Питна вода та ідіопатичний сечовий кальцієвий літіаз
Поглинання рясних напоїв з метою розрідження сечі і зниження їх до порогу кристалізації солей кальцію, сечової кислоти. є основним принципом профілактики рецидивів сечокам'яної хвороби.
Пацієнтам не завжди легко дізнатися, скільки питної води вони можуть поглинути; багато з них не знають про якості або дефекти води розподілу, або про різницю між джерельною водою та мінеральною водою.
Урологи, які також погано інформовані, найчастіше дотримуються загальних порад (випивайте 2 літри на день. Вода з низьким вмістом кальцію. Не завжди однакова вода.), Уникаючи зайвих деталей.
Однак кілька простих правил, пов’язаних із мінімальними знаннями про різні води, дають змогу надати ефективні поради.
ПІТНІ ВОДИ: ЗАКОНОДАВСТВО
Французьке законодавство розмежовує різні категорії води, придатної для споживання людиною:
- попередньо розфасовані природні мінеральні води
- попередньо розфасовані джерельні води
- вода з громадського розподілу (водопровідна вода)
Отже, далеко не вся вода в пляшках є мінеральною, далеко від неї.
Цю воду в пляшках дуже часто вживають (120 літрів на жителя на рік у Франції), розподіляючи у супермаркетах. Найбільшу частку ринку поділяють три групи: Nestlé, Danone та Castel.
Питну воду потрібно пити протягом усього життя без ризику для здоров’я. Закон визначає стандарти питної води:
- бактеріологічні, які є обов’язковими для всіх вод [8] (на відміну від таких країн, як Японія чи США, де води стерилізуються, французькі води не є стерильними).
- фізико-хімічні (кальцій, бікарбонати, нітрати, сульфати, натрій.), що стосуються лише джерельної та розподільчої води (а не мінеральної води).
Попередньо розфасовані природні мінеральні води (указ 89-369 від 6 червня 1989 р.)
Це води, які можуть скористатися властивостями, сприятливими для здоров’я, користуючись оригінальною природою та чистотою, що надходять із підземних вод, вільних від будь-яких забруднень, стабільних за своїм складом.
Вони відповідають критеріям мікробіологічної поживності, але не обов’язково фізико-хімічним згідно зі стандартами ЄЕС: деякі містять іони в такій кількості, що вони більше не підпадають під критерії поживності; однак ця висока концентрація надає їм властивостей, які можуть бути корисними для здоров'я, якими вони можуть скористатися, як справжні "наркотики". Це пояснює, чому виключне споживання цих вод може призвести до розладів через незбалансовану мінералізацію.
Попередньо розфасовані природні мінеральні води класифікуються у Франції відповідно до їх мінералізації (сухий залишок після висушування при 180 ° C):
- 1500 мг/л: багатий мінеральними солями
Більшість із них помірно мінералізовані (від 500 до 1000 мг/л сухого залишку).
Попередньо розфасовані джерельні води (указ 89-369 від 6 червня 1989 р.)
Це підземні води, захищені від будь-яких забруднень, придатні для споживання людиною без обробки та додавання та відповідають вимогам якості:
- питна від природи (бактеріологічні та фізико-хімічні критерії)
- сухий залишок 1,5 мг/л) - тихі води: Sail les Bains (6,5 мг/л), Orée du Bois (2,8 мг/л), Wattwiller (2,4 мг/л), Сент-Аманд (2,1 мг/л) .
- газовані води: Saint Yorre (8,9 мг/л), Célestins (6 мг/л), Quézac (2 мг/л) Badoit (1,8 мг/л) .
ЩО ЛІКУЄ ДІУРЕЗ ДЛЯ ЛІТІАЗИКУ КАЛЦІЮ ?
Який щоденний діурез?
У випадку звичайного кальцієвого літіазу загальним консенсусом є підтримка щоденного діурезу щонайменше двох літрів на 24 години [2, 4]. Напої повинні добре розподілятися під час ніктемиру, зокрема, рясне вживання напоїв перед сном і, у важких формах, нове вживання напою з нагоди будь-якої ночі.
Дійсно, відсутність достатнього розбавлення сечі, виділеної за ніч, що відображається високою щільністю сечі при пробудженні, є частою причиною рецидиву літіазу, хоча обсяг діурезу протягом 24 годин є задовільним. Тому важливо контролювати, крім об’єму сечі протягом 24 годин, щільність сечі вранці. Ця щільність в ідеалі повинна бути менше 1020, а щільність, виміряна на 24-годинній сечі, менше 1015 [6, 9, 11].
