Pleurisy tuberculosa - Енциклопедія Альтмайєра - Кафедра внутрішніх хвороб

Автор: Лікар. мед. С. Лія Шредер-Бергманн

енциклопедія

Останнє оновлення: 18.12.2018

Синонім (и)

визначення

Туберкульозний плеврит розуміється як гостре запалення мезотелію парієтальної плеври і, можливо, також вісцеральної плеври, яке може вражати лише окремі відділи або всю плевру. Це може відбуватися з однієї або обох сторін.

Плеврит поділяють на один з утворенням ексудату і той, що не утворює ексудат:

  • Pleurisy sicca (сухий плеврит або також званий фібринозний плеврит)
  • Ексудативний плеврит (тут є випіт у плевральному просторі між плевральними листками)

У більшості випадків плевриту плеврит сика переростає в ексудативний плеврит. Однак при туберкульозному плевриті першопричиною є ексудативний плеврит.

Виникнення/епідеміологія

У багатьох частинах світу зараження мікобактеріями туберкульозу є найпоширенішою причиною плеврального випоту. Однак у Центральній та Західній Європі та США туберкульозний плеврит зустрічається рідко.

Туберкульозний плеврит - після туберкульозу лімфатичних вузлів - другий найпоширеніший прояв позалегеневого туберкульозу близько 20%.

Цікаво теж

Надзвичайно поширене, переважно нешкідливе захворювання з появою поверхневих, болючих виразок на шиї.

Етіопатогенез

Туберкульозний плеврит може розвинутися в процесі зараження мікобактеріями туберкульозу. Це вважається гіперергічною реакцією на туберкульозний білок у плевральному просторі.

  1. тісно пов’язана з первинним туберкульозом легенів
  2. як постпервинний плеврит внаслідок прямого прориву субплеврального вогнища
  3. від вогнища біля плеври per kontinuitatem
  4. рідко також гематогенний, тоді також можливий як двостороннє захворювання
  5. як супутній плеврит

Клінічна картина

Часто при туберкульозному плевриті ексудативний плеврит з плевральним випотом виникає негайно. Але спочатку може бути і плеврит, який потім переходить у ексудативну форму.

На додаток до симптомів, пов'язаних з основним захворюванням, пацієнти скаржаться на:

  • дихальний, інспіраторний та експіраторний біль у грудному відділі; з утворенням випоту цей біль зменшується або більше не присутній
  • Задишка (особливо після того, як відбувається випіт)
  • При ексудативному плевриті хворі воліють лежати на хворій стороні

Візуалізація

Сонографія: спочатку спостерігається стримане, нерегулярне потовщення плевральних листків. Смуга плеврального рефлексу неправильна (так зване шорсткість плеври). Однак плевру можна переміщати залежно від дихання.

У подальшому перебігу - або також спочатку - між стінками плеври часто виникає настінний вузький випіт, і часто буває невеликий базальний кутовий випіт на ураженій стороні грудної клітки. На відміну від рентгенівського зображення, навіть невеликі кількості випоту (від 20 мл) можуть бути показані.

Рентген: Місце та ступінь випоту можна оцінити на рентгені. Однак тут можуть бути показані випоти приблизно 100 мл (при записі лежачи та з використанням бічного шляху променя). У випадку п.а. поглинання стоячи, випоти видно лише з приблизно.

лабораторія

Аденозиндезаміназу (ADA) слід визначати при плевральному випоті, оскільки його чутливість становить приблизно 95%, а специфічність приблизно 90%. ADA показує значення понад 40 МО/л із позитивним результатом. Якщо значення дуже низькі, туберкульоз практично можна виключити.

Лізоцим також може бути виявлений у разі туберкульозного генезу випоту.

Іншим маркером туберкульозу є підвищена гамма інтерферону з> 140 пг/мл та позитивна ПЛР.

діагностика

  • Pleurisy sicca характеризується фібринозними відкладеннями, які спричиняють типовий скрипучий вдихувальний і експіраторний шум тертя, який також відомий як "хрускіт сніжної кульки"
  • як тільки утворюється ексудат, з’являється ослаблений або скасований дихальний звук
  • Компресійне дихання часто виникає над випотом (бронхіальне дихання в смугастій зоні)

  • спочатку нормальний, поки триває плеврит
  • Амортизація, як тільки відбувається випіт (ексудативний плеврит)

  • спочатку нормальний (плеврит sicca)
  • послаблюється або усувається, як тільки відбувається випіт в контексті ексудативного плевриту

  • Пунктат виглядає бурштиновим, іноді геморагічним і містить високу частку лімфоцитів (часто> 85%). На ранніх стадіях можуть переважати нейтрофіли, пізніше лімфоцитів більше.
  • Глюкоза показує нормальні значення або знижена.
  • Вміст білка становить більше 50% від концентрації білка в сироватці крові.
  • Значення рН становить 7,3, іноді також
  • Отже, це ексудат.
  • У разі супутнього плевриту в контексті постпервинного туберкульозу, як правило, в ексудаті патогени не виявляються. Збудник хвороби можна культивувати лише у 20% випадків.

