Показання до лапароскопії та торакоскопії в дитячій хірургії - EMCB
EMC SEPT CH
Автори: Б. Андрей *, С. Іонеску
* Лікар. Богдан Андрей, клініка дитячої хірургії (доц. Себастьян Іонеску, доктор філософії), лікарня М. С. Кюрі, Бухарест.
Мінімально інвазивні хірургічні методи - це плід спроб протягом більше століття, щоб зменшити оперативну травму та вплив хірургічного акту на організм. Вони увійшли в медичну практику з технічним прогресом, що дозволило реалізувати конкретні прилади та, зокрема, для дитячої хірургії, оптичні системи та робочі інструменти з невеликими розмірами, але з гарними попередніми показниками.
У дітей лапароскопічна хірургія починається в 1970 році, коли Стівен Ганс провів перші обстеження черевної порожнини (4). У 1975 р. Б. М. Роджерс повідомляє про перші торакоскопи у дітей (17).
Інтервенційна лапароскопія увійшла в практику дитячої хірургії на початку 1990-х років, наближаючись до величини, набутої у дорослих, і окреслюючи власні показання.
Переваги лапароскопічної та торакоскопічної хірургії неодноразові. Великий розріз в класичній хірургії замінюється кількома розрізами, між 3 і 5, розмірами від 2 до 10 мм; через них конкретні робочі інструменти та оптична система вводяться в черевну порожнину. Таким чином, тім'яна травма та пов'язані з нею післяопераційні ускладнення значно зменшені. Метод суттєво зменшує кількість евентрацій та пристінкових нагноєнь, поряд із патофізіологічним впливом хірургічного акту - післяопераційного захворювання. У випадку торакоскопії важлива відсутність дихальних дисфункцій, породжених класичною торакоскопією.
Післяопераційний біль зменшується, і, отже, потреба в знеболюючих засобах зменшується, що дозволяє скоротити час госпіталізації та достроково повернутися до нормальної фізичної активності. Невеликі розміри розрізів та атравматичні маніпуляції зі структурами зменшують утворення післяопераційних спайок. Цей хірургічний підхід також зменшує імунологічну депресію, спричинену операцією. Нарешті, слід згадати чудові косметичні результати, отримані відкритим хірургічним підходом.
ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ
Малоінвазивна хірургія, як і будь-який діагностичний та терапевтичний метод, має свої показання та протипоказання.
Серед абсолютних протипоказань лапароскопії та торакоскопії важкі та некорегуючі порушення згортання крові, нестабільність гемодинаміки, шок, великі спайки, гострий набряк мозку, токсико-септичний шок.
Переваги лапароскопії та торакоскопії різняться залежно від патології, існують класичні показання, чітко визначені для цього підходу, та показання, що визначаються. З точки зору частих показань, апендицит, кісти яєчників, варикоцеле, грижа діафрагми займають перші позиції. Максимальна користь при мінімально інвазивному підході при втручаннях, які класично практикуються через широкі розрізи, або при таких, що стосуються глибоких структур, таких як: фундоплікація грижі діафрагми та гастроезофагеального рефлюксу, абдомінальний час втручання для вродженого мегаколону, холецистектомія, дослідження черевної порожнини різні показання та не в останню чергу втручання на грудній клітці.
ПОКАЗАННЯ В ПЕДІАТРИЧНІЙ ГІНЕКОЛОГІЇ
Показання в дитячій гінекології в основному представлені патологією придатків. Якщо ультразвукове дослідження та комп’ютерна томографія є методами діагностики, лапароскопія завершує діагностику та дозволяє проводити лікування.
В випадку кісти яєчників проводиться чітка (фолікулярна, геморагічна), цистектомія або лапароскопічна анексектомія.
Кісти яєчників новонароджених, діагностовано антенатальним УЗД та підтверджено післяпологове, користь від лапароскопічного або лапароскопічного висічення, коли кіста екстрагується мінімальним розрізом.
Додаток крутить, нормальний або патологічний, діагностується та лікується лапароскопічно, проводячи деторсію, а якщо виявляється відсутність життєздатності, анексектомія.
Тверді пухлини яєчників або ті, у яких УЗД викликає підозру на злоякісність, є, в принципі, протипоказаннями до лапароскопічного підходу. Можна провести лапароскопічне обстеження з подальшим лапароскопічним допоміжним видаленням.
