Подорож медицина
Олаф Русоке-Діріх
Резюме
Зони для дайвінгу часто розташовані в екзотичних, субтропічних або тропічних районах. Окрім порад щодо дайвінгу, лікар-водолаз повинен також надати інформацію про захворювання та їх профілактику.
Перед поїздкою до інших країн вам слід отримати детальну консультацію щодо подорожі у лікаря (табл. 30.1). Не тільки слід обговорювати хвороби, характерні для конкретної країни, але також слід давати загальні медичні поради щодо поїздки.
| Мінімальний ризик | Вік 40 років, ожиріння, гостре запалення, незначна операція 30,2). Час інкубації варіюється залежно від збудника. Симптоми можуть проявлятися через кілька тижнів, але також через кілька місяців або навіть через рік (P. vivax або інколи P. ovale). Малярію можна розділити на 3 різні форми: |
малярія терціана: Збудник; P. vivax та P. ovale; Лихоманка через день із вільним перервою на добу, спонтанне загоєння максимум через 5 років
малярія квартана: Збудник: П. малярія; Лихоманка кожен третій день з дводенним інтервалом без температури, без спонтанного загоєння
малярія тропіка: Збудник: P. falciparum, нерегулярний ритм лихоманки через недостатню синхронізацію розмноження паразитів, важка форма (малярія) з високою смертністю, рецидиви до 2 років
| Лихоманка, озноб | Помутніння свідомості, сплутаність свідомості, кома, ГКС 3 мг/дл або 50 мкмоль/л) |
| Діафорез | Ниркова недостатність (креатин> 265 мкмоль/л, сечовина> 20 ммоль/л); Олігурія (2/д |
| головний біль | Гіперпаразитемія> 2% |
| Блювота, нудота | Сильна слабкість (потрібна допомога, щоб сидіти) |
| діарея | Задишка (набряк легенів, шок кровообігу) SaO2 30/хв |
| Втрата апетиту | Ацидоз (рН 15% (діти) та> 20% (дорослі) |
| Збільшення печінки та селезінки | Тяжка анемія (Hb 2% із підозрою на ускладнену малярію. ПЛР-тест на ДНК плазмодію в даний час є занадто дорогим і займає занадто багато часу (24 год), щоб використовувати його практично як єдиний тест. Підходить тест на антитіла до плазмодію не в початковій фазі, оскільки антитіла можна виявити лише через 6–10 днів. Корисно лише ретроспективно виявити невидиму інфекцію. Необхідні регулярні перевірки аналізу крові та функції нирок та виведення. Якщо задіяно дихання, рентген є Легкі необхідні. |
діяльності
Лікування залежить від тяжкості та збудника захворювання. На ускладнена малярія Госпіталізація до відділення інтенсивної терапії повинна здійснюватися, якщо виконується один або кілька з наступних критеріїв:
Неможливість приймати будь-які ліки всередину
Патогенна навантаження еритроцитів> 2%
Важкі симптоми малярії (див. Таблицю вище)
Лікування ускладненої малярії:
Артезунати (затверджено лише в деяких країнах): 2,4 мг/кг/маса тіла в/в; перша доза при надходженні, повторена через 12 і 24 години, мінімальна тривалість терапії 24 години, потім один раз на день, поки не стане можливим пероральне лікування.
комбінація дигідрохлориду хініну + доксициклін або кліндаміцин:
Перша доза: 20 мг/кг/маса тіла в/в. більше 4 годин або 7 мг/кг/маса тіла в/в протягом 30 хвилин з подальшим введенням 10 мг/кг/маси тіла в/в. більше 4 год.
Виняток: якщо пацієнт отримував 3 або більше доз хініну за останні 48 годин, або профілактику мефлохіну за останні 24 години, або лікування мефлохіном за останні 3 дні.
Підтримуюча терапія: 10 мг/кг/маса тіла в/в. Більше 4 годин тричі на день, починаючи через 4 години після закінчення першої дози.
100 мг в/в двічі на день протягом 7 днів (внутрішньовенно або перорально)
Подальша доза: 5 мг/кг/маса тіла кожні 8 годин протягом 7 днів (внутрішньовенно або перорально)
Якщо стан покращується, повний цикл пероральної терапії переходить на неускладнену терапію малярії (Ріамет ® або хінін з доксициліном або клінаміцином).
