Післяопераційний результат операції на шлунковому рукаві з імплантацією нерегульованого
З кафедри хірургії, клініки загальної та вісцеральної хірургії Фрайбурзького університету ім. Альбрехта-Людвігса (професор медичного університету, доктор медичних наук, доктор медичних наук Ульріх Т. Хопт) Післяопераційний результат операції на шлунковому рукаві з імплантацією нерегульованого силіконового кільця Доктор медичних наук на медичному факультеті Фрайбурзького університету імені Альберта Людвіга i.br. Представлена у 2016 році Наталі Гофманн, народженою в Аугсбурзі
Декан: проф. Керстін Крігльштайн 1-й рецензент: PD Dr. Йодок Фінк 2-й рецензент: PD Dr. Аркадіуш Мірник Рік доктора філософії: 2017 1
При першому штриху жоден дуб не падає. Німецьке прислів'я, присвячене моїй родині
ЗМІСТ ЗМІСТ. I СПИСОК СКОРОЧЕНЬ. III 1 ВСТУП. 5 1.1 ВСТУП. 5 1.2 ЕТІОЛОГІЯ ожиріння. 6 1.3 ТЕРАПІЯ ОЖИРЕННЯ. 7 1.3.1 Консервативна терапія. 8 1.3.2 Хірургічна терапія. 9 1.4 БАРІАТРИЧНА ХІРУРГІЯ. 10 1.4.1 Шлюзовий шунтування. 11 1.4.2 Шлунковий шунтування. 12 1.4.3 Біліопанкреатична диверсія (BPD). 13 1.4.4 Шлунковий рукав. 16 1.5 ІМПЛАНТАТИ В БАРІАТРИЧНІЙ ХІРУРГІЇ. 17 1.5.1 Шлункова смуга. 17 1.5.2 Шлунковий шунтування Roux-en-Y. 18 1.5.3 Гастректомія із стрічковим рукавом. 19 1.6 ЗАДАННЯ ПИТАННЯ. 23 2 МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ. 24 2.1 ЗБІР ДАНИХ. 24 2.2 МЕТОД ОП. 24 2.3 КОЛЕКТИВ ПАЦІЄНТІВ. 25 2.3.1 Анкета. 25 2.3.2 Ідеальна вага тіла (IBW). 26 2.3.3 Надмірна втрата ваги (EWL) та надмірна втрата ІМТ (EBL). 26 2.3.4 Оцінка BAROS. 27 2.4 СТАТИСТИЧНІ ПРОЦЕДУРИ. 29 2.5 ПРОГРАМНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ. 30 3 РЕЗУЛЬТАТИ. 31 3.1 КОЛЕКТИВ ПАЦІЄНТІВ. 31 i
3.2 ПЕРІОПЕРАТИВНІ ДАНІ. 32 3.2.1 Тривалість операції. 32 3.2.2 Ускладнення. 32 3.2.3 Стаціонарний термін перебування. 33 3.3 ВАГА. 33 3.3.1 ІМТ. 34 3.3.2 Надмірна втрата ваги. 35 3.3.3 Надмірна втрата ІМТ. 37 3.4 БАРІАТРИЧНІ ПОСЛІДОВІ ВМІСТИ. 38 3.5 ЗАДОВОЛЕННЯ. 39 3.6 ОРГАНІЗАЦІЙНІ ХВОРОБИ. 39 3.6.1 Блювота. 39 3.6.2 Рефлюкс. 41 3.6.3 Дисфагія. 43 3.7 Цукровий діабет. 44 3.8 АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ. 46 3.9 ПОДАЛЬШІ АДІПОЗІТАС-КОМБІНОВАНІ ХВОРОБИ. 47 3.9.1 Апное уві сні. 48 3.9.2 Біль у суглобах. 49 3.9.3 Лімфедема. 50 3.9.4 Астма. 51 3.10 БАРОС-БАЛ. 52 4 ДИСКУСІЯ. 54 5 РЕЗЮМЕ. 65 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ. 66 ДОДАТОК. 77 резюме ПОМИЛКА! МАРКУВАННЯ ТЕКСТУ НЕ ВИЗНАЧЕНО. ДЯКУЄМО. 89 ii
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ Рис. ІМТ BPD BPD-DS BLSG BRYGB або Ch. Cm CRP CT DAG DS EBL та ін. EW EWL GERD HbA1c IDF Рисунок Індекс маси тіла Біліопанкреатична диверсія Біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем з лапароскопічною стрічковою маніпуляцією з стрічковим шунтуванням Ру-ен-Й Шлунковий шунтування або Шаррієра Сантиметр С-реактивний білок Комп'ютерна томографія Німецьке ожиріння Обмеження надмірної ваги Еміграція ваги Дуоденальна вага Надмірна втрата ваги гастроезофагеальна рефлюксна хвороба Глікогемоглобін як довготривала глюкоза крові Міжнародна федерація діабету III
IBW ккал кг л LAGB LSG Ідеальна маса тіла Кілокалорії Кілограм Літр Лапароскопічний регульований шлунковий накладення Лапароскопічний рукав Гастректомія мкл Мікролітр м 2 квадратні метри мг хв. Мм мл млн. NCEP OP PPI RYGB T2DM VBG ВООЗ WCRF Міліграми Хвилини Мілімілі Хвилини Міліметрові мільйони Міліметрові мільйони Хвилини навчання Програма Операція Інгібітор протонної помпи Roux-en-Y-шлунковий шунтування Цукровий діабет Вертикальна стрічкова гастропластика Всесвітня організація охорони здоров'я Всесвітній фонд дослідження раку iv
