Пограничне медичне страхування Швейцарія Франція відшкодування виплат Le blog du frontalier

швейцарія

Ця друга частина буде детально описана охоплення медичної допомоги, відшкодування витрат, вибір лікаря та лікування за кордоном, що пропонуються загальнообов’язковим медичним страхуванням у Франції та Швейцарії. Два режими, навіть якщо вони діють за однією і тією ж філософією, мають свої особливості.

Які хвороби та який догляд покриваються?

Охорона здоров’я у Швейцарії з LAMal та LAMal Frontalier

Медичне страхування LAMal охоплює хвороби: профілактику, лікування, реабілітацію, амбулаторне та лікарняне лікування, а також аналізи та ліки.

Єдиного фонду не існує, виплати, що покриваються базою LAMal, визначаються на федеральному рівні, але вони дійсно активуються за рахунок приватних фондів.

Пропозиції різних фондів LAMal мають однаковий захист. Тому каталог послуг є вичерпним. У базовому плані фонд не може запропонувати додатковий захист, не передбачений в каталозі, або виключити лікування, яке там знаходиться.

Якщо медичні каси пропонують різні премії за однаковий захист, це те, що вони пристосовуються до побажань замовника. Франшиза, обов’язок зв’язку з сімейним лікарем, попередній виклик медичного консультанта дозволяють варіювати вартість страхувальника який проживає у Швейцарії. Також цілком можливо захиститися поза юридичними послугами, саме тут додаткове страхування стає важливим !

LAMal для прикордонних працівників, зателефонував LAMal кордон гарантує подвійне покриття: охоплення LAMal у Швейцарії та соціальне забезпечення у Франції.

Догляд у Франції із соціальним забезпеченням та КМУ

Французьке соціальне забезпечення та КМУ для прикордонних працівників враховують медичні, середні, медичні та лікарняні витрати.

Що стосується дієти LAMal, аптечні витрати також покриваються, якщо ліки відпускаються за рецептом лікаря та з’являються у списку ліків, що підлягають відшкодуванню.

У Франції за певні ліки база фіксованого відшкодування заснована на ціні дженериків, коли вони існують.

Які витрати залишаються моєю відповідальністю за швейцарське та французьке медичне страхування?

Витрати за мій рахунок на LAMal та LAMal Frontalier

Для дорослого мешканця Погано до одного франшиза змінна, мінімальна сума якої становить 300 франків за календарний рік.

До вартості франшизи додаються кошти а квота 10% витрат, що перевищують франшизу, до 700 франків на рік.

Діти до 18 років не платять перевищення, і вони сплачують квоту максимум 350 франків на рік.

Ніяка франшиза не застосовується у випадку материнство а також у випадку нещасного випадку, якщо працівник застрахований від нещасних випадків роботодавцем.

У випадку перебування в лікарні, вимагається внесок у розмірі 15 франків на день, за винятком людей молодше 18 років, молодих людей до 25 років, які все ще навчаються, та жінок для допомоги по вагітності та пологах.

LAMal кордон не дозволяє змінити франшизу, щоб зменшити премію. Для прикордонних працівників франшиза систематично становить 300 франків для дорослих.

Витрати за мій рахунок із соціальним забезпеченням/КМУ

За допомогою КМУ, застосовується більш складна система. Частина, яка залишається відповідальністю страхувальника за амбулаторну допомогу (за межами лікарні), складається з " плата за користування ", Фіксований внесок та медична франшиза.

  • Плата за користування - це відсоток, що змінюється залежно від вчинку та залишається відповідальністю страхувальника або взаємно доповнюється. Наприклад, це 30% на медичні збори, 35% на ліки.
  • Паушальна участь 1 євро не відшкодовується за консультації або процедури, проведені лікарем (включаючи лабораторні аналізи рентгенологічних досліджень). Це відповідальність філії і не може перевищувати 4 євро на день для того самого професіонала або для тієї ж лабораторії. Це максимум 50 євро за календарний рік.
  • Медична франшиза становить 0,50 євроцента за коробку ліків та за середній медичний акт (медсестра, фізіотерапевти, ортопеди, педикюр, логопеди) та 2 євро за медичний транспорт, крім випадків надзвичайних ситуацій. Сума цих витрат не може перевищувати 2 євро на день для середнього медичного персоналу та 4 євро на транспортні витрати. Загальна сума франшизи не може перевищувати 50 євро за календарний рік.

