Післяопераційна ортостатична непереносимість - загальна проблема післяопераційного періоду, при якій існує декілька доступних рішень

Післяопераційна ортостатична непереносимість: незважаючи на часті проблеми в періоперації, рішення мало

За останнє десятиліття або близько того, було задокументовано кілька програм для посиленого відновлення після хірургічного втручання (ERAS), що мають сприятливі наслідки, включаючи скорочення тривалості перебування (і меншу кількість медичних ускладнень) без збільшення рівня реадмісії до лікарні. Рання мобілізація була ключовим елементом в мультимодальній концепції швидкої хірургічної операції та програм ERAS, з подальшим позитивним впливом на легеневі та тромбоемболічні ускладнення та уникнення втрати м’язової функції через нерухомість. Хоча післяопераційна ортостатична непереносимість (ОІ), що характеризується симптомами запаморочення, нудоти, блювоти, затуманення зору або синкопе під час сидіння або стояння, 1 - це добре відома клінічна проблема, яка може затримати ранню мобілізацію, порівняно мало даних про її механізм і можливе лікування. Отже, метою цієї окремої редакції є дати оновлення та перспективу сучасних знань щодо патогенезу та механізмів ОІ та потенційних майбутніх стратегій лікування.

Поширеність та механізми

Незважаючи на те, що звіти вказують на те, що ІО не був проблемою після відносно незначної хірургічної операції (наприклад, мастектомія), 2 проспективних дослідження великої хірургії повідомили, що ОІ є поширеною проблемою під час ранньої післяопераційної мобілізації, з поширеністю 42-50% .3, 4 Ретроспективні дослідження з менш чітко визначеними протоколами мобілізації повідомили про поширеність ОІ в діапазоні 12-60% серед хірургічних процедур.

Схильні фактори

Патофізіологія, що лежить в основі ОІ, є, можливо, багатофакторною, і пропоновані фактори, що схильні до розвитку, можуть бути класифіковані як фактори, пов’язані з пацієнтом, роль наркозу та режиму знеболення та характер самої хірургічної процедури (рисунок).

Запропоновані механізми післяопераційної ортостатичної непереносимості (ОІ)

Механізми, запропоновані для пояснення післяопераційної ортостатичної непереносимості (ОІ)

Фактори, пов’язані з пацієнтом

Незважаючи на те, що ОІ встановлено як загальну післяопераційну проблему після серйозної операції, напрочуд мало досліджень оцінили можливі фактори ризику розвитку ОІ під час ранньої післяопераційної мобілізації.

Існуючі проспективні дослідження із використанням стандартизованих мобілізаційних протоколів не зосереджувались на схильних факторах, пов’язаних з пацієнтом.2-4,8 Тим не менш, три ретроспективні дослідження оцінювали вплив віку та статі на ризик розвитку ІО у пацієнтів, які перенесли торакоскопічну хірургічну операцію з відеоспостереженням (VATS) (ні = 236), резекція шлунка (ні = 175), та гінекологічна лапароскопічна хірургія (ні = 195) .5-7 Незважаючи на те, що ці дослідження не включали чітко визначену процедуру мобілізації, багатофакторний аналіз виявив, що жіноча стать є незалежним фактором ризику розвитку ІО при ВАТС та резекції шлунка. 5.7

Хронічний попередньо існуючий ОГ зростає з настанням віку10 і, очевидно, може сприяти збільшенню ризику раннього післяопераційного ОГ та ОІ. Тим не менше, вік було виявлено фактором ризику розвитку ІО лише в системі VATS, а не в процедурах шлунково-кишкового тракту чи гінекологічної лапароскопії.

Відомо, що кілька антигіпертензивних засобів викликають ОГ; тому у пацієнтів, які приймають одноразові або багаторазові антигіпертензивні засоби з потенційним впливом на серцево-судинні регуляторні функції, існує теоретично підвищений ризик розвитку ОГ та ОІ в ранньому післяопераційному періоді. 11 Проте роль цих препаратів у ризику розвитку ОГ та ОІ протягом раннього періоду післяопераційна мобілізація спеціально не вивчалась.

Роль анестезії та знеболювальної техніки

Велика та незначна хірургія

Втручання для зменшення післяопераційного ОІ

Резюме

Існує загальна клінічна згода, що післяопераційний ІО може перешкоджати ранній мобілізації, особливо після основних оперативних процедур. Крім того, ІО може обмежити програми ЕРАС, продовжуючи тривалість перебування в лікарні.8 Неповне розуміння механізмів ІО та профілактичних стратегій обмежило прогрес у вирішенні цієї загальної післяопераційної проблеми. Стратегії подальшого вдосконалення повинні включати дослідження щодо ефекту зменшення післяопераційної запальної реакції високими дозами стероїдів, впливу методів анестезії на функцію барорефлексу, подальшого зменшення використання періопераційних опіоїдів та потенційного профілактичного ефекту від різних режимів дозування. агоністи альфа-1, такі як мідодрин.