ВСТУП 1.4.1 Шунтування еюноїлею На основі вищезазначених спроб, зокрема того, що елімінація клубової кишки призвела до значної втрати ваги, аероіюлярний шунтування зарекомендував себе як перша незалежна операція. Рисунок 1 Шлюзовий апарат 79. Побічні ефекти операції, такі як діарея, метеоризм, стомлюваність, виснаження та гіпокаліємія, розглядалися як прийнятні побічні ефекти 36. Однак перш за все довготривала шкода здоров’ю, спричинена недостатнім споживанням вітамінів та мікроелементів, спричинила велику критику Процедура. Через зменшену відстань всмоктування пацієнти страждали від важкої діареї, артралгії, каменів у нирках та жовчному міхурі, цирозу печінки, остеопорозу та інших серйозних дефіцитів вітамінів та електролітів 48,88,109. Подальші спроби скоротити відстань всмоктування також виявились нежиттєздатними через побічні ефекти, так що верхня частина шлунково-кишкового тракту вперше стала фокусом хірургічного втручання. Об’їзний тракт еджуноїлів в наші дні вже не використовується. 11
ВСТУП Рисунок 2 - Шлунковий шунтування Roux-en-Y. 1.4.3 Біліопанкреатична диверсія (BPD) Вперше Скопінаро та ін. У цій процедурі було видалено приблизно 70% шлунка, а шлунковий отвір підключено до аліментарної ніжки через анастомоз 98. Це з'єднано з так званою біліодигестивною ногою приблизно на 75 см перед клапаном Баугіна і, таким чином, також веде до значно скорочена відстань розсмоктування. Оскільки, на відміну від шлунково-кишкового шунтування, уникають глухого кінця, трапляється менш неправильне травлення, незважаючи на поділ зон прийому їжі та виділення ферментів. Однак скорочення шляху розсмоктування все ще є значним, так що потенційні побічні ефекти відповідають таким, що виникають при шунтуванні тонкої кишки. За допомогою цієї процедури необхідна велика заміна вітамінів та мікроелементів, також парентерально. Спочатку горизонтальна резекція шлунка виконувалась уздовж як частина подальшого розвитку цієї операції, щоб перетворитися на дванадцятипалу кишку (ДПК), і тому вважається попередницею сьогоднішньої рукавної гастректомії. Основна відмінність цього варіанту - 13
ВСТУП Збереження пілорусу, який запобігає виразкам, збільшує обмежувальний компонент і протидіє демпінговому синдрому 51. Довгострокові дослідження на BPD-DS з більш ніж 2000 пацієнтами повідомляють про втрату ваги до 75% від надлишкової маси тіла за період спостереження. 21 рік. 97 Як і при шлунковому шунтуванні, тут також необхідна довічна заміна вітамінів та мікроелементів. 14-е
ВСТУП A B Рисунок 3 A: Біліопанкреатична диверсія за Скопінаро з горизонтальною резекцією шлунка 27. B: Біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем 28. Шлунок резекується вертикально, а пілорус збережений. 15-й
ВСТУП 1.4.4 Рукавний шлунок Рукавний шлунок був вперше описаний Гессом та Гессом у 1988 році як частина BPD як DS. Через спочатку високу смертність процедури, яка становила приблизно 3%, згодом процедуру розділили на два окремі етапи 68. Лапароскопічна операція на шлунковому рукаві (ЛСГ), як перший із двох етапів, досягла таких хороших результатів як таких, що їх використовували в 2003 році як самостійну баріатричну процедуру. описано 51,54,90. Це субтотальна поздовжня резекція шлунка як подальший розвиток вертикальної гастропластики згідно з Мейсоном 53. Залишок шлунка з боку великої кривизни відокремлюється та видаляється за допомогою степлера вздовж калібрувального зонда, який був попередньо введений. Залишок шлункової зонду повинен мати залишковий об’єм приблизно 100 мл 40. Малюнок 4 - Рукова гастректомія. Більшість пацієнтів досягли значної втрати ваги лише за допомогою ЛСГ. У багатьох випадках спочатку запланована подальша операція (BPD-DS) не була необхідною. Середня досягнута втрата зайвої ваги (EWL) становить близько 60% 2. 16
