Пізній поліартрит та коннективіт - Swiss Medical Review

резюме

Поліартрити та коннективіти мають певні клінічні та біологічні особливості, коли з’являються у похилому віці. Ревматоїдний артрит частіше серонегативний (відсутність ревматоїдних факторів) з раптовим початком суглобових проявів та пошкодженням великих проксимальних суглобів, що може імітувати ревматичну поліміалгію. Диференціальний діагноз серонегативного пізнього поліартриту також включає RS3PE, ревматичну поліміалгію, мікрокристалічний артрит, спондартропатії та паранеопластичний артрит. Коннективіт також має клінічні особливості, коли з’являється у літньому віці. Поліміозит-дерматоміозит мають більш суворий прогноз. Навпаки, системний червоний вовчак із пізнім початком захворювання є більш легким захворюванням, зокрема із зниженою частотою ниркових та неврологічних пошкоджень.

Вступ

Швидке збільшення кількості геріатричного населення зумовлює зростаючий інтерес до діагностики та лікування медичних проблем у людей похилого віку. Приблизно 50% людей старше 65 років мають скарги на суглоби. 1 Деякі запальні ревматизми впливають на людей похилого віку відносно специфічно, такі як ревматична поліміалгія, гігантоцелюлярний артеріїт (хвороба Хортона) та хондрокальциноз. Інші стани, такі як ревматоїдний артрит (РА) та деякі захворювання сполучної тканини, мають ряд особливостей, коли з’являються у літньому віці. Ці клінічні та біологічні відмінності детально розглянуто в цій статті.

review

Пізній ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит (РА) - це запальний ревматизм, який найчастіше вражає жінок у віці від 30 до 50 років. Частота РА у жінок зменшується з віком, і різниці у сприйнятливості між статями більше не виявляють у пацієнтів старше 60 років. Кілька досліджень порівнювали клінічні прояви РА як функцію віку початку артриту (табл. 1). 2-4 Загалом у літньому віці РА має більш гострий початок, що іноді може припустити інфекційний епізод. Великі суглоби частіше уражаються, іноді болем у корені кінцівок (ризомелічна форма), що може припускати ревматичну поліміалгію. Загальний стан із втратою ваги та наявністю вираженого біологічного запального синдрому часто спостерігається у пацієнтів літнього віку. Пошук ревматоїдних факторів часто негативний. 2.3

Клінічні дослідження дають суперечливі результати щодо прогнозу. Перші спостереження припустили, що РА у людей похилого віку мав кращий прогноз, ніж РА у молодих людей, тоді як інші дослідження не виявили цієї різниці. Як показано в недавньому проспективному дослідженні, ці варіації, ймовірно, є вторинними щодо неоднорідності РА. Дійсно, пацієнти з поліартритом мають дуже різний прогноз залежно від досліджуваної підгрупи. Ті, хто з самого початку відповідає діагностичним критеріям серопозитивного РА, мають поганий прогноз при стійкому артриті, значних функціональних порушеннях та збільшеній смертності після періоду спостереження п’ять років, тоді як некласифікований та серонегативний поліартрит, як правило, легший. 5

Лікування РА у літніх людей нічим не відрізняється від лікування, яке зазвичай призначають молодим дорослим. Кортикостероїди застосовуються дуже часто і забезпечують швидку реакцію. Однак важливо застосовувати низькі дози та запобігати появі кортикостероїдного остеопорозу, призначаючи кальцій, вітамін D та бісфосфонати. Побічні ефекти від DMARD проявляються частіше у пацієнтів старшого віку. Два останніх мета-аналізи показали, що ці ускладнення відносно доброякісні і не мотивують переривання лікування так само, як у молодих пацієнтів. 6.7

Серонегативний поліартрит у людей похилого віку

У таблиці 2 узагальнено диференціальний діагноз серонегативного поліартриту у людей похилого віку. Деякі діагнози, такі як ревматична поліміалгія та мікрокристалічний ревматизм, обговорюються в інших місцях цього журналу.

Непрогресуючий, серонегативний симетричний дематозний артрит (RS3PE)

RS3PE - це абревіатура для послаблення серонегативного симетричного синовіту з піттинговим набряком, що перетворюється на непрогресуючий дематозний серонегативний симетричний поліартрит. Ця клінічна сутність була описана в 1985 році Маккарті та співавт. 8 Характеризується раптовою появою артриту зап'ястя та пальців, пов'язаного зі значним набряком тильної сторони кистей, що бере чашку (рис. 1). Зазвичай присутній теносиновіт згиначів пальців. Пошук ревматоїдних факторів негативний, а прогноз сприятливий при швидкому вирішенні клінічних проявів при малих дозах кортикостероїдів. Однак згинальна контрактура пальців може залишитися. У своїй серії пацієнтів з RS3PE Маккарті та ін. продемонстрували значне збільшення частоти HLA B7 (54% у пацієнтів з RS3PE, 27% у контрольній популяції). З іншого боку, взаємозв'язок з HLA, зазвичай асоційованими з RA, не виявлено. Отже, здається, що за цими клінічними характеристиками (відсутність ревматоїдних факторів, сприятлива реакція на малі дози кортикостероїдів, доброякісний прогноз) та імуногенетика RS3PE слід розглядати як клінічну сутність, відмінну від РА.

