Подагра - підводні камені діагностики • лікар загальної практики в Інтернеті
Сімейний лікар зазвичай розпізнає подагру на основі класичних ознак гострого нападу подагри, таких як сильний біль та набряк в ураженому суглобі. Такий напад часто трапляється як надзвичайно болісний монартрит, 60 - 80% якого вражає плесно-фаланговий суглоб (подагра), рідше всю передню частину стопи (тарсит) або колінні суглоби (гонагра). Напад зазвичай виникає гостро вночі - з надзвичайною чутливістю до дотиків і тиску на набряклий, почервонілий суглоб. Однак діагностувати подагру не завжди так просто.
Якщо є клінічний підозра на подагричний артрит, сечову кислоту слід завжди визначати повторно через два-чотири тижні після нападу, оскільки вона виводиться сильніше при запальних станах. Тому рівень сечової кислоти в сироватці крові є неправильно низьким. Якщо раніше були зафіксовані високі рівні сечової кислоти, це, як правило, говорить про подагричний артрит. Тут корисно оцінка клінічної діагностики [4, 6] (Таблиця 1). Крім того, при монартриті також слід враховувати інші диференціальні діагнози (див. Таблицю 2). Діагноз може бути підтверджений поляризаційним мікроскопічним виявленням негативних кристалів дволучепреломлюючої сечової кислоти (рис. 2). У разі інфекційного ускладнення патогени та кристали сечової кислоти також можуть з’являтися в одному суглобі одночасно [16]. Лікар повинен завжди думати про пункцію суглоба, якщо септичний артрит є варіантом диференціальної діагностики.
Що робити, якщо пункція суглоба неможлива?
Тут може мати сенс дати колхіцин як діагностичний тест. Оскільки при подагрі (як і при інших кришталевих артритах, таких як CPPD артрит) він швидко полегшує симптоми. За допомогою сонографії суглобів можна задокументувати патогномонічні дані щодо подагричного артриту (рис. 3). Однак цей метод зазвичай застосовується досвідченим ревматологом.
Це не завжди просто монартрит
Поширеність подагри зростає з віком [7]. У пацієнтів старшого віку це часто проявляється як поліартрит, часто зап'ястя, а також суглобів мізинця. Активований поліартроз пальця або віковий РА (ревматоїдний артрит) лікар повинен диференціювати за допомогою диференціальної діагностики.
Подагра та ревматичні захворювання
Подагра також може бути пов'язана з ревматоїдним артритом та іншими ревматичними захворюваннями. У пацієнтів із псоріатичним артритом ризик подагри вищий у 4,95 раза [8]. Крім того, це метаболічне захворювання проявляється переважно в артритних суглобах і, навпаки, також сприяє прогресуванню артрозу.
Тофі може викликати різні симптоми
Сечова кислота може відкладатися практично у будь-якому місці тіла у вигляді тофі. Це також можна зробити субклінічно до прояву першої атаки ("субклінічна подагра"). На додаток до типових місць схильності до тофі на вусі («подагричні перлини»), на пальцях рук або на розгинальних сторонах передпліччя, література також описує відкладення сечової кислоти або тофі майже у всіх органах і структурах, наприклад B. в оці, серці, шкірі або спинному мозку [13].
Кристали сечової кислоти можуть також відкладатися в дрібних хребцевих суглобах, в суглобах СІ та в інших опорно-рухових апаратах (наприклад, сухожиллях) і викликати ревматичні скарги. Завдяки так званому обстеженню двоенергетичної КТ (DECT), яке досі було доступне лише в центрах, відкладення сечової кислоти тепер можна виявити в самих різних органах (рис. 4).
Терапія гострого нападу подагри
Гострі напади подагри лікують колхіцином (нині в низьких дозах) [15], глюкокортикоїдами або нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). Слід враховувати наявні супутні захворювання та протипоказання (табл. 3). Терапію слід починати якомога раніше і продовжувати, поки клінічні симптоми не вщухнуть [5].
Зниження сечової кислоти як причинно-наслідкова терапія подагричного артриту
Зниження рівня сечової кислоти вважається причиною тривалої терапії подагри. Немедикаментозні заходи, напр. Б. дієта з низьким вмістом пуринів, зменшення ваги, достатнє споживання рідини та детальна інформація пацієнта про його хворобу становлять основу успішної терапії. Оскільки постійне зниження сечової кислоти при немедикаментозних втручаннях зазвичай не дає успіху, рекомендується постійне медикаментозне зниження сечової кислоти на ранній стадії (якщо подагра підтверджена). Лікар може почати це під час нападу [14].
Профілактика судом на початку терапії зниження сечової кислоти низькими дозами колхіцину (0,5 - 1 мг /) є важливою для покращення прихильності до терапії. Метою терапії є постійне підвищення рівня сечової кислоти → Література:
Конфлікт інтересів: М. Р.-Б.: Лекційні збори Берлін-Хемі Менаріні, Новартіс
А.-К. Т.: Плата за лекції та консультації в Berlin-Chemie Menarini, Novartis, Astra Zeneca
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2017; 39 (8) сторінки 72-76