Неповнолітні до 18 років та вагітні жінки старше шести місяців не підпадають під дію цих внесків.

У разі госпіталізації в державний заклад або в затверджену приватну клініку,Витрати на госпіталізацію покриваються на рівні 80% від загальноприйнятої норми. Для деяких хірургічних процедур покриття становить 100%. Більше інформації.

Це також відбувається після 31-го дня госпіталізації.

Однак навіть у цих двох останніх випадках страхувальнику доведеться виплатити денна ставка 18 євро (13,50 євро за психіатричні послуги у закладах охорони здоров’я).

Нарешті a фіксована ставка за "важкі дії" 18 євро відповідальність за пацієнта щоразу, коли він зазнає важкого вчинку, ціна якого перевищує або дорівнює 120 євро. Сума цієї участі становить максимум 18 євро за перебування в лікарні, навіть якщо під час одного перебування зроблено кілька важких дій.

Взаємні оператори зменшують ці витрати за рахунок страхувальника.

Приємно знати, що пацієнти з певними тривалими станами охоплені на 100%.

прикордонних працівників, які проживають у цих трьох відділах відшкодовуються відповідно до Шкала медичного страхування Ельзасу Мозель. Це конкретно означає кращі відшкодування, ніж показники КМУ:

- 90% від контрактної ставки для амбулаторії (70% в КМУ)

- 100% на госпіталізацію (80% в КМУ).

Чи маю я свободу вибору лікаря?

Два режимимедичне страхування для прикордонних працівників застосовувати принцип вільного вибору постачальників медичних послуг, фундаментальний принцип в обох країнах. Однак він є загартованим у заяві.

Вільний вибір з LAMal

Підлягає відшкодуванню, госпіталізація необхідно робити у закладі, який входить до обмежувального списку кантональних лікарень.
Страхувальник може також вибрати зниження його премії, якщо він обмежується лише зверненням до постачальників послуг, призначених страховиком, або якщо він зобов'язується проходити курс допомоги, визначений його "сімейним лікарем".

Вільний вибір із LAMal Frontalier

Транскордонні працівники, застраховані в LAMal Frontalier, матимуть доступ до кантональна лікарня кантону його працевлаштування.

Амбулаторно, він має доступ до всіх лікарів без необхідності проходити курс допомоги, такий як виклик медичного консультанта або перший візит до "сімейного" лікаря, якого також називають направляючим лікарем або лікарем загальної практики.

Вільний вибір за допомогою CMU

Узгоджений шлях догляду, впроваджений у 2004 році, обмежує вільний вибір.

Таким чином, починаючи з 16 років кожна людина повинна вільно вибирати лікуючий лікар, який направлятиме їх на шлях догляду і хто буде координувати особисту медичну карту.
Цей лікуючий лікар скеровує своїх пацієнтів до спеціалістів, коли є необхідність.

Поки тривають медичні процедури рекомендований лікуючим лікарем, вони будуть відшкодовані за звичайною ставкою, інакше ставка відшкодування зменшиться.

Обов'язок пройти спочатку терапевта не поширюється на доступ до:

  • Гінекологи
  • Офтальмологи
  • Стоматологи
  • Психіатри та нейропсихіатри

Завжди можна змінити лікаря загальної практики, подавши нову декларацію до медичної каси.

Чи можу я отримати лікування за кордоном?

