Подальші обстеження на аутоімунний гепатит - PDF скачати безкоштовно

З клініки та поліклініки внутрішніх хвороб II, відділення гастроентерології Директор: проф. мед. С. Шановні подальші обстеження при аутоімунному гепатиті Інавгураційна дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медицини медичного факультету Університету Ростока, представлена Крістіаном Ердманом, який народився в Гюстрові, з Гамбурга, Росток, грудень 2011 р. Декан: проф. мед. Еміль К. Рейзінгер

Декан: проф. мед. Еміль Крістіан Рейзінгер 1-й рецензент: проф. Стефан Лібе, Ростокський університет 2-й рецензент: проф. Маркус М. Лерх, Грайфсвальдський університет 3. Рецензент: Herr Priv.-Doz. Лікар. Френк Вальтер, Університет Ростока Дата подання: 08.02.2012 Дата захисту: 06.11.2012 2

Зміст: 1. Вступ 6 1.1. Історія захворювання 6-7 1.2. Визначення та епідеміологія 7-8 1.2.1. Етіологія та патогенез 8-10 1.2.2. Імунологічні механізми 10 1.3. Клінічна картина 11 1.4. Діагностика 11-12 1.4.1 Оцінка курсу 12-13 1.4.2. Гістологія 13-14 1.4.3. Імунологічні дані 14-15 1.4.3.1 Антинуклеарні антитіла (АНА) 15 1.4.3.2. Антитіла до гладких м’язів (ASMA) 15-16 1.4.3.3. Печінка-нирки-мікросомні антитіла (ЛКМ) 16 1.4.3.4. Антитіла проти розчинного антигену печінки (SLA)/антиген підшлункової залози печінки (LP) 17 1.4.3.5. Антитіла проти азіалоглікопротеїнового рецептора (ASGPR-AB) 17 1.5. Природний перебіг та прогноз 17-18 1.6. Терапія 18-20 1.6.1. Побічні ефекти медикаментозної терапії 21 1.6.2. Трансплантація печінки 22 2. Цілі та завдання 23 3. Пацієнти та методи 3.1. Пацієнти 24-25 3.2. Методи дослідження 25-30 3.3. Статистика 30-31 4. Результати 4.1. Характеристика пацієнтів 32 4.1.1. Період спостереження 32-33 4.1.2. Симптоми 33-34 3

4.2. Діагностика 4.2.1. Показання до діагностики 34 4.2.2. Візуалізація (сонографія живота) 35 4.2.3. Гістологія 35-36 4.2.4. Фульмінантний гепатит та супутні захворювання 36-37 4.3. Лабораторні параметри 4.3.1. Трансамінази 38-40 4.3.2. Лужна фосфатаза 40-41 4.3.3. Гамма-глутамілтрансфераза 41-42 4.3.4. Загальний білірубін 42-43 4.3.5. АНТ-антитіла 43-44 4.3.6. Антитіла до ASMA 44-45 4.3.7. Фракція альфа-2-глобуліну в електрофорезі 45-46 4.3.8. Фракція гамма-глобуліну в електрофорезі 46-47 4.4. Терапія 4.4.1. Початкові ліки 47 4.4.2. Довгострокові та підтримуючі ліки 47-48 4.4.3. Успіх терапії 49-50 4.4.4. Індукція успіху терапії 50-51 4.5. Ускладнення AIH 4.5.1. Цироз печінки 51-52 4.5.2. Побічні ефекти терапії 52 4.5.3. Трансплантація, HCV та HCC 52 4.5.4. Перебування в лікарні 53 5. Обговорення 5.1. Вступ 54-55 5.2. Обговорення власних результатів 5.2.1. Вік і стать 56 5.2.2. Супутні захворювання AIH 56-57 5.2.3. Клінічні особливості та симптоми 57-58 5.4. Діагностика 5.4.1. Подальша оцінка 58 4

5.4.2. Гістологія 58-59 5.4.3. Параметри функції печінки 59-61 Лужна фосфатаза 61-62 Гамма-глутамілтрансфераза 62 Загальний білірубін 62-63 5.4.4. Імунологічні дані ANA 63-64 ASMA 64-65 5.4.5. Електрофорез альфа 2 та фракція гамма-глобуліну 65 5.5. Терапія 66-68 5.5.1. Терапія на початку 68 5.5.2. Довготривала та підтримуюча терапія 68-69 5.6. Успіх терапії 69-70 5.6.1. Цироз печінки 70 5.6.2. Побічні ефекти азатіоприну 70-71 5.6.3. Трансплантація 71 5.6.4. ВГС та ВГС 71-72 5.6.5. Позапечінкові злоякісні новоутворення 72-73 6. Резюме 74-76 7. Бібліографія 77-89 8. Додаток 8.1. Тези 90-92 8.2. Резюме у табличній формі 92-93 8.3 Список малюнків 93-94 8.4. Список скорочень 94-95 8.5. Свідчення 95 9. Подяка 96 5

