Подагра - сучасні аспекти діагностики та терапії

Подагра - поточна діагностика та лікування

Біржа, Енн-Катрін; Янсен, Тім Л .; Шредер, Ганс-Егберт; Борнштейн, Штефан Р .; Арінгер, Мартін; Мюллер-Ладнер, Ульф

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Цитування: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (34-35): 549-55
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0549

Подагра часто асоціюється з іншими метаболічними порушеннями, такими як ожиріння, цукровий діабет та гіпертонія, а також з підвищеним серцево-судинним ризиком (1–3, e1). Подагра в результаті гіперурикемії> 390 мкмоль/л (6,5 мг/дл) вражає щонайменше від 1 до 2% всіх дорослих в промислово розвинутих країнах через зміни в харчуванні та способі життя. У дослідженні Framingham 9,2% чоловіків та 0,4% жінок мали гіперурикемію, з яких 19% страждали на подагру (e2). Можна говорити про хворобу подагри, коли накопичення в організмі сечової кислоти (гіперурикемія) призвело до осадження кристалів урату натрію в різних тканинах. Наслідками є напади подагри, сечової нефропатії та/або тофі. На додаток до генетичних порушень виведення сечової кислоти та метаболізму пуринів, причинами накопичення сечової кислоти є, перш за все, багата пуринами дієта, вживання алкоголю та ожиріння (4, 5, e3). Частота подагри сильно залежить від рівня сечової кислоти в сироватці крові: вона значно зростає понад 480 мкмоль/л (8,0 мг/дл) (3, e4).

Як "показник" подагри, сечовий артрит є найпоширенішим артритом у дорослих з явним збільшенням віку, згідно з сучасними дослідженнями загальної практики з поширеністю близько 1,4%. На відміну від цього, поширеність ревматоїдного артриту становить близько 0,5-1% (1, 2, 6). Причинами спостережуваного збільшення поширеності подагричного захворювання протягом усього життя є, крім збільшення віку, із збільшенням супутніх захворювань, таких як ниркова недостатність, прийом препаратів, що стримують виведення сечової кислоти, наприклад тіазидів (e5 - e7).

Ризик захворювань від чоловіків до жінок становить 4: 1 до 9: 1. Жінки часто хворіють лише після менопаузи, отримуючи користь від виведення урикозуричних естрогенів. У Німеччині подагра зазвичай лікується в основному терапевтами та лікарями-терапевтами. Ревматологи або нефрологи лікують стійкі напади подагри, нетипові курси з поліартикулярною подагрою або деструкцією суглоба та складні захворювання, такі як прогресуюча ниркова недостатність або непереносимість алопуринолу (2).

На жаль, у Німеччині не існує вказівок щодо діагностики та лікування подагри; рекомендації публікуються лише на основі досвіду та думок експертів (7). Щодо лікування подагри, були опубліковані європейські рекомендації Європейської ліги проти ревматизму (EULAR) та рекомендації Британського товариства з ревматології (BSR) 2007 року, кожна з яких базується на всебічному аналізі фактичної ситуації, що склалася в даний час (8, 9). Вони були створені спеціалізованими ревматологічними товариствами. Це правда, що вони мають високу якість в якості керівних принципів, але оскільки інші спеціалізовані галузі, що займаються лікуванням подагри, такі як загальна медицина, не брали участь у їх створенні, їх за визначенням не можна прирівнювати до рекомендацій S3.

На основі цих публікацій з 1980 по перший квартал 2008 року проводився додатковий пошук літератури PubMed з ключовими словами "подагра, рандомізоване дослідження". Подальші 14 рандомізованих досліджень з контрольованою терапією можуть бути ідентифіковані та їх результати включені в даний виступ. У наступному огляді тема повинна бути розглянута та представлені вказівки щодо медичної практики із зазначенням рівня доказовості (EN) (Таблиця 1 gif ppt, 2 gif ppt).

Патофізіологія та клініка подагри
Сечова кислота є кінцевим продуктом метаболізму пуринів. Основними етапами тут є розщеплення ксантину та гіпоксантину ферментом ксантиноксидазою. Сечова кислота в основному виводиться через нирки. Останніми роками були охарактеризовані такі важливі білки ниркової сечової кислоти, як транспортер людського URAT1 (hURAT1) та транспортер фруктози SCL2A9 (10, 11). Поліморфізми у відповідних генах спричиняють функціональний розлад транспортерів із зменшенням ниркової екскреції сечової кислоти, послідовним накопиченням сечової кислоти і частіше асоціюються із захворюванням подагри (12, e8, e9). Також на транспортну функцію впливають різні ліки. Наприклад, низькі дози аспірину та діуретики зменшують виведення сечової кислоти, інгібуючи hURAT1 (10). На практиці ці стани зі зниженою екскрецією сечової кислоти, які є менш рідкісними причинами гіперурикемії, можна відрізнити від станів зі збільшеним утворенням сечової кислоти, таких як гематологічні захворювання зі збільшенням клітинного обороту (Таблиця 3 gif ppt).