Який тип напою рекомендувати?
Недавні епідеміологічні дослідження показали, що оптимальне споживання кальцію у пацієнтів з кальцієвим літіазом становить 800-1000 мг на добу [3]. М'ясо, овочі та фрукти, тобто всі немолочні продукти, забезпечують приблизно 200 мг/день кальцію. Тому залишається забезпечити надходження від 600 до 800 мг кальцію на день у вигляді питної води та молочних продуктів. Розподіл між питною водою та молочними продуктами повинен враховувати смаки та звички пацієнта [10]. Дійсно, вміст кальцію у питній воді, доступній у Франції, коливається від 5 мг/л для найбідніших до 600 мг/л для найбагатших. Так само вміст кальцію в молочних продуктах коливається від 120 мг/100 г для менш багатих (цільне або напівжирне молоко, сир Брі або свіжий козячий сир) до 1200 мг/100 г для найбагатших, таких як Емменталь або Пармезан (Таблиця II).
У пацієнта, який віддає перевагу воді з дуже низьким вмістом кальцію, слід приймати щонайменше 600-800 мг кальцію на добу у вигляді молочних продуктів за вибором пацієнта. Так само пацієнту, який любить сири, ми рекомендуємо вживати воду з низьким вмістом кальцію. І навпаки, пацієнту, який не любить молочні продукти, ми рекомендуємо воду, багату кальцієм, щоб забезпечити достатнє споживання кальцію. Звичайно, споживання води із середнім вмістом кальцію близько 100 мг/л дозволяє помірну кількість молочних продуктів.
Яку воду порадити пацієнтам ?
Мінеральні води
Вони не створюють проблем з точки зору бактеріологічної якості, принаймні після виходу з розливної фабрики (тривале перебування в теплі на задньому дворі комерційного підприємства може сприяти розвитку мікробів, які у джерела мали дуже низьку концентрацію ).
Крім того, не підпадаючи під фізико-хімічні критерії якості, деякі з цих вод не можуть вважатися питними згідно з французькими стандартами. Деякі містять таку кількість іонів, що їм слід протипоказати хворим на літіаз.
З іншого боку, мінеральні води сьогодні мають важливу перевагу: кожне джерело мінеральної води має певну торгову назву та склад, який є постійним. Після аналізу складу цих вод можна вибрати марку, обрану пацієнтом, не замислюючись через стабільність цього складу (Таблиця III).
Весняні води
Вони відповідають стандартам питності на бактеріологічному та фізико-хімічному рівні.
Однак на етикетках цих джерельних вод є дві назви:
- торгове найменування, часто з дуже помітними символами.
- назва джерела, типографський розмір якого теоретично повинен бути більшим за торговельну назву, але часто менш розбірливий, ніж торгова назва (вибір тьмяного кольору). Таким чином, однакове торгове найменування часто відповідає різним джерелам. Тому їхній склад різний, з інколи значними варіаціями.
Наприклад, одна з найпоширеніших джерел води у Франції, яка продається під назвою Cristaline, насправді розподіляє воду з більш ніж п’ятнадцяти різних джерел, розповсюджених по території Франції.
Склад води однієї і тієї ж марки може бути зовсім різним залежно від джерела, з якого вона походить. Так, для зазначеної марки концентрація кальцію варіюється від 6,4 до 165 мг/л, сульфатів від 3 до 220 мг/л, нітратів від 0 до 19 мг/л; крім того, згадування "придатне для годування немовлят" відноситься не до всіх джерел цього знака (Таблиця IV).
Тому не можна, щоб джерельні води рекомендували бренд пацієнтам. З іншого боку, порада може стосуватися назви джерела (таблиця V); пацієнта прив’язати до цього джерела, яке можна продати навіть під різними торговими марками.
Вода загального користування
На ці води поширюються як бактеріологічні, так і фізико-хімічні норми пиття. Вони проходять регулярні перевірки, залежно від чисельності населення, яке обслуговується. Їх хімічний склад відносно постійний, доступний у ратуші. Отже, цей тип води можна чудово рекомендувати хворим на літіаз, якщо фізико-хімічні характеристики відповідають.
Як і у бутильованій воді, її якість гарантується аналізом на її походження (джерело або очисна споруда); їх якість у крані тоді залежить від розподільчої мережі або навіть від обробок, що застосовуються вдома (пом’якшувачі, які збагачують воду натрієм і можуть змінити її бактеріологічну якість) [8].
