Показання до цефалічної дуоденопанкреатектомії, результати та лікування ускладнень -

резюме

Цефалічна дуоденопанкреатектомія (CPD) є основним втручанням у вісцеральну хірургію. Завдяки прогресу в догляді за пацієнтами його смертність була зменшена приблизно до 5% у центрах з великим операційним обсягом. Захворюваність залишається високою, а ускладнення ХЗН вимагають мультидисциплінарного лікування. Післяопераційний гастропарез, внутрішньочеревні абсцеси та свищ підшлункової залози - найпоширеніші ускладнення. Крововиливи після панкреатектомії трапляються рідше, але залишаються серйозною подією, яка викликає побоювання. Незважаючи на свою захворюваність, CPD значно покращує виживання хворих на рак перехрестя біліо-підшлункової залози. Раннє розпізнавання ускладнень та контроль за лікуванням роблять це втручання більш безпечним.

Вступ

На сьогоднішній день рак підшлункової залози є четвертою причиною смерті від раку в Швейцарії з майже 1000 смертей на рік. 1 Вибір лікування в лікувальних цілях залишається радикальною хірургічною резекцією, незалежно від того, пов’язана вона з допоміжним лікуванням. У разі пухлини, розташованої в голові підшлункової залози (75% випадків), проводиться процедура цефалічної дуоденопанкреатектомії (CPD) або операція Уіппла. Він забирає головку підшлункової залози, дванадцятипалу кишку, змінну частину дистального відділу шлунка, дистальні жовчні протоки та перші кілька сантиметрів тонкої кишки. Це також показано при інших злоякісних або доброякісних патологіях біліо-панкреатичного перехрестя. Це складна процедура з високим рівнем захворюваності. Сама резекція вимагає розсічення вздовж головних судинних осей живота. Реконструкція, як правило, передбачає підготовку трьох анастомозів: підшлунково-тонкої кишки (або шлункової), біліоеюнальної та шлунково-кишкової.

Метою цієї статті є огляд сучасних показань до ХЗН та її результатів з точки зору періопераційної смертності та захворюваності. Метою також є узагальнення стратегії управління найчастішими ускладненнями. У цьому контексті ми представляємо деякі цифри щодо групи пацієнтів, оперованих з приводу ХПН у CHUV у період з 2000 по 2007 рік.

Показання

У 1935 р. А. Уіппл описав методику висічення навколоплідних пухлин у трьох пацієнтів. Двоє пережили втручання. 2 Згодом було проведено декілька ХЗН через високу 25% смертність у лікарні. Протягом 1980-х років досвід та хірургічні методи зростали, і спеціалізовані центри все частіше проводили цю процедуру. В даний час показання, хірургічна стратегія та техніка ХПН добре стандартизовані. Периампулезна пухлина залишається найпоширенішим показанням для проведення CPP. Найчастіше це аденокарцинома головки підшлункової залози, потім аденокарцинома ампули Ватера, дистальних жовчних проток або дванадцятипалої кишки (табл. 1). Інші показання включають певний хронічний панкреатит, нейроендокринні пухлини, цистаденоми та цистаденокарциноми підшлункової залози, аденоми ампули та дванадцятипалої кишки Ватера, метастази підшлункової залози від інших видів раку та шлунково-кишкові стромальні пухлини (GIST). Також спостерігається збільшення кількості СРЗ, що виконуються для лікування внутрішньопротокових папілярних та муцинозних пухлин підшлункової залози (TIPMP). 3

Цефалічна дуоденопанкреатектомія: показання

дуоденопанкреатектомії

Захворюваність та смертність

Сучасна внутрішньолікарняна післяопераційна смертність від CPP становить менше 5% у великих серіях великих стаціонарів 3-5 і безпосередньо залежить від обсягу лікуваних випадків. Ця залежність між обсягом та результатом подібна до тієї, що спостерігається в інших основних онкологічних операціях: онкологічних резекціях печінки, стравоходу, прямої кишки або шлунку. Деякі автори вважають, що в установі слід проводити від 10 до 24 CPD на рік, щоб забезпечити якомога нижчу захворюваність та смертність. 6,7 Так само, довготривала виживаність є кращою, якщо ЗПР проводиться у спеціалізованому центрі, і досягає 20-30% через п’ять років. 3.8