Ортостатична непереносимість, її поширеність та механізми

Хоча кілька оглядів вказують на те, що ОІ не є проблемою після хірургічного втручання, яке вважається відносно незначним (наприклад, мастектомія), 2 з перспективних досліджень основних оперативних втручань повідомляють, що ОІ є загальною проблемою. Під час ранньої післяопераційної мобілізації, досягнувши поширеності 42- 50% .3,4 Ретроспективні дослідження, з менш чітко визначеними протоколами мобілізації, повідомили про поширеність ОІ приблизно 12-60% після широкого спектра хірургічних процедур.

Схильні фактори

Патофізіологія ОІ, швидше за все, багатофакторна, і запропоновані фактори, що схильні до розвитку, можуть бути класифіковані як такі, що пов’язані з пацієнтом, роллю анестезії та режиму знеболення або характером самої операції (малюнок).

Фактори пацієнта

Хоча ОІ чітко встановлено як часта післяопераційна проблема після серйозної операції, існує дуже мало досліджень, які оцінювали можливі фактори ризику ОІ під час ранньої післяопераційної мобілізації.

Існуючі проспективні дослідження із використанням стандартизованих мобілізаційних протоколів не зосереджувались на факторах, схильних до схильності пацієнта.2-4,8. З огляду на це, три ретроспективні дослідження оцінювали вплив віку та статі на ризик розвитку ІО у пацієнтів, які перенесли торакоскопічну хірургічну операцію з відеоспостереженням (ДКТ). ) (ні = 236), резекція шлунка (ні = 275), та лапароскопічна гінекологічна хірургія (ні = 195) .5-7 Хоча ці дослідження не включали чітко визначену процедуру мобілізації, багатофакторний аналіз продемонстрував, що жіноча стать була незалежним фактором ризику ВВ під час ДКТ та гастректомії.5,7

Існуюча хронічна ортостатична гіпотензія зростає з віком10 і, очевидно, може сприяти збільшенню ризику раннього післяопераційного ОГ та ОІ. Однак спостерігалося, що вік є фактором ризику введення внутрішньовенного втручання лише при АВКТ, а не у випадках шлунково-кишкового тракту або лапароскопічних гінекологічних процедур.

Кілька антигіпертензивних засобів є відомими активаторами HO; отже, пацієнти, які приймають один або декілька з цих препаратів з потенційним впливом на серцево-судинні регуляторні функції, теоретично схильні до більш високого ризику розвитку ГО або ОІ у ранній післяопераційний період.11 Однак роль цих препаратів у рівні ризику прояву ХО або ОІ під час рання післяопераційна мобілізація спеціально не досліджувалась.

Роль анестезії та знеболювальної техніки

Велика та незначна хірургія

Втручання для зменшення післяопераційного ВВ

резюме

Існує загальний клінічний консенсус щодо того, що післяопераційний ВВ може бути перешкодою для ранньої мобілізації, особливо після серйозних операцій. Крім того, ОІ міг обмежити програми RRAC, збільшивши тривалість перебування в лікарні.8 Неповне розуміння механізмів та стратегій профілактики ОІ обмежило прогрес у вирішенні цієї загальної післяопераційної проблеми. Майбутні стратегії вдосконалення повинні включати дослідження щодо ефекту зменшення післяопераційної запальної реакції із застосуванням високих доз стероїдів, впливу методів знеболення на функцію барорефлексу, подальшого зменшення періопераційного вживання опіоїдів та потенційного профілактичного ефекту різних режимів дозування альфа-1 агоністи, такі як мідодрин.

Список літератури

Grubb BP. Нейрокардіогенна синкопа та пов’язані з цим розлади ортостатичної непереносимості. Тираж 2005; 111: 2997-3006.

Мюллер Р.Г., Бундгаард-Нільсен М, Kehlet H. Ортостатична функція та серцево-судинна реакція на ранню мобілізацію після операції на раку молочної залози. Br J Anaesth 2010; 104: 298-304.

Бундгаард-Нільсен М, Йоргенсен КК, Йоргенсен В.Г., Рухнау Б, Сухий NH, Kehlet H. Ортостатична непереносимість та серцево-судинна реакція на ранню післяопераційну мобілізацію. Br J Anaesth 2009; 102: 756-62.

Янс О., Бундгаард-Нільсен М, Solgaard S, Йоханссон П.І., Kehlet H. Ортостатична непереносимість під час ранньої мобілізації після швидкої ендопротезування кульшового суглоба. Br J Anaesth 2012; 108: 436-43.

Парк КО, Лі YY. Амбулація ортостатичної непереносимості у пацієнтів, які застосовують знеболення під контролем пацієнта. Korean J Pain 2013; 26: 277-85.