Набряки при поліартриті у людей похилого віку не є специфічними для RS3PE і можуть бути присутніми при інших типах артритів, таких як мікрокристалічний артрит, спондартропатії, РА та паранеопластичний артрит. Крім того, у деяких пацієнтів, які спочатку вважали, що мають RS3PE, згодом перейде інший запальний ревматизм. Отже, RS3PE слід розглядати як синдром, який охоплює, з одного боку, клінічну сутність, пов'язану з доброякісним прогнозом, а з іншого боку, як початкову клінічну презентацію багатьох інших запальних артропатій у людей похилого віку. Ця неоднорідність пояснює відмінності, про які повідомляється в літературі, щодо прогнозування пацієнтів із RS3PE.

Пізньо почалися спондартропатії

Спондартопатії являють собою сукупність запальних ревматизмів, пов'язаних більш-менш сильно з наявністю HLA B27. Хвороба Бехтерева є клінічним прототипом цієї групи запальних станів, які переважно вражають молодих чоловіків. Інші стани, такі як реактивний артрит, артрит, асоційований із запальними ентероколопатіями та псоріазом, також є частиною спондартропатій. Нещодавно були описані випадки спондоропатій пізнього початку. У цих пацієнтів старше 50 років був артрит нижніх кінцівок, пов’язаний з набряками, помітне погіршення загального стану, погана реакція на нестероїдні протизапальні препарати, в деяких випадках рентгенологічне залучення, характерне для анкілозуючого спондиліту, та асоціація з антигеном HLA B27 . 9

Проспективне порівняльне дослідження у пацієнтів з псоріатичним артритом (50 пацієнтів ¾ 60 років та 16 пацієнтів> 60 років на початку захворювання) показало, що пацієнти літнього віку мали гірший прогноз після спостереження протягом двох років. 10 Однак, через обмежену кількість пацієнтів, включених у це дослідження, ці результати слід підтвердити.

Паранеопластичний артрит

Пневмонічна гіпертрофічна остеоартропатія П’єра-Марі також може проявлятися як серонегативний поліартрит. Характерними ознаками є навколокісткові аппозиції довгих кісток, внутрішньоклітинної суглобової рідини та цифровий гіпократизм. Цей стан часто асоціюється з раком легенів. Однак інші ракові (мезотеліома) та непухлинні (первинний біліарний цироз, запальні ентероколопатії, ціаногенна хвороба серця, хвороба Грейвса) також можуть бути пов'язані. Як правило, на перебіг цієї остеоартропатії сприятливо впливає лікування основного захворювання.

Зв’язок пізнього початку

Зв’язок - це системне захворювання, для якого загальновизнаною є аутоімунна причина. Ці стани є незвичайними для загальної популяції, і тому специфічні дослідження серед геріатричної популяції є рідкістю. Результати деяких досліджень вказують на те, що пізній кон'юнктивіт має клінічні та біологічні особливості.

Поліміозит-дерматоміозит, склеродермія та синдром Шегрена

Поліміозит-дерматоміозит - рідкісні запальні міопатії невідомого походження. Два дослідження порівнювали поліміозит-дерматоміозит як функцію віку початку захворювання. Результати показують, що поліміозит-дерматоміозит у людей похилого віку протікає важче, з гіршою реакцією на лікування та вищою смертністю. 11 Ураження стравоходу та вторинні легеневі інфекції частіше зустрічаються у віковій групі старше 65 років. Асоціація з неоплазією також частіше зустрічається у літніх пацієнтів, особливо у тих, хто страждає дерматоміозитом. Описано переважання раку яєчників та товстої кишки. 11.12

Склеродермія у літніх людей частіше має обмежене ураження шкіри, наявність антицентромерних антитіл та синдром типу CREST (кальциноз, синдром Рейно, ураження стравоходу, склеродактилія, телеангіектазії). 13 Результати дослідження різняться залежно від прогнозу при пізній склеродермії.

Що стосується синдрому Шегрена, порівняльні дослідження не показали суттєвих відмінностей залежно від віку початку захворювання. 14

Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак (СЧВ) - це аутоімунне запальне захворювання, яке переважно вражає молодих жінок. Розподіл за статтю становить дев'ять жінок на одного чоловіка. Виникнення СЧВ у геріатричній популяції трапляється рідко, і ці пацієнти мають епідеміологічні та клінічні характеристики, відмінні від тих, що спостерігаються у молодих людей. 15 Жіноча перевага менш помітна у пацієнтів похилого віку. Пізній СЧВ переважно вражає кавказців, тоді як у молодих дорослих вовчак частіше зустрічається у чорношкірих. Клінічні прояви СЧВ у людей похилого віку не є дуже специфічними, зокрема, зниження загального стану, артралгія та артрит з інколи наявністю болю типу поліміалгії ревматичного типу, когнітивних розладів, головного болю та дратівливості. Отже, діагностика СЧВ пізнього періоду може бути складною, і зазвичай її ставлять після курсу, що триває кілька місяців. Ураження нирок та головного мозку рідше (табл. 3), і СЧВ у літніх людей має відносно доброякісний прогноз.

Описано низку імунологічних змін, пов'язаних з віком. Вони в основному впливають на функцію Т-лімфоцитів з точки зору їх здатності реагувати на нові антигени та їх цитотоксичну активність. Крім того, описані відхилення гуморальної відповіді, зокрема, збільшення рівня циркулюючих аутоантитіл у здорових людей похилого віку. Наявність антинуклеарних антитіл та ревматоїдних факторів можна виявити приблизно у 30% здорової гериатричної популяції. Власні анти-кардіоліпінові та анти-ДНК-антитіла також були виявлені у 50% та 14% здорових людей похилого віку відповідно. Ці природні аутоантитіла апріорі не мають патогенної ролі (антитіла з низьким спорідненістю, низький титр). Тому зв’язки між цими змінами в імунній системі та виникненням запальних або аутоімунних захворювань у літньому віці не встановлені.