Пігментний ретиніт (пігментна ретинопатія)

Пігментний ретиніт або пігментна ретинопатія являє собою групу спадкових станів, що характеризуються прогресуючою втратою периферичного зору та труднощами нічного зору (нікталопія), з можливою еволюцією до повної сліпоти. [1] [2]

З новими молекулярними відкриттями сьогодні відомо, що пігментний ретиніт включає множинні дистрофії сітківки та дистрофії пігментного епітелію сітківки спричинені молекулярними дефектами, розташованими у понад 40 різних генах ізольованого пігментного ретиніту та понад 50 різних генах синдрому пігментного ретиніту. Стан - це не просто гетерогенний генотип, пацієнти з однаковою мутацією мають фенотипово різні прояви захворювання. [2]

Вплив пігментного ретиніту найкраще ілюструє порівняння з екраном телевізора або комп’ютера. Пікселі світла, з яких складається зображення, схожі на мільйони світлових рецепторів на сітківці. Чим менше пікселів на екрані, тим менш виразним буде зображення. Менше 10% світлових рецепторів очей спеціалізуються на кольоровому денному світлі високої інтенсивності. Ці рецептори розташовані в центрі кругової сітківки. Решта 90% рецепторів отримують сіре світло низької інтенсивності, яке використовується для нічного зору, розташоване по периферії сітківки. Пігментний ретиніт руйнує рецептори від периферії сітківки до центру, від центру назовні або в спорадичних неправильних плямах, зменшуючи ефективність ока для виявлення світла. Ця дегенерація прогресує, ще не отримавши лікувального лікування.

Пігментний ретиніт може передаватися у спадок через усі типи спадковості: 20% - аутосомно-домінантний, 20% - аутосомно-рецесивний і 10% пов’язаний з Х-хромосомою, тоді як решта 50% виявляються у пацієнтів без відомих постраждалих родичів. [3]

Найчастіше стан виявляється ізольовано, але може бути пов’язано із системними захворюваннями. Найбільш поширеною системною асоціацією є глухота (30% пацієнтів). У багатьох із цих пацієнтів діагностовано Синдром Ашера. [3]

Термін ретиніт є неправильним, оскільки це слово має на увазі запалення сітківки, яке, як було доведено, не є домінуючою особливістю захворювання. З розвитком молекулярного розуміння пігментний ретиніт може характеризуватися специфічним білком/генетичним дефектом. [3]

Сьогодні лікування для лікування стану не існує, його можна лише поліпшити. Прогресування може сповільнюватися щоденним вживанням вітаміну А у деяких пацієнтів. Дослідження показують, що належні добавки вітаміну А можуть зменшити сліпоту до 10 років (за рахунок зменшення втрат з 10% на рік до 8,3%) у деяких пацієнтів на певних стадіях захворювання. [8]

Протез сітківки Аргус був затверджений в 2011 році і доступний у деяких країнах. Пристрій допомагає дорослим, які втратили здатність сприймати форми та рухи, бути більш мобільними та виконувати щоденні дії. [5]

Патофізіологічний механізм

Пігментний ретиніт вважається дистрофія стрижневих клітин в яких генетичний дефект призводить до клітинного апоптозу, переважно стрижневих фоторецепторів. Захворювання має значну фенотипову мінливість, оскільки існує численні гени, що призводять до діагностики пігментного ретиніту, і пацієнти з однаковою генетичною мутацією можуть мати різні прояви сітківки.

Гістопатологічні зміни добре задокументовані. Зберігаються загальні патологічні шляхи загибель фоторецепторів апоптозом. Перша гістологічна зміна, виявлена у фоторецепторах, - це вкорочення зовнішніх сегментів. Це явище спостерігається особливо на периферії сітківки. Ці ділянки сітківки відображають клітинний апоптоз, зменшуючи ядра у зовнішньому ядерному шарі. У багатьох випадках дегенерація, як правило, є більш серйозною в нижній частині сітківки, що свідчить про роль експозиції світла. [6] [7]

Зрештою, патологічний процес призводить до загибелі клітин паличками та втрати зору. Оскільки ці клітини щільніші в середньоосередковій сітківці, втрата клітин у цій області, як правило, спричиняє втрату периферичного зору та нічного зору.