Івата у, Мізота Ю, Мізота Т, Кояма Т, Шичино Т. Післяопераційна безперервна внутрішньовенна інфузія фентанілу пов’язана з розвитком ортостатичної непереносимості та уповільненою амбулацією у пацієнтів після гінекологічних лапароскопічних операцій. J Anesth 2012; 26: 503-8.

Мізота Т, Івата у, Daijo H, Кояма Т, Танака Т, Фукуда К. Ортостатична непереносимість під час ранньої мобілізації після операцій на грудній клітці з відеоасистенцією. J Anesth 2013; 27: 895-900.

Бундгаард-Нільсен М, Янс О., Мюллер Р.Г., та ін. Чи впливає цільова рідинна терапія на післяопераційну ортостатичну непереносимість?: Рандомізоване дослідження. Анестезіологія 2013; 119: 813-23.

Янс О., Брінт L, Kehlet H, Мельсен Дж. Зниження реакцій варіабельності серцевого ритму під час ранньої післяопераційної мобілізації - спостережне дослідження. BMC Anesthesiol 2015; 15:20.

Низький PA. Поширеність ортостатичної гіпотензії. Clin Auton Res 2008; 18 (додаток 1): 8-13.

Хаджар I. Зміни постурального артеріального тиску та ортостатична гіпотензія у пацієнтів літнього віку: вплив антигіпертензивних препаратів. Старіння наркотиків 2005; 22: 55-68.

Янс О., Мельсен Дж, Кьерсгаард-Андерсен П, та ін. Пероральний мідодрін гідрохлорид для профілактики ортостатичної гіпотензії під час ранньої мобілізації після ендопротезування кульшового суглоба: рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження. Анестезіологія 2015; 123: 1292-300.

Харстен А, Kehlet H, Токсвіг-Ларсен С. Відновлення після загальної внутрішньовенної загальної анестезії або спинальної анестезії для загальної ендопротезування колінного суглоба: рандомізоване дослідження. Br J Anaesth 2013; 111: 391-9.

Харстен А, Kehlet H, Люнг П., Токсвіг-Ларсен С. Загальна внутрішньовенна загальна анестезія vs. спінальна анестезія для тотальної ендопротезування кульшового суглоба: рандомізоване, контрольоване дослідження. Acta Anaesthesiol Scand 2014; 59: 298-309.

Кіенбаум П, Гейтер Т, Щербаум Н, Гастпар М, Петерс Дж. Хронічна стимуляція му-опіоїдних рецепторів змінює серцево-судинну регуляцію у людини: диференціальний вплив на реакції м’язових симпатиків та серцевого ритму на артеріальну гіпотонію. J Cardiovasc Pharmacol 2002; 40: 363-9.

Чень А., Ешберн М.А.. Серцеві ефекти опіоїдної терапії. Pain Med 2015; 16 (Додаток 1): S27-31.

Сайк Ф, В'єтер А, Шааф Б, та ін. Ендотоксемія викликає центральне зниження регуляції симпатичного вазомоторного тонусу у здорових людей. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2008; 295: R891-8.

Ланн Т.Г., Андерсен Л.О., Крістенсен Б.Б., та ін. Вплив передопераційних метилпреднізолону у високих дозах на відновлення після загальної ендопротезування кульшового суглоба: рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження. Br J Anaesth 2013; 110: 66-73.

Ланн Т.Г., Крістенсен Б.Б., Андерсен Л.О., та ін. Вплив передопераційних метилпреднізолону у високих дозах на біль та відновлення після загальної ендопротезування коліна: рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження. Br J Anaesth 2011; 106: 230-8.

de la Motte L, Kehlet H, Vogt K, et al.. Передопераційний метилпреднізолон покращує відновлення після ендоваскулярного відновлення аорти: рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване клінічне дослідження. Ann Surg 2014; 260: 540-8; дискусія 548-9.

Фінансування

Центр Фонду Лундбека для швидкої заміни стегна та коліна (Номер гранту: R25-A2702).

Конфлікт інтересів

Редакційна відповідальність

Цим поданням займався д-р Гіларі П. Грокотт, головний редактор, Канадський журнал анестезії.

Фінансування

Центр фундації Лундбека для швидкої заміни стегна та коліна ("Центр Фонду Лундбека для прискореного заміщення тазостегнових і колінних суглобів") (номер стипендії: R25-A2702).

Конфлікт інтересів

Редакційна відповідальність

Цю статтю відредагував д-р Гіларі П. Грокотт, головний редактор, Канадський журнал анестезії.

Інформація про автора

Приналежності

Секція хірургічної патофізіології 4074, Університетська лікарня Копенгагена, Ригшоспіталет, Блегдамсвей 9, 2100, Копенгаген, Данія

Øivind Jans MD, PhD & Henrik Kehlet MD, PhD

Центр Фонду Лундбека для швидкої ендопротезування тазостегнового та колінного суглобів, Копенгаген, Данія

Øivind Jans MD, PhD & Henrik Kehlet MD, PhD

Ви також можете шукати цього автора в PubMed Google Scholar