Незважаючи на досягнутий прогрес, захворюваність на хірургічну операцію на підшлунковій залозі залишається високою, рівень ускладнень залежить від використовуваного визначення, яке знаходиться між 20 і 50%. 10,11 Післяопераційні хірургічні ускладнення в порядку частоти: гастропарез, інфекції (внутрішньочеревні абсцеси та ранні інфекції), свищі (переважно підшлункова, але також жовчо-кишкова та травна), крововиливи, панкреатит, холангіт та післяопераційна кишка. 10-12 Міжнародна дослідницька група хірургії підшлункової залози (ISGPS) нещодавно запропонувала стандартизоване визначення трьох основних ускладнень, спрямованих на стандартизацію досліджень з цього питання (табл. 2). 13-15

Основні ускладнення цефалічної дуоденопанкреатектомії

Затримка спорожнення шлунка

Гастропарез або уповільнене спорожнення шлунка (DGE) є найчастішим ускладненням ІХС і вражає від 19% до 57% оперованих пацієнтів. Виникнення гастропарезу значно збільшує тривалість перебування в лікарні. Це визначається як відсутність відновлення нормальної дієти в кінці першого післяопераційного тижня, при тривалому підтримці всмоктування носогастральної трубки або її повторному введенні. Його механізм є багатофакторним і залишається недостатньо вивченим. Цікаво, що спостерігається післяопераційне зниження рівня мотиліну в плазмі крові, і еритроміцин, агоніст рецепторів мотиліну, демонструє певну ефективність у профілактиці та лікуванні гастропарезу. Збереження пілорусу не змінює частоту гастропарезів, як і тип анастомозу підшлункової залози: підшлунково-шлунковий або підшлунково-порожнина кишечника.

Свищі підшлункової залози

Анастомоз від підшлункової залози до шлунково-кишкового тракту залишається ахілесовою п’яткою ХПН. Витік через панкреатично-кишковий анастомоз або паренхіму підшлункової залози може призвести до розвитку фістули підшлункової залози (ПФ). Частота захворювання дуже варіюється в залежності від даного йому визначення і становить від 2% до понад 20%. ISGPS запропонував консенсусне визначення у 2005 році: фістула підшлункової залози визначається наявністю дренажної рідини (без критерію обсягу), яка зберігається на третій післяопераційний день і вміст амілази якої втричі перевищує значення сироватки крові. 14

Введення інтраопераційного та післяопераційного октреотиду, як видається, зменшує частоту ПФ. Також виявлені хірургічні фактори ризику. ФП частіше зустрічається у випадках тонкої протоки підшлункової залози (4) Тип анастомозу (підшлунково-шлунковий або підшлунково-кишковий), схоже, не відіграє жодної ролі.

Крововиливи після панкреатектомії

Серед інших поширених ускладнень ХПН внутрішньочеревні абсцеси виявляються приблизно у 10% пацієнтів після ХПН. Вони також часто пов’язані з фістулою підшлункової залози. Дренаж цих інфікованих колекцій під рентгенологічним контролем та введенням антибіотиків може ефективно лікувати більшість абсцесів. Ревізійна операція рідко необхідна.

На додаток до перерахованих вище хірургічних ускладнень, медичні ускладнення можуть виникати також у післяопераційній фазі CPP. Ці ускладнення не є специфічними для хірургічної операції на підшлунковій залозі. Найбільш частими є легеневі та сечові інфекції, серцеві патології (аритмії та ішемія) та тромбоемболічні явища. Насправді, з огляду на прогрес, досягнутий у лікуванні хірургічних ускладнень ХПН, післяопераційну смертність все частіше приписують системним ускладненням. 12 Ретельне передопераційне обстеження, а також відмінна післяопераційна медична реанімація відіграють важливу роль у зменшенні смертності та захворюваності після ХПН.

Результати головної дуфаденопанкреатеректомії

У Університетському лікарняному центрі Вадуа 98 пацієнтів (57 чоловіків, 41 жінка) у віці від 35 до 84 років (медіана 65) лікувались ІХС із січня 2000 року по серпень 2007 року. Це втручання стає все більш частим (24 КПД у 2007 році порівняно з 8 випадками у 2000). Збережені показання навряд чи відрізняються від тих, що зустрічаються в літературі (табл. 1). Тривалість перебування в лікарні в середньому становить 23 дні (медіана 19 днів, від 8 до 88 днів). Час роботи 5,5 годин. Післяопераційна смертність (через 30 днів) становить 6%. Загальний рівень ускладнень становить 48%. Виниклі ускладнення та частота їх виявлення ідентичні тим, які зазвичай описані в літературі (Таблиця 3).

Колективні ускладнення хворих, прооперованих в CHUV з приводу цефалічної дуоденопанкреатектомії між 2000 і 2007 роками