Загибель клітини очерету відбувається подібним чином до апоптозу клітин колбочки шляхом вкорочення зовнішніх сегментів з подальшою втратою клітинного тіла. При різних формах пігментного ретиніту цей апоптоз може відбуватися рано чи пізніше. [6] [7]

Причини та фактори ризику

Пігментний ретиніт - одна з найпоширеніших форм спадкова дегенерація сітківки. Залучено кілька генів, які після перенесених мутацій можуть визначити фенотип захворювання. У 1989 році було виявлено мутацію гена родопсину, пігменту, який відіграє важливу роль у каскаді зорової трансдукції, дозволяючи бачити в умовах недостатнього освітлення. З тих пір було виявлено понад 100 мутацій цього гена, що становить 15% усіх типів дегенерації сітківки. Більшість мутацій успадковуються домінуючим чином. [3] [4]

Ознаки та симптоми

Епідеміологія

Повідомляється, що поширеність типового пігментного ретиніту становить приблизно 1: 4000. Вважається, що статус носія генів виявляється у 1: 100 населення. Не існує схильності до статі. Х-зчеплений пігментний ретиніт виражається лише у чоловіків. Вік початку може змінюватися. Захворювання зазвичай діагностується в ранньому зрілому віці, хоча про це можна повідомити в дитинстві або після 50 років. [7]

Медична історія

Симптоми пігментного ретиніту різняться, але класична клінічна картина включає наступне: нікалопія, фотопсія та втрата добового периферичного зору.
нічна сліпота:

найбільш ранній симптом, який вважається патогномонічним захворюванням; знижене нічне бачення
пацієнти можуть повідомляти про труднощі при виконанні нічних занять або в темних місцях (кінотеатр)
Пацієнти можуть повідомити про труднощі за кермом ввечері, в запилених або туманних умовах.

Периферична добова втрата зору:

це часто протікає безсимптомно, проте деякі пацієнти помічають цю втрату зору і повідомляють про це як про тунельний зір.
пацієнти можуть повідомляти про попадання меблів або дверної коробки або труднощі при заняттях спортом, що вимагає периферійного зору (теніс, баскетбол).

Втрата зору безболісна і повільно розвивається.
фотопсія:

багато пацієнтів повідомляють про спалахи світла (фотопсія)
Я описую їх як яскраві, маленькі вогники, які швидко зникають, подібно до симптомів офтальмологічної мігрені
порівняно з пацієнтом із офтальмологічною мігренню, фотопсія може бути більш безперервною, ніж епізодична.

Ретельна сімейна історія хвороби з обстеженням можливих членів сім’ї корисна. Знання історії хвороби пацієнта має важливе значення для виключення токсичності фенотіазину/тіоридазину. [6] [7]

Медичний огляд

Офтальмологічне обстеження:
Оскільки пігментний ретиніт являє собою сукупність декількох спадкових станів, існує значна мінливість у фізичному обстеженні. Навіть пацієнти з однаковим генетичним дефектом можуть мати різні клінічні прояви захворювання.
Ознаки та симптоми найчастіше повідомляється Вони включають:

зір: зниження гостроти зору може варіюватися від 20/20 до сприйняття світла, як правило, зберігається до останньої стадії захворювання
зіниці: реакція зіниць може бути нормальною з аферентним дефектом зіниць або без нього
передній сегмент: у пацієнтів може розвинутися задня субкапсулярна катаракта; до 50% дорослих пацієнтів з пігментним ретинітом розвивають цей тип катаракти
дегенерація клітин з колбочками і паличками із макулярними змінами пігментації (макулопатія в очах вола)
хорідеремія та округла атрофія мають форму великих ділянок периферичної атрофії сітківки
очне дно: сітківка може виглядати неушкодженою на ранніх стадіях. [2]

Тильна сторона ока можна виділити:

спостерігаються кісткові спікули (середньоосередкова гіперпігментація сітківки в характерній моделі)
воскова блідість зорового нерва
атрофія середньої периферії сітківки
ослаблення артеріолярної сітківки. [1] [2]

Наявність склоподібних клітин є загальним явищем. Пацієнти можуть втратити фовеолярний рефлекс або мати аномальний вітреоретинальний інтерфейс. У підгрупи пацієнтів розвивається цистоїдний макулярний набряк із швидшою та потенційно оборотною втратою зору.
Retinitis punctata albescens, варіант пігментного ретиніту, характеризується насиченими жовтими відкладеннями на сітківці порівняно з нормальною гіперпігментацією периферичної сітківки. [2] [6]

Синдроми та захворювання, пов’язані з пігментним ретинітом

Діагностичний

Лабораторні дослідження

Тестування пацієнтів корисно для виключення подібних захворювань або виявлення станів, пов’язаних з пігментним ретинітом:

Тест VDRL, FTA-ABS на сифіліс
імуноглобулін G при підозрі на токсоплазмоз
фтанова сироваткова кислота за наявності інших неврологічних відхилень: хвороба Refsum
рівень орнітину: гарантована атрофія
ЕКГ для виключення серцевих блоків провідності: синдром Кернса-Сейра
ліпідний профіль з електрофорезом білка: абеталіпопротеїнемія
анти-сітківкові антитіла, особливо анти-відновні антитіла при новоутвореннях сітківки. [6] [7]