В неускладнена малярія Показано стаціонарне лікування в звичайній палаті. Виняток можна зробити для інфекцій P. vovax або P. ovale. Для цих збудників слід розглянути можливість близької амбулаторної терапії за таких умов:
Навантаження збудником еритроцитів 12 місяців
Можливість прийому ліків всередину
P. falciparum виключено
Клінічно стабільний при медикаментозній терапії протягом останніх 24 годин
Під час лікування необхідний щоденний мазок крові. Пацієнта можна виписати, якщо переноситься пероральна терапія, настає клінічне поліпшення, а зараження паразитами стихає. Через тиждень і місяць після виписки мазок крові слід повторити. Примаквін схвалений як ерадикаційна терапія в деяких країнах. Оскільки примахін спричиняє гемоліз при дефіциті PD G-6, перед терапією слід провести визначення PD G-6. У дітей може бути викликана метгемоглобінемія. У P. falciparum, P малярії та P. knowlesi для стерилізації гаметоцитів можна вводити разову дозу 45 мг примахіну. Якщо малярію викликає P. vivax або P. ovale, або при підозрі на коінфекцію цими патогенами, можна проводити 14-денну терапію 15 мг примахіну двічі на день.
Лікування неускладненої малярії згідно з CDC:
Артеметер 20 мг + Лумефоантрин 120 мг (Ріамет Ⓡ ): 4 таблетки (відповідна доза для дітей: 5–14 кг: 1 таблетка; 15–24 кг: 2 таблетки; 25–34 кг: 3 таблетки) з наступними інтервалами: 0, 8, 24, 36, 48 та 60 год; P. falciparum, місце дії: перешкоджає синтезу нуклеїнової кислоти та білка
Атовакуон 250 мг + Поргуаніл 100 мг (Малорон Ⓡ ): 4 таблетки (відповідна доза для дітей: 11-20 кг: 1 таблетка; 21-30 кг: 2 таблетки; 31-40 кг: 3 таблетки) з їжею або молоком з високим вмістом жиру, щодня протягом 3 днів; P. vivax (Папуа-Нова Гвінея та Індонезія), P. falciparum, місце дії: атовакуон перешкоджає транспортуванню електронів у мітохондріях, прогуаніл перешкоджає синтезу ферментів у паразита і, отже, росту паразита
Мефлохін (Ларіам Ⓡ ): 1-а доза 750 мг, 2-а доза 500 мг (6 - 8 год після 1-ї дози), 3-та доза 250 мг (тільки для ваги тіла> 60 кг, 6 - 8 год після 3-ї дози); P. falciparum, P. vivax, місце дії: шизонтоцид
Хлорохін: Доза 1-го дня 10 мг/кг/маси тіла, 2-го дня 10 мг/кг/маси тіла, 3-го дня 5 мг/кг/маси тіла; P. malariae, P. knowlesi та P. falciparum (якщо немає стійкості до хлорохіну), місце дії: еритроцити, невідомий механізм
Хлорохін + Примакін (при нормальному G-6 PD); Хлорохін: доза 1-й день 10 мг/кг/маса тіла, 2-й день 10 мг/кг/маса тіла, 3-й день 5 мг/кг/маса тіла, місце дії: еритроцит; Примахін: 15 мг двічі на день протягом 14 днів (дорослі), 0,25-0,5 мг/кг/маса тіла щодня протягом 14 днів (діти); ovale, P. vivax (усі країни, крім Папуа-Нової Гвінеї чи Індонезії та відсутність стійкості до хлорохіну), місце дії: позаеритроцитарне, запобігає мітохондріям плазмодію
Комбінована терапія (Виняток для пацієнтів, які приймали Малорон Ⓡ в якості профілактики); P. falciparum, P. vivax (Папуа-Нова Гвінея та Індонезія):
Хінін сульфат: 600 мг (діти 10 мг/кг/маса тіла) тричі на день протягом 7 днів, місце дії: невідомо, імовірно запобігає транскрипції/реплікації ДНК плазмодію
Доксициклін: 100 мг двічі на день або кліндаміцин 300 мг (діти 5 мг/кг/маса тіла) тричі на день протягом 7 днів, місце дії: запобігає синтезу білка, зв’язуючись із субодиницею рибосоми 50-х років, можливо, блокує дисоціацію пептидильної т-РНК на рибосомах
Клімдаміцин 20 мг/кг/маса тіла тричі на день протягом 7 днів, місце дії: запобігає синтезу білка шляхом зв’язування з субодиницею рибосом 30-х та 50-х років
профілактика
Профілактика впливу
