Подагра - фактори ризику, еволюція захворювання, коли потрібно звернутися до лікаря і яке лікування

Подагра - це різновид артриту з мікрокристалами, який виникає в результаті відкладення кристалів сечової кислоти в тканинах, включаючи суглоби, викликаючи запалення та локальний біль. За останні десятиліття в цілому по всьому світу зросла поширеність та захворюваність. Крім того, лікарі в даний час стикаються з набагато складнішими формами, у літньому віці з множинними супутніми захворюваннями (ниркова недостатність, гіпертонія, метаболічний синдром і діабет, серцева недостатність), форми, стійкі до регулярного лікування.

Хоча подагра - це хвороба з давньою історією, вперше описана древніми єгиптянами, а згодом Гіппократом, взаємозв'язок між хворобою та сечовою кислотою був продемонстрований лише в 19 столітті сером Альфредом Барінгом Гарродом.

Що таке сечова кислота? Це результат метаболізму їжі, яку ми їмо, і клітинної деградації. Причинами збільшення сечової кислоти є збільшення вироблення, низька ниркова елімінація або поєднання цих двох механізмів. На появу подагри впливають:

генетичні фактори
стать - чоловіки частіше мають подагру, ніж жінки
вік - ризик зростає після 65 років
гонки
їдять.

Збільшення виробництва сечової кислоти базується на життєвих причинах - дієти, багаті пуринами, прийом їжі, багатої фруктозою, вживання алкоголю. Деякі лімфатичні та мієлопроліферативні гематологічні захворювання, гемолітична анемія, псоріаз, що характеризується важкою деградацією клітин, пов’язані з гіперурикемією та подагрою. Мутації деяких ферментів, що беруть участь у метаболізмі пуринів (дефіцит гіпоксантин-гуаніну фосфорибозилтрансферази або підвищена активність фосфорибозилпірофосфатсинтетази), відомі, але на щастя рідкісні генетичні причини гіперурикемії та подагри.

Виведення сечової кислоти з організму відбувається в основному за допомогою ниркової елімінації, яка включає кілька процесів: клубочкова фільтрація, потім проксимальна канальцева реабсорбція, секреція і, нарешті, нова постсекреторна реабсорбція.

Дослідження за останні два десятиліття призвели до виявлення генетичних факторів, які сприяють подагрі у загальній популяції з можливими терапевтичними наслідками. Серед них - поліморфізм генів, які займаються синтезом транспортерів уратів у проксимальних ниркових канальцях. Ці транспортні білки є справжніми уратними насосами, які беруть участь у нирковій елімінації сечової кислоти. Серед них ABCG2 (АТФ-зв’язуючий касетний транспортер ізоформи G2), варіант Q141K, що призводить до 2-кратного зменшення витоку уратів та його внутрішньоклітинного накопичення, може представляти нову терапевтичну мішень. Другий локус, пов’язаний з ризиком подагри, відповідає клонованому гену 2002 року, який кодує URAT1, один із важливих механізмів реабсорбції сечової кислоти. Третій локус, пов’язаний з подагрою, кодує NPT1 (транспортний білок 1 фосфату натрію 1), білок, який бере участь у канальцевій секреції сечової кислоти. На відміну від інших ниркових транспортерів, пов’язаних із підвищеним ризиком подагри, GLUT9 (транспортер глюкози 9), також відомий як SLC2A9 (розчинений носій 2A9), пов’язаний із збільшенням ниркової елімінації сечової кислоти за рахунок зменшення канальцевої реабсорбції та зменшення ризику подагри.

Однак слід пам’ятати, що не у всіх пацієнтів з гіперурикемією (підвищеною вмістом сечової кислоти в крові) розвивається подагра.

Факторами ризику є:

надмірна вага та ожиріння,
гіпертонія,
вживання алкоголю (особливо пива через високий вміст гуанозину - речовини, яка згодом метаболізується в сечову кислоту),
певні ліки,
м'ясна дієта.

Вживання алкоголю є найвідомішим фактором ризику подагри, він збільшує рівень сечової кислоти як за рахунок збільшення виробництва, так і за рахунок низького виведення.

Існує три періоди розвитку хвороби:

Коли потрібно звернутися до лікаря?

будь-хто з набряком суглобів з почервонінням та місцевою спекою повинен звернутися до консультації з ревматології.
Якщо у вас діагностована подагра і у вас було більше одного епізоду артриту, вам слід приймати призначені лікарем ліки для лікування нападів. Якщо симптоми не вщухають, слід звернутися до лікаря ще раз. Зверніть увагу, що лікування Аллопуринолом не слід відновлювати, якщо Ви припините його під час гострого нападу. Через коливання рівня сечової кислоти, яку він викликає, алопуринол може парадоксально спровокувати гострий напад.
для тих, хто має подагру, в міжкритичний період без симптомів важливо регулярно проводити щорічну клінічну оцінку та лабораторні аналізи для моніторингу розвитку хвороби, її ускладнень та призначеного лікування.