ВСТУП до 60% внаслідок проксимального розширення мішечка, міграції зв’язок та проблем з портами, описаних 80. Рисунок 5 - Лапароскопічна регульована пов’язка шлунка з портовою системою для регулювання розміру виходу з мішка 9. 1.5.2 Смугастий шлунковий шунтування Roux-en-Y In Що стосується RYGB, то припускали, що оновлене розширення шлункової торбинки та прикріпленої товстої кишки були причиною відновленого збільшення ваги. Спроби посилити шви за допомогою інших швів не призвели до значного поліпшення. Щоб запобігти такому розширенню, Фобі розробив силіконове кільце, яке розмістив навколо мішка шлунка як додатковий обмежувальний компонент 41. 18
ВСТУП Малюнок 6 - Смугастий шлунковий шунтування Roux-en-Y 7. За допомогою цього додавання за 4 роки може бути досягнуто ВВЕ в середньому 85% 65. Bhandari et al. в ретроспективному дослідженні, опублікованому в 2016 році, вдалося показати, що пацієнти з BRYGB за два роки втратили значно більше ваги в порівнянні з тими, хто страждає від звичайного шунтування Roux-en-Y, і мали кращу здатність підтримувати досягнуте значення 15. 1.5.3 Зв’язаний рукав Гастректомія Аналогічно BRYGB, спостерігалося відновлення збільшення ваги після спочатку хорошої втрати ваги із збільшенням кількості випадків LSG 5,63,78. Частота ревізій, включаючи подальші операції, такі як BPD-DS або RYGB, становила майже 50% через 5 років 52. Для підтвердження підозри щодо відповідального розширення шлункового зонда Karcz et al. комп’ютерні томографічні вимірювання об’єму трубчастих шлунків проводили у вибраних пацієнтів. 20% пацієнтів мали об'єм пакетика> 300 мл. Подібні цифри спостерігались і після рукавної резекції шлунка в рамках BDP-DS 45,58. Міграція відбулася у 40% обстежених пацієнтів 19
ВСТУП шлункової трубки у напрямку до грудної частини 11. Цікаво, що саме ці мігруючі шлункові трубки були меншими, ніж ті, що все ще були на місці 11. У цьому звинувачували природне просторове розмежування діафрагми. На основі BRYGB канальцеві шлунки також почали забезпечуватись додатковим обмежувальним компонентом (стрічкова лапароскопічна рукавна гастректомія, BLSG). Рисунок 7 - Стрічкоподібна рукавна гастректомія 8. У Фрайбурзі процедуру вперше провели в червні 2007 року з поліуретановим кільцем, розробленим Фобі (GaBP Ring Autolock, Bariatec, США), яке імплантували на 4-6 см дистальніше шлунково-стравохідного з’єднання 59 20
ВСТУП Рисунок 8 - GaBP Autolock, Bariatec 6. У серії Олександра та ін., Рукав шлунка був зміцнений стрічкою Alloderm шириною 1,5 см (LifeCell, США) у тому ж положенні, спочатку з початковою втратою ваги, подібною до RYGB. Довгострокові результати ще не опубліковані. 2. Agrawal et al. повідомляється у звіті про випадки BLSG з регульованою шлунковою стрічкою Heliogast (Helioscopie, Франція) 1. Цей імплантат є шлунковою стрічкою з підшкірно імплантованою портовою системою, яка підключена до смуги. Це дозволяє згодом регулювати тиск і діаметр смуги. Подальші дані щодо цього не публікувались. Після початкового досвіду роботи з автоблокуванням кільця GaBP та деяких спонтанних відкриттів цього імплантату, група Фрайбурга перейшла на кільце MiniMizer (Bariatric Solutions, Швейцарія), яке є імплантатом, що використовується в цьому дослідженні. 21-го