Перед відпусткою слід проконсультуватися з лікарем, щоб оцінити ризик розвитку малярії в країні подорожі (рис. 30.1). Майже у всіх тропічних районах є ризик заразитися малярією. У звичайних туристичних районах ризик, як правило, низький, але все ж можливий. Одноденні поїздки у віддалені райони становлять особливий ризик. Деякі райони мають спалах малярії, тому їх слід уникати. Як правило, слід уникати укусів комарів. Комарі активні вночі, особливо при сході та заході сонця. Однак укуси комарів можливі цілий день. Сорочки з довгими рукавами, довгі штани та закрите взуття покривають шкіру та забезпечують захист від укусів. Відлякувачі комах для шкіри та одягу забезпечують додатковий захист. Більш високі концентрації забезпечують кращий і довший захист. Однак тривалість захисту зазвичай триває лише 1-2 години. Продукти з повільним вивільненням можуть збільшити тривалість їх дії. Комарі уникають приміщень з кондиціонером. Обприскування інсектицидів по кімнаті також відганяє комарів. На ліжку завжди повинна бути москітна сітка.
Хіміопрофілактика
Хіміопрофілактика важлива, оскільки основною причиною смертності від малярії є погана хіміопрофілактика. Існує кілька препаратів для хіміопрофілактики. Ви залежні від району подорожі, оскільки існує стійкість до деяких наркотиків. Вони також відрізняються щодо побічних ефектів, тривалості застосування та витрат.
Хлорохін: шизонтоцид; 300 мг (80 кг маси тіла) на тиждень, починаючи за тиждень до вступу і через 4 тижні після виходу з малярійної зони; Побічні ефекти: скарги на шлунково-кишковий тракт, фотосенсибілізація, гемоліз (у разі дефіциту Г-6 PD), при тривалому застосуванні нейропатія, кардіоміопатія, пошкодження очей (відкладення на рогівці та незворотна ретинопатія), вузький терапевтичний діапазон (суворе дотримання дози)
Доксициклін: Хіміопрофілактика P. falciparum з резистентністю до мефлохіну, 100 мг/добу, за 2 дні до в’їзду та через 4 тижні після виходу із зони малярії; Побічні ефекти: скарги на шлунково-кишковий тракт, фотосенсибілізація, вагітність, годування груддю та діти 30,2), особливо в Азії та Південній Америці. Щороку буває близько 50–100 мільйонів випадків захворювання та близько 100 000 із серйозними ускладненнями. Смертність становить 10%, але її можна зменшити до 1% за допомогою своєчасної діагностики та лікування. Діти у віці до 15 років та люди з історією денге знаходяться у групі підвищеного ризику. Вірус денге передається комарами (Aedes aegypti). Цей комар кусає як вдень, так і в сутінках.
Симптоми
Інкубаційний період становить 2-10 днів. Більшість інфекцій протікають безсимптомно або лише із слабкими симптомами. Однак денге також може мати важкий перебіг. Лікуючому лікарю важливо пам’ятати, що критична фаза починається після початкового захисту, в якому пацієнт повинен бути ретельно спостерігати. Хвороба проходить 3 стадії (табл. 30.3):
Лихоманка етап (1-й - 3-й день): раптова висока температура до 40 ºC з можливою брадикардією, міалгією, особливо хребтом, руками та ногами (“гайморит”), головним болем, ретробульбарним болем, ознобом, металевим/гірким смаком у роті, блювотою, зневодненням
Критичний етап (4-й - 5-й день): Дефектор з подальшим незначним підвищенням температури, лейкопенією, висипом (злиття з грубими плямами), петехіями, лімфаденопатією; Тяжкий перебіг денге: біль у животі, спонтанна кровотеча, втрата рідини в очеревинному просторі («витік плазми»), плевральний випіт, збільшення печінки (≥2 см), швидке підвищення гематокриту та падіння тромбоцитів, шок (геморагічний шок денге = DHS або синдром шоку Денге = DSS ), підвищена тенденція до кровотеч (геморагічна лихоманка денге = DHF), недостатність органів (особливо печінки)
Стадія відновлення (6 днів до кількох тижнів): Ризик перевантаження рідини, оскільки позасудинна рідина реабсорбується, а внутрішньовенне введення рідини не скорочується в часі. Може слідувати тривала фаза відновлення з втомою та депресією. Однак, як правило, наслідків після хвороби денге немає, а судинні зміни регресують.