Догляд за кордоном за допомогою LAMal

Для застрахованої особи, яка проживає у Швейцарії, повсякденний догляд та госпіталізація, якщо це необхідно, охоплюються таким чином:

  • В межах ЄС/ЄАВТ: пільги відповідно до соціального тарифу країни перебування (пред'явити європейську карту медичного страхування)
  • За межами ЄС/ЄАВТ: до подвоєння кантонального тарифу за місцем проживання

Зауважте, що “Планова допомога” не підпадає під цю категорію. За кордоном вони не покриваються. Якщо застрахований резидент Швейцарії планує лікування за кордоном, перед початком лікування він повинен отримати згоду страховика. Якщо він отримає угоду, то він може розпочати цю допомогу та отримати відшкодування.

Однак деякі послуги, призначені Федеральним міністерством внутрішніх справ, які не можуть бути надані у Швейцарії, можуть бути охоплені. Те саме стосується доставки за кордон, за певних умов.

Нарешті надзвичайна ситуація за кордоном можуть бути враховані під час перебування за межами Швейцарії, коли повернення неможливе. У цьому випадку буде відшкодовано максимум подвійну вартість такого ж лікування у Швейцарії.

Догляд за кордоном з LAMal Frontalier

Це процедури, які не проводяться у Франції чи Швейцарії.

Постійний догляд та госпіталізація, якщо це необхідно, охоплюються наступним чином:

  • В межах ЄС/ЄАВТ: пільги відповідно до соціального тарифу країни перебування (пред'явити європейську карту медичного страхування)
  • За межами ЄС/ЄАВТ: до подвоєння кантонального тарифу на робочому місці

Нагадування: Для надання допомоги у Франції та Швейцарії прикордонний працівник, на якого поширюється страхування працівника LAMal Frontier, матиме по-швейцарськи a повний доступ Покриття LAMal для жителів Швейцарії та у Франції a повний доступ Покриття КМУ для мешканців Франції.

Догляд за кордоном з КМУ

Якщо немає попередньої згоди, “Планова допомога” за кордоном не охоплюється. Для їх відшкодування необхідно отримати попередню домовленість CPAM з медичним обґрунтуванням.

Якщо ви їдете у відпустку до країни Європейського Союзу, Європейського економічного простору чи Швейцарії, ви просите Європейська картка медичного страхування (CEAM), який дозволить вам оплатити вашу допомогу, або безпосередньо сплативши витрати, або відшкодувавши їх після повернення до Франції.

Для поїздок за межі Європи охоплюватиметься лише невідкладна допомога. Тому бажано оформити додаткову страховку для подорожей, щоб забезпечити покриття невідкладної допомоги.

Чи повинен я авансувати витрати?

Попередження витрат у Швейцарії з LAMal та LAMal Frontalier

Для пільг назовні госпіталізації, юридичне рішення базується на система сторонніх гарантів. Отже, платник податку сплачує медичні витрати. Потім йому відшкодовують кошти в медичній касі.

Тим не менше можливо відмовитись від цього за домовленістю, тоді страховик буде платити безпосередньо постачальникам медичних послуг або фармацевтам (стороння платіжна система).

У разі госпіталізації це система сторонній платіж що застосовується (прямий платіж з боку медичної каси).

Попередження витрат у Франції із соціальним забезпеченням/CMU та LAMal Frontalier

У Франції застосовується та ж система (відшкодування витрат на амбулаторну допомогу та пряма оплата за госпіталізацію). Під час госпіталізації необхідно подати запит на покриття у фонді афілійованих осіб; філіалу доведеться заплатити лише те, що залишиться за його рахунок (співоплата, щоденні пакети та важкі дії).

Для покриття у Франції LAMal Frontalier базується на французькому Соціальному забезпеченні/КМУ. Таким чином, операція з точки зору авансових витрат буде однаковою.

Так само для працівника, LAMal, LAMal Frontalier або CMU Frontalier не відшкодовуватиме витрати на догляд після нещасного випадку.

У будь-якому випадку, LAMal, LAMal Frontalier або CMU Frontalier не буде виплачувати добові, пов’язані із зупинкою роботи у разі хвороби. Страхування втрат заробітку вашого роботодавця подбає про це.

Більше інформації

У першій частині нашого досьє ви знайдете більше інформації про основні принципи медичного страхування для прикордонних працівників у Швейцарії та Франції.