Початок пологів за і проти - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Індукція пологів - це часте втручання в акушерство. Методи запуску були предметом численних рандомізованих досліджень (понад 1000), як правило, невеликого обсягу вибірки. У тому випадку, якщо шийка матки несприятлива, пропонується дозрівання шийки матки введенням простагландинів Е2 або Е1. Коли шийка матки сприятлива або змінилася після дозрівання, призначають інфузію окситоцину для досягнення регулярних скорочень матки та результату пологів. Протоколи ініціації різняться в різних центрах, без чітко виявляється переваги техніки над її альтернативами.
Незважаючи на високу частоту цього втручання, було проведено порівняно мало досліджень, щоб оцінити переваги різних показань до індукції, порівняно із очікуваним ставленням. У деяких випадках у матері або плода є стан, який чітко вказує на необхідність викликати пологи або провести кесарів розтин. За інших показань, баланс між перевагами та ризиками ускладнюється важче, і для достовірної оцінки необхідні рандомізовані клінічні випробування.
Серед показань, які були предметом рандомізованих досліджень, ми виявляємо перевищення терміну, розрив оболонок без скорочень матки, артеріальну гіпертензію, гестаційний діабет, затримку внутрішньоутробного розвитку та підозру на макросомію.
Клінічний досвід та спостережні дослідження показують, що спонукання до пологів збільшує ризик кесаревого розтину. Час між прийомом та пологами збільшується, хоча лише до того часу, поки шийка матки дозріє, і дозу окситоцину потрібно ретельно збільшити для досягнення ефективних скорочень. Іноді матка не реагує на застосовувані ліки і призводить до відмови у спонуканні до пологів.
Метою цієї статті є узагальнення конкретних переваг та ризиків кесаревого розтину за кожним із показань до індукції пологів, оцінених у рандомізованих дослідженнях.
Перевищення терміну
Передчасний розрив оболонок у термін
Розрив перетинок (RPM) перед початком пологів є ще одним загальним ознакою початку пологів, що зачіпає щонайменше 10% вагітностей. Метою індукції пологів у цих випадках є запобігання внутрішньоутробній інфекції (хоріоамніоніт), яка виникає у 4% випадків, якщо фаза латентності (між PRPM та початком пологів) становить менше 24 годин і збільшується до 10% через цей час. Частота зараження новонародженими становить приблизно від 1 до 2%, якщо затримка менше 24 годин, і збільшується до 4%, якщо фаза відставання триває.
Багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження, що включало 5041 жінку, порівняло спонукання до пологів із очікувальним ставленням у разі ПМР у термін. 2 Було виявлено невелику різницю між групами щодо частоти кесаревого розтину (9,9 та 10,3% у групі “введення” та в групі “сподіваються” відповідно). Ризик зараження новонароджених був однаковим між групами (2,5% та 2,7%). У нашому центрі ми намагаємося викликати пологи після дванадцяти годин очікувань, щоб уникнути спонукання жінок, які спонтанно починають пологи протягом часу, який здається обґрунтованим щодо ризику зараження. З огляду на незначні відмінності у ставленні, на рішення можуть впливати бажання батьків або зовнішні фактори, такі як заповнення пологового залу.
Гіпертонія матері
У разі гіпертонії у матері, хронічної або гестаційної чи помірної прееклампсії існує ризик ускладнень у матері та плода. Важкі випадки є абсолютними показаннями до переривання вагітності з індукцією пологів або кесаревим розтином. У більш помірних випадках зв'язок між вигодами та ризиками оцінювали у двох рандомізованих дослідженнях. Перший включав 756 жінок, вагітність яких перевищила 36 тижнів. 3 Серед жінок в індукційній групі 31% показали основний результат, порівняно з 44% у групі, що очікувала. Слід зазначити, що основним результатом головним чином було прогресування до тяжкої артеріальної гіпертензії (≥ 170 систолічної або ≥ 110 діастолічної), і що більш серйозні наслідки були рідкішими та мало відрізнялись між групами.