ВСТУП Рисунок 9 - Кільце MiniMizer (Bariatric Solutions, Швейцарія) 49. У цій роботі різниця між традиційним методом та методом стрічкових рукавів з точки зору збереження втрати ваги була розглянута під час ретроспективного аналізу пари. В даний час не вистачає довгострокових даних, які дозволили б достовірно порівняти два методи. Якщо користь від BLSG стане очевидною порівняно із звичайною процедурою, пацієнти можуть в довгостроковій перспективі отримати користь від постійно підвищеної якості життя та ремісії супутніх захворювань, пов’язаних з ожирінням. Метою цієї роботи було зібрати порівняльні дані для обох процедур від одноцентрового колективу пацієнтів щодо операційних ускладнень, довгострокового терапевтичного успіху, супутніх захворювань та якості життя протягом трьох років після операції. Залишається показати, чи може BLSG зарекомендувати себе як новий стандарт баріатричної баріатричної хірургії у більших колективах пацієнтів та періодах обстеження. 22-го
ВСТУП 1.6 Питання v Чи можна було досягти кращої втрати ваги через три роки за допомогою BLSG порівняно з LSG? v Чи були суттєві відмінності між процедурами з точки зору внутрішньо- та післяопераційних ускладнень, тривалості операції та тривалості перебування в лікарні? v Чи вдалося BLSG уникнути подальших баріатричних втручань у разі незадовільної втрати ваги? v Чи показує якась із процедур переваги щодо супутніх захворювань, спричинених ожирінням, таких як артеріальна гіпертензія та цукровий діабет? v Чи спостерігались якісь відмінності в якості життя між групами пацієнтів? 23
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ Перевищення втрат ІМТ визначали в окремі моменти часу. Референтне значення для нормального ІМТ було встановлено на рівні 25 кг/м 2. ІМТ = маса тіла (кг) розмір тіла (м 2) РЕВ = маса тіла - ІБВ ЕВЛ (%) = дія передвагової ваги. Вага EW X 100 доопераційний ІМТ. ІМТ EBL (%) = X 100 попередній ІМТ 25 2.3.4 Оцінка BAROS Оцінка BAROS була розроблена для порівняння результатів баріатричних операцій. Параметри, необхідні для обчислення балу, - це втрата ваги, зміни супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, та якість життя 81. Останній був визначений кількісно за допомогою опитувальника щодо якості життя Мурехеда-Ардельта (див. Малюнок 10). Про це пацієнтів запитували під час телефонної розмови. 27
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ 81 Рисунок 10 - Анкета Мурехеда-Ардельта щодо якості життя: Ця анкета була використана для реєстрації суб’єктивних післяопераційних змін якості життя. 28
МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ Потім бал BAROS розраховували, використовуючи Рисунок 11: Рисунок 11 - Шаблон для розрахунку балу BAROS 81: Втрата ваги у вигляді надмірної втрати ваги (EWL), поліпшення супутніх захворювань та результат Анкети Мурехеда-Ардельта щодо якості життя. Якщо оцінка становить 3 і більше, операція вважається успішною. 2.4 Статистичні методи Для статистичного аналізу використовували комп'ютерний інтерфейс graphpad QuickCalcs (http://graphpad.com/quickcalcs/) та програмне забезпечення GraphPad Prism 7.0. Були використані наступні статистичні методи: - тест Шапіро-Вілька для нормального розподілу порядкових або безперервних змінних 29
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ - Для групового порівняння, непов’язаний t-тест (λ) для неперервних і нормально розподілених змінних та точний тест Фішера (t) для номінальних/двійкових змінних - U-тест Манна-Уітні (p) для групового порівняння ненормально розподілених, безперервних змінних - Chi -Квадратичний тест (c 2) для таблиць непередбачених ситуацій з більш ніж 2 результатами З вірогідності помилки p