  • У понад 90% випадків торакоскопія є єдиним способом отримати гістологічне підтвердження шляхом виявлення гранулематозно-епітеліальних клітинних змін у плеврі. Культурні дані також мають дуже високий рівень потрапляння.

Іноді це вдається Діагностика проводиться лише після декількох спроб. У постійних випадках також слід враховувати атипові мікобактерії.

Диференціальна діагностика

  • Плевральний випіт іншого походження
  • У разі високих значень аденозиндезамінази для диференціальної діагностики також можуть бути використані ревматоїдний артрит, злоякісна пухлина, емпієма або парапневмонічний випіт.

терапія

При виявленні туберкульозного випоту показана протитуберкульозна терапія, незалежно від того, виявлений на рентгені інфільтрат чи ні.

Попередня думка про те, що такий випіт завжди самообмежується за відсутності інфільтрату, виявилася неправильною. Тим часом було доведено, що у випадку такого повідомлення про випадки КТ зазвичай виявляє невеликі вогнища в легеневій паренхімі або в лімфатичних вузлах.

З метою запобігання утворенню кірок рекомендується первинний дренаж плеври, якщо це вже не було зроблено в рамках торакоскопії.

Медикаментозне лікування плевриту відповідає лікуванню туберкульозу легенів.

При паралельному введенні Глюкокортикоїди тривалість лихоманки та дихальний біль можуть бути скорочені. Користь точно не доведена.

Лікування туберкульозного плевриту завжди проводиться комбінацією препаратів. У якості першого вибору доступні 4 основні речовини: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід та етамбутол. За даними ВООЗ, стрептоміцин нещодавно став другим вибором, оскільки його не можна застосовувати перорально і він більше не використовується в ряді країн для лікування неускладненого туберкульозу.

Для щоденного прийому рекомендується наступна доза:

  • Ізоніазид (INH) 5 мг/кг кВт, не більше 300 мг
  • Рифампіцин (RMP) 10 мг/кг КВт, не більше 600 мг
  • Піразинамід (PZA) 25 мг/кг кВт, не більше 2500 мг
  • Етамбутол (ЕМВ) 15 мг/кг КВт, макс. 1600 мг

Стандартна коротка терапія у дорослих означає 6 місяців хіміотерапії. У перші 2 місяці використовується так звана початкова фаза - комбінація INH, RMP, PZA та EMB.

На наступній 4-місячній фазі стабілізації лікування продовжують лише двосторонньою комбінацією INH та RMP.

Ліки слід вводити перорально один раз на день у вигляді одноразової дози. .

У деяких країнах під час фази стабілізації ліки вводять періодично і приймають 3 рази на тиждень. Ця процедура не рекомендується в Німеччині, оскільки максимальна терапевтична безпека надається лише в тому випадку, якщо ліки приймають щодня.

Якщо є сумніви щодо регулярного прийому ліків, його слід постійно контролювати.

Успіх терапії слід регулярно перевіряти раз на місяць, включаючи органи, яким загрожує вживання наркотиків. Це включає:

  • Функція печінки з INH, RMP, PZA (адитивний ефект!)
  • офтальмологічний контроль в ОМВ
  • Функція нирок за допомогою аміноглікозидів
  • Перевірте аудіограму на наявність аміноглікозидів
  • Контроль рівня цукру в крові з додатковим введенням кортизону (див. Вище)

Також слід регулярно перевіряти вагу пацієнта.

Негативні культури можна очікувати у більш ніж 80% пацієнтів через 2 місяці комбінованої терапії.

Курс/прогноз

Щодо туберкульозного плевриту, я не маю інформації про прогноз з літератури. Тому можна припустити, що прогноз найбільш відповідає прогнозу туберкульозу легенів.

При ранньому та відповідному лікуванні туберкульоз виліковний. Однак вирішальним є в першу чергу належне дотримання пацієнтом вимог. Багаторазовий опір та додаткові важкі супутні захворювання, а також старший вік також погіршують прогноз.

Підказки)

Повідомлення про наявність патогенних мікроорганізмів згідно із Законом про захист від інфекцій (IfSG) § 6 та § 7:

Відповідно до розділу 6 IfSG, лікар зобов’язаний звітувати перед відділом охорони здоров’я - відповідальним за пацієнта - як у випадку хвороби, так і смерті від туберкульозу, що потребує лікування, навіть якщо бактеріологічні докази ще відсутні .

Крім того, департамент охорони здоров’я повинен бути проінформований про людей, які хворі на туберкульоз, що потребує лікування, та тих, хто припиняє лікування або відмовляється від нього.

Відповідно до розділу 7 IfSG, слідча лабораторія повинна повідомити про прямі докази Mycobacterium tuberculosis/africanum та Mycobacterium bovis. Аналогічним чином, виявлення кислотостійких стрижнів у мокроті та результат визначення стійкості.

Повідомлення у відділ охорони здоров’я повинно бути зроблене поіменно та не пізніше ніж через 24 години після отримання знань. Крім того, повинна бути надана інформація про країну народження, рік в’їзду до Німеччини та національність.