Другий, проведений тією ж групою, включав 703 жінки між 34 та 36 тижнями аменореї. 4 Це дослідження показало, що початок пологів знижує ризик важкої материнської захворюваності, представленої синдромом HELLP (гемоліз, підвищений рівень печінкових ферментів, низькі тромбоцити), відшаруванням плаценти або еклампсією (1,1% проти 3,1% у випадку очікування; RR): 0,36; 95% ДІ: 0,12-1,11; р = 0,07). З іншого боку, ризик респіраторного дистрессу у новонародженого був значно вищим у разі індукції (5,7% у індукційній групі проти 1,7% у групі, що очікувала; RR: 3,3; 95% ДІ: 1,4-8,2; p = 0,005).
В обох дослідженнях ризик кесаревого розтину був однаковим між групами: для перших 14% проти 19% (RR: 0,75; 95% ДІ: 0,55-1,04); для других 30% проти 32% (RR: 0,94; 95% ДІ: 0,75-1,16) відповідно в групі індукції та очікувань.
У нашій лікарні ми приймаємо досить інтервенційну позицію, особливо у випадках прееклампсії. Нам здається, це виправдано важкою материнською та новонародженою захворюваністю, яка може спостерігатися навіть у помірних випадках.
Гестаційний діабет
Діабет ускладнює 11% вагітностей у Женеві. Більшість (90%) цих жінок страждають на гестаційний діабет, виявлений під час вагітності. При вагітності, ускладненій діабетом, основними ризиками протягом третього триместру є ризик дистрес плоду та ризик травм пологів, пов'язаних з макросомією плода. Ці ризики вищі у випадку існуючого діабету (типів 1 або 2), але також є у випадку гестаційного діабету.
Проведено лише одне клінічне випробування, в тому числі 200 жінок із діабетом, які отримували інсулін. 5 Ризик кесаревого розтину статистично не відрізнявся між групами (25 та 31% у групі індукції та очікувань відповідно; RR: 0,81; 95% ДІ: 0,52-1,26). Ризик народження новонародженого з вагою при народженні понад 4000 г був знижений в індукційній групі (RR: 0,56; 95% ДІ: 0,32-0,98). Єдиними перинатальними захворюваннями, про які повідомляється, є три випадки дистоції плеча, які спостерігались у групі, яка переживала вагітність, порівняно з жодною з випадків індукції.
Ми пропонуємо індукцію пологів на 38 тижні у разі гестаційного діабету, який лікується інсуліном (> 20 ОД на день), та на 40 тижні у випадку лікування дієтою. Щодо вже існуючого діабету, ми адаптуємо своє ставлення до кожного конкретного випадку, зокрема залежно від ускладнень.
Затримка внутрішньоутробного розвитку
Проводиться рандомізоване дослідження (ARRIVE, ClinicalTrials.gov NCT 01990612) для оцінки співвідношення ризик/користь індукції пологів на 39 тижні без медичних показань.
Висновок
Ми вважаємо, що необхідно обмежити показання до індукції випадками, для яких це втручання є вигідним. Цей доказ користі можна отримати з результатів рандомізованих досліджень, а також з індивідуальної оцінки ризику для матері та/або плода, пов'язаного з вагітністю. Під час вагітності з високим ризиком захворюваності та смертності матері та плоду співвідношення ризиків та вигоди, ймовірно, сприяє цьому втручанню. В інших випадках, за відсутності підтвердження вигоди, можливо, краще почекати спонтанного початку пологів.
Практичні наслідки
> Вказівки на спонукання до пологів повинні бути добре оцінені з подружжям, щоб максимізувати переваги та обмежити ризики
> Рекомендується обмежувати показання до ситуацій високого ризику для матері та плоду та до показників, оцінених у рандомізованих дослідженнях (після закінчення терміну, розрив оболонки, артеріальна гіпертензія, діабет, підозра на макросомію або затримку внутрішньоутробного розвитку).
> В інших випадках ризики спричинення пологів можуть бути більшими, ніж гіпотетичні переваги, і вичікувальна позиція часто буде кращою