2.2. Параметри, характерні для печінки: Erkr. - 6 12 2-3 4-5 7-8 10-15 початкові місяці місяці роки роки роки ASAT: ALAT: AP: Gamma-GT: Альбумін: Білірубін загальний: Швидке значення: пряме: непряме: 2.3. Титр аутоантитіл: ANA: ASMA: AMA: LKM: SLA: 2.4. Креатинін: 2,5. Електрофорез: Альбумін: Альфа-1-Фракція: Альфа-2-Фракція: Бета-Фракція Гамма-Фракція: Рис. 4 Другий аркуш даних для збору лабораторних параметрів на початку захворювання та протягом курсу Призначений для представлення, розрахунку та оцінки системи оцінок Альвареса ми маємо іншу таблицю даних (рис. 5). Кожного пацієнта аналізували один раз на початку на основі записів та визначених у них характеристик захворювання. Роблячи це, ми додали або відняли визначені значення балів і звели їх до остаточного загального результату. Більшість висновків гістологічного дослідження, в основному взяті з медичної картки, надійшли з патологічного інституту Ростокського університету. Якщо інформації щодо цього не було, ми проконсультувались із зовнішніми висновками після консультацій з колегами-резидентами. 28

3.1. Оцінка Альвареса: Параметри: Оцінка: 1-я стать: чоловік-жінка 2-а клінічна хімія: співвідношення лужної фосфатази та амінотрансфераз (AP/ALAT): кратність верхнього діапазону норми> 3,0 1,5-3,0 2,0 1, 5-2,0 1,0-1,5 1:80 1:80 1:40 60 г/день 7. Генетичні фактори: HLA DR3/DR4: 8. Інші аутоімунні захворювання: 9. Відповідь на терапію: повний рецидив 10. Гістологія печінки: інтерфейс гепатиту 29

індивідуальні параметри. В якості подальшого тесту на значимість ми використали точний тест Фішера, який підходить для таблиці з чотирма полями. Для спрощення подання у відповідних діаграмах були обрані наступні номенклатури значущості за Кундтом та Кренцем (2006): р 0,05: є дуже значні відмінності на рівні 0,1%, є дуже суттєві відмінності на На рівні 1% є суттєві відмінності, на рівні 5% немає значення 31

Пацієнти (n =) лікувались у Ростоці в середньому протягом одного-двох років. У 20 (33,3%) пацієнтів допомога надавалась протягом трьох-п’яти років. Найбільшу частку становили 21 (35%) чоловік у групі, яку можна спостерігати від шести до десяти років. У шести (10%) пацієнтів було задокументовано понад десять років догляду в гастроентерологічному відділенні Університетської клініки в Ростоці. 25 20 15 10 пацієнтів 5 0 1-2 3-5 6-10> 10 період спостереження у роках Рис. 8: Розподіл та тривалість періодів спостереження всіх пацієнтів з ГІХ (n = 60) 4.1.2. Симптоми Інтерес представляла оцінка початкових симптомів, які були надані як частина первинного діагнозу захворювання (рис. 9). Найбільший відсоток у нашій групі пацієнтів страждав жовтяницею (35%), стомлюваність - 31,7%, а парестезія в правій верхній частині живота або в області верхнього епігастрію - 23,3%. Відповідно до опитувальника анамнезу, також було помічено 6,7% хворих на артралгію, а асцит був виявлений у 5% пацієнтів. Зміни у сенсі енцефалопатії мали бути виявлені у 3,3% постраждалих. Лише 3% пацієнтів з ГІХ повідомили про свербіж як скаргу. 33

Симптоми Жовтяниця Втома Біль Артралгія Асцит Енцефалопатія Свербіж 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Частота у відсотках Рис. 9: Симптоми та частота клінічних скарг на початку захворювання (n = 60) 4.2. Діагностика 4.2.1. Індикація для діагностики Оцінка індикації для встановленого діагнозу дала різноманітну картину (рис. 10). У 34 (56,7%) із 60 обстежених пацієнтів значення трансаміназ, виміряні амбулаторно, дали підставу для подальшого дослідження. Підвищені параметри ASAT та ALAT, а також клінічно виявляється жовтяниця були діагностовані у 13 (21,7%) людей. Крім того, вісім (13,3%) пацієнтів були помітними лише по жовтяниці шкіри або склер. У кожного пацієнта (1,7%) скарги на епігастрію, нудота, асцит, набряк гомілки або підвищений титр серологічних аутоантитіл призвели до подальшого клінічного діагнозу. Трансамінази жовтяниця Асцит набряк США трансамінази + жовтяниця нудота титр АК біль ОБ 1% 2% 2% 2% 2% 13% 22% 56% Рис.10: Частота та розподіл відповідних показань для подальшої діагностики 34