Відповідно до фізико-хімічних законів сечова кислота починає випадати в осад вище межі розчинності 400 мкмоль/л або 6,8 мг/дл (при 37 ° С, рН 7,4) у вигляді кристалів натрію урата (13). Точками схильності для цього є периферійні ділянки тіла (наприклад, акра) з нижчими температурами, а також "кислота", тобто запалені суглоби (14) (ілюстрація 1 jpg ppt). Кристали сечової кислоти активують запалення NALP3 із вивільненням прозапальних цитокінів, включаючи інтерлейкіни (IL) IL-1, IL-18, IL-8 та фактор некрозу пухлини, який приваблює додаткові поліморфно-ядерні нейтрофіли (e10 - e12).

Причинами нападів подагри є здебільшого раптове збільшення сечової кислоти в сироватці крові, як це відбувається при надмірному вживанні їжі та алкоголю (4, 5). Подагричні напади також можуть бути спровоковані швидким зниженням рівня сечової кислоти в сироватці крові, наприклад, при започаткуванні лікарської терапії, що знижує рівень сечової кислоти. Розчин сечової кислоти з крайових зон відкладених кристалів, здається, стимулює імунну відповідь через градієнт концентрації між сироваткою та тканиною (15, e13). Типовим для першого прояву подагри є нападний, нічний, периферійно розташований, дуже болючий, моноартикулярний артрит плюснефалангового суглоба (подагра), який триває близько тижня і часто самообмежується (e14) (Рисунок 1).

Відкладення кристалів сечової кислоти в різних тканинах, таких як суглоби, сполучна тканина або нирки, пояснює хронічну природу подагри. Майже 90% пацієнтів, які перенесли напад подагри, матимуть повторювані напади протягом наступних п’яти років (16). З часом можуть розвинутися нетипові прояви, можуть бути уражені інші суглоби, наприклад суглоби пальців, і оліго- або поліартикулярний артрит (Малюнок 2 jpg ppt). При диференціальній діагностиці слід виключити інші кристалічно викликані артрити, такі як гостра псевдоподагра/хондрокальциноз з відкладеннями кристалів дигідрату пірофосфату кальцію та оксалозної артропатією (наприклад, вторинні осалатові оксалати кальцію під час тривалого діалізу). Також слід враховувати септичний артрит, псоріатичний артрит або гемохроматоз (17).

Діагностика подагри
Підозрюваний діагноз подагри може бути поставлений з достатньою впевненістю у випадку анамнезу на надмірну кількість алкоголю або їжі, наприклад, під час барбекю, при класичному зараженні великого пальця ноги та підвищеному рівні сечової кислоти. Сечова кислота в сироватці нерідко є нормальною або низькою під час нападу; отже, оптимальний час для вимірювання становить 2 - 3 тижні після нападу (рівень доказовості [EL] IV) (15, 18, 19). У випадку атипових проявів та нормальної сечової кислоти в сироватці крові завжди слід шукати пункцію суглоба з виявленням кристалів для підтвердження діагнозу (EN IIb), а септичний артрит повинен враховуватися при диференціальному діагнозі (8, 20). Тут важливим є кристали самородної сечової кислоти, які розчиняються при формаліно - мікроскопічній оцінці за допомогою поляризаційної оптики. Кристали виглядають у вигляді подвійних заломлюючих голок довжиною від 10 до 20 мкм всередині та позаклітинно.

Після діагностування подагри потрібно шукати можливі причини. Оскільки при відповідній генетичній схильності, на додаток до переважно підвищеного в харчуванні збільшення сечової кислоти, рідко спостерігається збільшення обміну клітин при окультних пухлинних захворюваннях, наприклад при лейкемії або плазмоцитомі, повний аналіз крові/диференціальний аналіз крові, включаючи зневоднення судин і, при необхідності, електрофорез крові лімфатичної системи. EN IV) (13, e15).

