутні симптоми, такі як лихоманка та біль, неправильне трактування нападу астми навряд чи має відбуватися. Прямо вказується на особливу небезпеку для немовлят та маленьких дітей від аспіраційних чужорідних тіл.

При безлічі різних захворювань можуть виникати змінна задишка, кашель, хрипи та хрипи.
У диференціальній діагностиці часто допомагає локалізація патологічних звуків дихання, диференціація явищ аускультації на вдиху та на видиху (стридор проти хрипів).
Тонкий фізичний огляд та правильний анамнез, як правило, свідчать про диференціальний діагноз.
У разі сумнівів показані подальші обстеження - перш за все рентген грудної клітки, КТ та ендоскопічне обстеження центральної бронхіальної системи. ▄

Ун-т-проф. Лікар. мед. Єнс Шрайбер

Університетська клініка пневмології

Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.