Візуалізація

Хоча флуоресцентна ангіографія рідко корисна лікарю для діагностики пігментної ретинопатії, наявність макулярного цистоїдного набряку може бути підтверджено цим тестом.
Когерентна оптична томографія може бути корисною для документування ступеня та/або наявності макулярного цистоїдного набряку. Дослідження не є корисним для встановлення діагнозу пігментного ретиніту.
електроретинограма:
Це найважливіший тест на пігментний ретиніт, оскільки він об’єктивно вимірює функцію клітин із паличками та колбочками уздовж сітківки та чутливий навіть до незначних пошкоджень фоторецепторів.
Електроокулограма:
Зорові кортикально викликані потенціали рідко надають додаткову інформацію лікареві при діагностуванні пігментного ретиніту.
Тестування кольору:
Синьо-жовті кольорові дефекти осі є загальними, хоча багато пацієнтів клінічно не відчувають великих труднощів у сприйнятті кольорів.
Нічна адаптація:
Контрастна чутливість надмірно низька порівняно з гостротою зору у пацієнтів з пігментним ретинітом. Пацієнти, як правило, чутливі до яскравого світла.

Генетичний друк

Завдяки широкому розмаїттю підтипів пігменту сітківки або подібних пігментних ретинопатій остаточним діагностичним тестом є виявлення генетичного дефекту. Генетична типізація стане більш корисною, коли терапія почне орієнтуватися на конкретні генетичні підтипи. Визначення генів може бути корисним для визначення прогнозу та відповідного генетичного консультування.

Гістопатологічне дослідження

Гістологія не є клінічно корисною. Через загальний стан здоров’я пацієнтів з пігментним ретинітом та хронічну природу захворювання гістологію проводили лише при хронічних атрофічних сітківках. [12]

Лікування

Хоча були рекомендовані високі дози 1000 мг вітаміну С, жодних доказів користі немає
чорницю рекомендували в дозах 80 мг/добу, без досліджень ефективності
у пацієнтів з антиретинальними антитілами імунодепресанти застосовувались з певним успіхом. [4] [8]

Хірургічна терапія

Терапія катаракти:
Операція катаракти може бути корисною на останніх стадіях захворювання, покращуючи гостроту зору. Передопераційне застосування кортикостероїдів рекомендується для профілактики макулярного набряку.
Трансплантація сітківки:
Це техніка, досі експериментальна на людях. На моделях на тваринах трансплантація невеликих частин сітківки в субретинальний простір для збереження фоторецепторів виявилася корисною для модифікації цих клітин для отримання трофічних факторів.
Стовбурові клітини досліджуються як джерело заміщення зруйнованої сітківки. Як кістковий мозок, так і ембріональні стовбурові клітини використовуються на тваринних моделях для дослідження того, як може відбуватися правильна інтеграція та диференціація клітин. [5] [10]

Протез сітківки

Досліджували протез сітківки або чіп фотоперетворювача, розміщений на поверхні сітківки, що може стимулювати здоровий шар гангліозних клітин сітківки. Імплантати тваринам вже мають довготривалу стабільність. Протез також імплантували людям із відеокамерою в окулярах. (Аргус I і II). [11]

Генна терапія

Він розслідується, сподіваючись замінити дефектний білок, використовуючи вектор ДНК (аденовірус, лентівірус). В одному з експериментів ця терапія була успішною у собаки та миші. Сьогодні генна терапія проводиться на випробуваннях на людях з обнадійливими результатами. Через широку неоднорідність генетичних дефектів терапія повинна бути націлена конкретно на кожну мутацію. [4] [10]

короткозорість
далекозорість
астигматизм
Синдром сухого ока - сухий кратокон’юнктивіт
Очна алергія
Глаукома
Вроджені розлади кришталика
Вроджені захворювання винограду
Вроджені аномалії рогівки
Вроджені аномалії склоподібного тіла
об'єктив
Пересадка рогівки
Кон’юнктива
Повіки та рефлекс моргання
Кон’юнктивальна глоткова лихоманка
Втома очей (акомодаційна астенопія)
Гетерохромія (очі різного кольору)
Око (зоровий аналізатор)

Багато захворювань очей, які виявляються на ранніх стадіях, піддаються лікуванню, тому потрібно йти .

Клініка в Каліфорнії (Strōma Medical Corporation) хоче застосувати проміжну лазерну процедуру.

Нове дослідження припускає, що близько половини світового населення страждає від короткозорості до кінця року.