Якщо неможливо знайти пояснень для нападів подагри, особливо у молодих пацієнтів з позитивною сімейною історією подагри, через часті зв'язки з дисфункцією нирок, крім креатиніну в сироватці крові, визначення кліренсу креатиніну та сечової кислоти з 12- або 24-годинного забору сечі, а також Визначення значення рН сечі за допомогою тест-смужок має сенс (EN IIb) (7, 8, 11) (графічний gif ppt). Оскільки у хворих на подагру ризик утворення сечокислих каменів із розвитком уратної нефропатії у 2,5 рази вищий, слід провести УЗД нирок для виключення каменів (21, 22). Через частий зв’язок з іншими метаболічними та ендокринними захворюваннями - більше 50% пацієнтів страждають метаболічним синдромом - рекомендації щодо стратифікації ризику рекомендують визначати рівень цукру в крові натще, за необхідності - HbA1C, ліпіди/холестерин у крові натощак та параметри щитовидної залози (EN IIa-IIb) (1, 2, 9).

На ранніх стадіях сечового артриту ерозивні зміни суглобів рідко можна продемонструвати рентгенологічно. Тим не менше, у незрозумілих випадках слід зробити рентген уражених суглобів, щоб виключити інші причини, такі як остеоартроз великого пальця стопи або псоріатичний артрит (EN IIb) (Рисунок 2) (8). Випоти суглобів і тофі можна легко візуалізувати за допомогою спільної сонографії; це часто корисно перед пункцією суглоба та оцінкою прогресування (EN III) (e16, e17).

Терапія подагри
Першою терапевтичною метою є гостре лікування нападу подагри за допомогою швидкого знеболення та протизапальних заходів. Довгостроковою метою є запобігання подальшим нападам подагри шляхом постійного зниження сечової кислоти, усунення тофі і запобігання руйнуванню суглобів (9). Постулюється, що подагра "виліковна", якщо можливо видалити вже відкладені кристали уратів і запобігти утворенню нових осадів (16). Для досягнення цього, згідно з міжнародними рекомендаціями, рівень сечової кислоти в сироватці крові повинен бути спрямований на рівень нижче 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл) у пацієнтів з повторюваними нападами подагри (EN III) (8, 9, e18, e19, e20).

Гостра терапія нападів подагри
На додаток до неспецифічних заходів (EN III), таких як відпочинок та охолодження ураженого суглоба, застосовуються протизапальні препарати (19). Головним пріоритетом тут є раннє, короткочасне введення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), таких як диклофенак (до 250 мг/добу) або ібупрофен (до 2400 мг/добу) або індометацин (до 150 мг/добу) та де Інгібітор циклооксигенази-2 еторикоксиб (120 мг/добу) (EN Ib) (e21), схвалений для нападів подагри. У разі позитивної виразки шлунково-кишкового тракту або кровотечі в анамнезі слід також вводити інгібітори протонної помпи (e22). Альтернативно, колхіцин можна застосовувати при нормальній роботі нирок, що, вводячись двічі в дозі 0,5 мг, призводить до контролю нападу подагри у 80% пацієнтів протягом однієї доби (e23). Однак при більш високих дозах часто спостерігаються нудота та діарея. Застосовується до трьох разів по 0,5 мг/добу, як правило, добре переноситься та є досить ефективним (EN Ib) (9, 18, e24, e25). В якості додаткового варіанту, особливо у випадку протипоказань, непереносимості та розвиненої ниркової недостатності, можуть бути використані глюкокортикостероїди (20-40 мг еквіваленту преднізолону на добу) (EN Ib) (Таблиця 4 gif ppt) (7, 19, e26).

Тривала терапія для зниження рівня сечі
Як загальний захід, пацієнту слід давати поради щодо можливих змін способу життя, які можуть призвести до поліпшення загального метаболічного профілю (19). Детальне обговорення на початку терапії часто покращує розуміння постраждалої людини і, отже, дотримання. Багато пацієнтів не розуміють, що терапія гострого нападу подагри не є причинно-наслідковою терапією подагри. Як було доведено новими даними, у Німеччині препарат, що знижує сечу, часто припиняють через 3 місяці, якщо відсутні симптоми, через рік лише 30% хворих на подагру отримують алопуринол (2).

Окрім зменшення споживання їжі, багатої пуринами, уникаючи субпродуктів та морепродуктів, слід обмежити споживання фруктозосодержащих напоїв, так званих безалкогольних напоїв. Вони зменшують виведення сечової кислоти. Меню має бути багатим молоком та нежирними молочними продуктами та рослинним білком (4). Важливо обмежити вживання алкоголю: має бути принаймні три дні без алкоголю на тиждень. Слід уникати пива через його високий вміст пуринів; келих вина вважається безпечним для подагри (5). Ретельне зниження ваги від