Діагноз грунтується на історії хвороби, супутньому клінічному вигляді та лабораторних дослідженнях. Слід зазначити, що майже у половини пацієнтів нормальний рівень сечової кислоти є під час гострого нападу. Золотим стандартом для діагностики залишається аспірація ураженого суглоба та аналіз синовіальної рідини для виділення кристалів сечової кислоти під мікроскопом. Новим діагностичним підходом, корисним для окремих випадків подагри, є використання подвійної енергетичної комп’ютерної томографії, яка дозволяє виділити кристали сечової кислоти із специфічною щільністю в уражених суглобах та навколосуглобових м’яких тканинах.

Лікування спрямоване на швидке вирішення гострих нападів, попередження нових нападів та уникнення ускладнень - утворення пучків та пошкодження нирок.. Дослідження показують, що більшість хворих на подагру не лікуються належним чином, причини - неправильна діагностика, нерозуміння хвороби як пацієнтом, так і лікарем, погана відповідність та непереносимість лікування, недодозування, неадекватний моніторинг захворювання та нерозуміння ідеї цілеспрямоване лікування подагри і, нарешті, неефективність звичайних методів лікування. Здається, що у випадку пацієнтів із подагрою, яка відповідає подагрі, вона набагато нижча, ніж при інших захворюваннях, таких як гіпертонія, цукровий діабет чи остеопороз. Крім того, багато лікарів схильні недооцінювати вплив подагри на якість життя.

Першим джерелом плутанини при лікуванні подагри є дієта. Таким чином, багато лікарів рекомендують сувору дієту з низьким вмістом пуринів, яку пацієнту важко підтримувати. Слід зазначити, що при дієті з низьким вмістом пуринів вдається знизити рівень сечової кислоти в сироватці приблизно на 1 мг/дл, тому, хоча дієта та спосіб життя можуть запобігти наступним атакам, їх часто недостатньо, що вимагає медикаментозного лікування.

Фармакологічна терапія гострих спалахів лікує запалення та біль і включає нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди, інгібітори колхіцину та інтерлейкіну1.

Хронічне лікування спрямоване на попередження гострих нападів та ускладнень і передбачає зниження рівня сечової кислоти. Цю мету можна досягти за допомогою декількох механізмів:

інгібування вироблення алопуринолу та фебуксостату.
Підвищення ниркової елімінації класичних урикозуричних препаратів: Бензбромарон, Сульфінпіразон та Пробенецид, Лесінурад - новий інгібітор URAT1 та препарати з побічними урикозуричними ефектами, такі як гіполіпідемічні препарати Фенофібрат, Аторвастатин та антигіпертензивні засоби Лозартан, Амлодипін.
стимуляція деградації уролітичних агентів Расбуриказа, ПЕГ (поліетиленгліколь) уриказа.

Останні дослідження з лікування подагри були зосереджені на біологічних методах лікування. Дослідження показали, що взаємодія кристалів сечової кислоти з клітинами імунної системи призводить до посиленого вироблення сигнальних білків, що називаються цитокінами, найбільш вивченим з яких є Інтерлейкін 1. Надії на інгібітори Інтерлейкіну 1 великі, приготовані як Анакінра (антагоніст). Рецептор Іл-1), Канакінумаб (бета-моноклональне антитіло проти Іл-1), Рилонасепт (молекула злиття, яку також називають пасткою Іл-1), що підтверджує результати досліджень, ефективних для зменшення симптомів та запобігання нападів подагри. І все ж чому їх не схвалили? FDA (Управління з контролю за продуктами та ліками США) в 2011 році (для Канакінумабу) та в травні 2012 року (для Рилонасепту) стверджувала, що ризики використання цих методів лікування перевищують користь, причому найбільш побічними ефектами, що побоюються, є інфекції.

Другим новим препаратом, затвердженим у США в 2010 році для лікування подагри, стійкої до звичайних методів лікування, є Пеглотиказа, ін’єкційне біологічне лікування, отримане з рекомбінантного свинячого ферменту. Більшість ссавців не хворіють на подагру, оскільки в їх організмі є цей фермент печінки, який називається уриказою, здатною розкладати сечову кислоту до алантоїну, речовини, яка набагато розчинніша, ніж сечова кислота, і, отже, набагато легше виводиться. Цей препарат може бути варіантом для лікування тугоплавкої подагри. Пеглотиказа також може бути рішенням для пацієнтів з рефрактерною подагрою та хронічною нирковою недостатністю, згідно з дослідженнями, представленими на нещодавній конференції EULAR (Європейська ліга проти ревматизму). В даний час статистика показує, що, незважаючи на гіпоурикемічне лікування у максимальних дозах, лише 67% пацієнтів можуть досягти цільового рівня сечової кислоти. Для пацієнтів з рефрактерною подагрою в Європі ще немає затвердженого лікування, тому для цієї форми захворювання потрібні нові терапевтичні варіанти.

Автор: Доктор Аліна Посей