| лихоманка | Витік плазми | Початок шоку | Явний шок |
| Позитивний тест манжети на кров'яний тиск | Спонтанна кровотеча (шкіра, носові кровотечі) | Дисемінована внутрішньосудинна коагуляція/згортання (ДВЗ) | Сильна кровотеча |
| Більш висока проникність судинних стінок | |||
| Гепатомегалія | |||
| Тромбоцитопенія |
діяльності
Діагноз денге можна виявити за допомогою ПЛР у початковій фазі та за допомогою IgM та IgG через кілька днів. Гематокрит, параметри згортання, лейкоцити та тромбоцити повинні проводитися регулярно щодня. Тромбоцити 3 можуть свідчити про DHF. При підозрі на плевральний випіт слід зробити рентген легенів. Петехії можна спровокувати за допомогою манжети для артеріального тиску (середній тиск між систолічним та діастолічним тиском протягом 5 хвилин). Ознаками втрати позасудинної рідини можуть бути збільшення> 20% гематокриту, плевральний випіт, асцит або гіпопротеїнемія. Падіння гематокриту> 20% після введення рідини може бути ознаками надлишку рідини.
Терапія залежить від тяжкості. Необхідний ретельний, зв’язаний баланс рідини та аналіз крові. За необхідності необхідно лікувати ДВЗ-інфекцію, крововтрату та шок.
Чікунгунья
Як і денге, чикунгуня - це хвороба, яка передається комарами (Aedes aegypti/тропіки та субтропіки та Aedes albictus/холодніші регіони, рис. 30.3).
Ці комарі кусають день і ніч, але переважно рано вранці та пізно вдень. Інкубаційний період становить від 2 до 12 днів. Симптоми подібні до симптомів хвороби денге. У пацієнта раптово піднімається температура з головним болем, висипом, втомою, сильними болями в кінцівках і м’язах. Уражені суглоби часто набрякають. Як правило, симптоми тривають кілька днів, але можуть тривати і тижнями, і роками. Захворювання, як правило, долається без наслідків. Це може бути визначено на початковій фазі за допомогою RT-PCR та вірусологічних методів. Пізніше це може бути діагностовано за допомогою IgM та IgG. IgM досягає найвищого значення через 3–5 тижнів і може бути виявлений до 2 місяців. Лікування включає лише знеболюючі препарати.
Жовта лихоманка
Жовта лихоманка - це хвороба, яка передається комаром Aedes aegypti та іншими комарами або кліщами. Збудник - РНК-вмісний флавівірус. Жовта лихоманка має високий рівень смертності до 50%. Щорічно у неї спостерігається приблизно 2 000 000 хвороб та приблизно 30 000 смертей. 90% хвороб зустрічається в Африці, решта 10% - у Південній Америці.
Передача потрапила в джунглі через заражених мавпами комарів, в районі саван та в міських районах. Поряд з іншими комарами за передачу в основному відповідає рід Aedes aegypti.
Абсолютні протипоказання є:
Алергія на вакцину або яєчний білок
Безсимптомна ВІЛ-інфекція та CD4 + Т-лімфоцити 200–499/мм 3 (15–24% від загальної кількості у дітей до 6 років)
Хвороби шлунково-кишкового тракту
Сальмонела (Salmonella typhimurium + enteritidis)
Водойма: забійні тварини, птиця, страви з яєць
Клініка: лихоманка, блювота, діарея, можливо стік слизу та крові
Терапія: симптоматична, ко-тримоксазол, амоксицилін з клавулановою кислотою