Питання загрожує наслідками
Оскільки в даний час більше п’ятої частини населення світу страждає від надмірної ваги або ожиріння, важливо активізувати стратегії профілактики. Більше того, ці зусилля надходять занадто пізно для тих, хто вже страждає ожирінням - цим людям потрібне лікування вже зараз. На жаль, хоча схуднути порівняно легко, загальновідомо, що частота рецидивів висока. Незважаючи на поширення комерційних програм схуднення, книг про дієти та особистих тренерів, задокументовані довгострокові результати спроб схуднути, щонайменше, є скромними. Дієти йо-йо стали швидше нормою, ніж винятком.
Національний реєстр контролю ваги США 2 документує індивідуальний успіх у кроках схуднення. Він показує, що для досягнення успіху в підтримці втрати ваги потрібно зменшити споживання енергії протягом усього життя приблизно до 1400 ккал/добу (еквівалент типової їжі в більшості ресторанів швидкого харчування) і поєднувати із втратою енергії близько 2800 ккал/с через фізичні навантаження (еквівалент 90 хвилин ходьби зі швидкістю 4 милі/год на день). Це спосіб життя, якого навіть наймотивованішим людям було б важко дотримуватися.
Сьогодні ожиріння розглядається як наслідок обезогенного середовища, що впливає на нашу складну біологію, яка еволюціонувала протягом еонів у відповідь на періодичні періоди процвітання та голоду, останні частіше, ніж перші. Отже, біологічний та культурний захист від набору ваги менш міцний, ніж захист від втрати ваги. Усі спроби викликати негативний енергетичний баланс - необхідний для схуднення - негайно викликають складну біологічну реакцію, спрямовану на відновлення маси тіла. Ця реакція передбачає зниження симпатичної активності, падіння рівня лептину та гормонів щитовидної залози, збільшення рівня греліну (що підвищує апетит) та загальне зменшення енергетичних витрат. Чим більша втрата ваги і чим катаболічніша, тим більша реакція протирегуляції та втрата маси тіла без урахування жиру, що призводить до швидкого набору «жиру» 4 .
Підтримуйте успіх
Розглядаючи питання лікування ожиріння, важливо розрізняти підтримку здорової ваги (1-а профілактика) та лікування ожиріння (табл. 1) 5. Наприклад, 1-а профілактика ожиріння вимагає дотримання еукалорійної дієти та помірних фізичних навантажень, тоді як лікування ожиріння має два окремі етапи: стимулювання та підтримка втрати ваги. Схуднути неможливо без створення негативного енергетичного балансу, що вимагає зменшення споживання калорій і помірного збільшення фізичної активності. Щоденний дефіцит близько 500 ккал призведе до втрати близько 1 фунта на тиждень, поки пацієнт не досягне нового балансу (плато втрати ваги).
Таблиця 1
Основи профілактики та лікування ожиріння
| Профілактика набору ваги (1-а профілактика) | Евкаліптична, збалансована дієта; 30-60 хв помірних фізичних навантажень на добу |
| Індукція схуднення | Низькокалорійна дієта; 60–120 хв помірних фізичних навантажень на добу |
| Підтримка схуднення (2-а профілактика) | Дієта з обмеженим вмістом калорій *; 90–120 хв енергійної активності на день |
На відміну від того, що відбувається на ранніх стадіях схуднення, рідко вдається підтримати втрату ваги протягом тривалого періоду лише завдяки втручанню у спосіб життя. Зараз ми визнаємо потужні та складні фактори, що беруть участь у довгостроковому регулюванні ваги тіла, які надзвичайно ускладнюють людям підтримку втрати ваги. Таким чином, основна роль фармакологічного (та хірургічного) лікування ожиріння полягає не стільки в його здатності сприяти зниженню ваги, скільки в його здатності допомагати пацієнтам підтримувати нижчу вагу протягом тривалого періоду. Наприклад, сибутрамін, посилюючи відчуття ситості після їжі, дозволяє пацієнтам контролювати свою порцію 6. Препарати проти ожиріння не слід називати препаратами для "схуднення", оскільки їх справжня роль полягає у сприянні довгостроковому підтриманню втрати ваги або в якості другої профілактики схуднення.
Наші власні перешкоди
Незважаючи на зростаючі наукові докази того, що сучасна медикаментозна терапія ожиріння є безпечною та ефективною, соціальний, регуляторний та політичний тиск проти широкого використання таких методів лікування залишається дуже сильним, навіть для тих, у кого вони є. Результати позитивні. Частково причиною цього недостатнього використання препаратів проти ожиріння є небажання медичної професії сприймати ожиріння як саме хронічне захворювання. Здається, лікарі використовують дорогі, агресивні та інвазивні стратегії для лікування ускладнень ожиріння (наприклад, цукровий діабет 2 типу, апное сну, ішемічна хвороба серця), але вони рідкісні. Серйозно розглядають можливість запропонувати довготривале лікування ожиріння в контексті систематичної практики. Це може відображати відсутність підготовки та знань щодо складної фізіології та лікування надмірної ваги, або відсутність стимулів, фінансових чи інших, для забезпечення такого лікування. Той факт, що лікування ожиріння може призвести до ряду переваг для здоров'я, в основному ігнорується і, мабуть, не розглядається як додаткова користь.
Тому не дивно, що препарати проти ожиріння в основному використовуються для індукції ("старту"), а не для підтримки втрати ваги. Більше того, досить наївне уявлення про те, що короткочасне використання фармакотерапії для полегшення втрати ваги дозволяє пацієнтам вносити необхідні зміни у свій спосіб життя, щоб підтримувати здорову вагу, суперечить усім доказам. Більше того, це також відображає погане розуміння складної фізіології енергетичного гомеостазу та потужних соціальних детермінант ожиріння.
Висновок
Докази рандомізованих контрольованих досліджень, що демонструють, що лише зміни способу життя можуть зберегти значну довгострокову втрату ваги, все ще дуже рідкісні; однак, з фармакологічних досліджень є численні докази того, що такі препарати, як орлістат, сибутрамін та римонабант (новіша сполука), додані до втручань у спосіб життя, можуть допомогти пацієнтам підтримувати клінічно значущу втрату ваги понад 2 роки. Відмова розглядати довготривалі ліки від ожиріння як невід'ємну частину лікування ожиріння частіше за все є способом налаштування пацієнта на невдачу.
Виноски
Ця стаття також на французькій мові на сторінці 498.
Конкуруючі інтереси
D р Шарма отримував гонорари доповідачів та консультантів, фінансову допомогу для подорожей або гранти на наукові дослідження від фармацевтичних компаній та наступних установ: Abbott Laboratories, Arena Pharmaceuticals, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Canadian Institutes of Health Research, Heart and Stroke Foundation, Merck Frosst, Novartis, Pfizer та Sanofi-Aventis.
Висловлені думки в коментарях - коментарі авторів. Їх публікація не означає, що вони санкціоновані Коледжем сімейних лікарів Канади.