Однак новий закон вимагатиме аналізу в пунктах розподілу [13].
Висновок
Є три типи питної води, яку можна рекомендувати хворим на кальцієвий літіаз:
- громадська вода
- бутильовані джерельні води
- бутильовані природні мінеральні води
Якщо природні мінеральні води мають постійний склад, вони не підпадають під дію фізико-хімічних правил пиття і можуть мати мінералізацію, яка не підходить для цього типу пацієнтів.
Для більшості джерельних вод мало кальцію. Але після вивчення їх фізико-хімічного складу необхідно вибрати назву джерела (часто важке для читання), а не марку, яка відображається великими символами на етикетці: одне і те ж джерело може продаватися під різними торговими марками і, навпаки, одна і та ж марка часто продає різні джерельні води.
Основна вода має склад, який найчастіше підходить для хворих на літіаз, за умови консультації щодо хімічного складу, який доступний у ратуші та в ДДАСС.
Що стосується кальцієвого літіазу, лікар повинен бути особливо уважним
- кількість споживаних напоїв з чіткими цілями щодо діурезу та щільності сечі
- та їх кальцієвий склад, концентрація якого може бути змінною, тим більше, що немає ГДК.
Тип напою повинен бути адаптований до смаку пацієнта, зокрема до його апетиту до молочних продуктів та сирів, щоб покрити добові потреби від 800 мг до 1 г Са ++ на день.
Цим пацієнтам, яким доводиться пити своє життя понад 2 літри на день, також корисно турбуватися про інші іони, присутні у воді, зокрема про мінеральну воду.
Дійсно, якщо концентрація нітратів, сульфатів та натрію має обмежені обмеження, оскільки вони підпадають під дію декрету CMA, це, однак, стосується лише джерел та води розподілу.
Інші іони (фтор, миш’як.), Які в даний час не мають ГДК для мінеральних вод на французькому рівні, іноді мають високі концентрації, що може спричинити проблеми зі здоров’ям, якщо ці води використовуватись виключно.
Список літератури
1. Аллоліо Б., Леман Р. Фторування питної води та кісток. Досвід. Клін. Ендокринол. Діабет, 1999, 107: 12-20.
2. Borghi L., Meschi T., Amato F., Briganti A., Novarini A., Giannini A. Об'єм сечі, вода та рецидиви при ідіопатичному нефролітіазі кальцію: 5-річне рандомізоване проспективне дослідження. J. Urol., 1996, 155: 839-843.
3. Curhan G.C., Willet W.C., Rimm E.B., Stampfer M.J. Проспективне дослідження харчового кальцію та інших поживних речовин та ризику симптоматичних каменів у нирках. Н. Енгл. J. Med., 1993, 328: 833-838.
4. Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E., Stampfer M.J. 24-годинна хімія сечі та ризик утворення каменів у нирках серед жінок та чоловіків. Kidney Int., 2001, 59: 2290-2298.
5. Фельзенфельд А.Дж., Робертс М.А. Звіт про флюороз у Сполучених Штатах внаслідок питної колодязної води. J.A.M.A., 1991, 265: 486-488.
6. Fournier A., Bataille P., Pruna A., ACHARD J.M., HOTTELART C., GHAZALI A., OPRISIU R., RUMPALA C., ESPER N. Ідіопатичний кальцієвий літіаз: дієтична корекція метаболічних факторів ризику. Presse Méd., 1998, 27, 216-237.
7. Hartemann Ph. Води, призначені для пиття. Водопровідна вода, кондиційна вода, мінеральна вода, джерельна вода, фонтан для охолодження. Гігієна, 1998, 6, 389 -394
8. Hartemann Ph., Simon L., Blech M.F. Методи знезараження води. Concours Medical, 2000, 122, 1790-1793.
9. Hennequin C., Daudon M., Phung T., Lacour B., Jungers P. Оцінка літогенного ризику при нирковому літіазі. Інтерес до вимірювання щільності сечі. Press Med., 1995, 24, 1559-1562.
10. Юнгерс П., Додон М., Конорт П. Нирковий літіаз: діагностика та лікування. Париж, Flammarion Medicine-Sciences, 1999.
11. Pak CYC. Камені в нирках. Лансет, 1998, 351: 1797-1801.
12. Анонім: Дослідження AFSSA 2001: звіт про фторування води