Лапроскопія успішно замінює класичну хірургію в Росії хірургічне дослідження як діагностичний етап інтерсексу, дозволяючи також лапароскопічну абляцію дисгенних статевих залоз, як терапевтичний жест (13,16).
Іншим показанням є транспозиція яєчників, для променевої терапії (16).
ПОКАЗАННЯ В ПЕДІАТРИЧНІЙ УРОЛОГІЇ
Показання в дитячій урології включати лікування варикоцеле, одна з найпростіших і найвигідніших лапароскопічних процедур, розтин сперматозоїдів, що проводиться трансперитонеально, після електрокоагуляції.
Крипторхіда (не пальпується яєчко) одно- або двостороння користь від лапароскопічного огляду та локалізації яєчка таким чином. Залежно від анатомічних умов і зовнішнього вигляду залози можна практикувати або її спуск і фіксацію в мошонці (орхіпексія), або абляцію яєчка (орхідектомія), лапароскопічно (13,16).
нефректомія, з різними показаннями, це можна практикувати лапароскопічно, уникаючи незручностей люмботомії в класичній хірургії.
Ниркові кісти, коли вони мають хірургічні показання, їх можна лікувати за допомогою малоінвазивного підходу з певними перевагами.
Міхурово-сечовідний рефлюкс і гідронефроз важко підійти лапароскопічно, з технічної точки зору, роблячись лише в авангардних центрах, що не є в даний час вказівкою на метод.
Вроджена пахова грижа, оброблене лапароскопічно, це викликає суперечки щодо переваг методики. Показання зарезервовані для двосторонніх гриж та рецидивів після класичної герніорафії. Лапароскопічне дослідження контралатеральної грижі має переваги, його можна проводити на розрізі 2 мм, уникаючи розкриття паху і травми сім’яного канатика (5,8,13,16).
ПОКАЗАННЯ ЩОДО ПАРОЛОГІЧНОЇ/ЖИРОВОЇ ПЕДІАТРІЇ
апендектомія, лапароскопічна або лапароскопічна допомога, хоча і суперечлива, має очевидні переваги у дівчат із хворобливим синдромом правого нижнього квадранта живота або пов’язаних з патологією придатків, хворих ожирінням, спортсменів, у «позаматкових» місцях апендикса та у випадках, коли є сумніви діагностична. Апендикулярний перитоніт, більш складний у технічному плані, має певні переваги для дитини. Цей підхід значно зменшує кількість пристінкових нагноєнь та післяопераційних прикусів через фланці (13).
холецистектомія, незаперечне показання до лапароскопічної хірургії у дорослих, має ті ж переваги у дітей.
Лікування гастроезофагеального рефлюксу та грижі діафрагми, за допомогою лапароскопічної фундоплікації дозволяє уникнути пристінкових ускладнень та післяопераційних дихальних розладів після класичного розрізу, що дозволяє одночасно дуже добре візуалізувати глибинні структури, що наближаються, за умови дотримання принципів хірургічної техніки. Переваги підходу принаймні однаково присутні у пацієнтів з церебральною моторною недостатністю, фундоплікація пов'язана з гастростомією (6,16).
Гіпертрофічний пілоричний стеноз це практикується лапароскопічно, використовуючи інструменти розмірів, адаптованих до немовляти (2–4 мм), втручання технічно схоже на класичну процедуру (позаслизова пілороміотомія), але уникає пристінкових ускладнень (1,16).
При хірургічному лікуванні для вроджений мегаколон, абдомінальний час втручання практикується лапароскопічно у дитини будь-якого віку та незалежно від обраної процедури (5,7).
Післяопераційні прикуси, Вироблені найчастіше у дітей після ускладненого гострого апендициту, раніше були протипоказаннями для лапароскопії. В даний час останні оклюзії без вираженого розтягування живота лікуються лапароскопічним розрізом вуздечок, що значно знижує ризик рецидиву.
спленектомія, показаний дітям при різних гематологічних захворюваннях, переваги лапароскопічного підходу; холецистектомія може бути асоційована, у разі літіазного холециститу, виявленого у цих пацієнтів, переваги малоінвазивної методики очевидні (16).
Інші показання включають кісти селезінки та печінки, паразитичний або непаразитичний, адреналектомія лапроскопічний.
Також, загальна брижа, діафрагмальна грижа (за відсутності дихальної недостатності), ахалазія/кардіоспазм, позиціонування та огляд катетери для перитонеального діалізу і шлуночково-очеревні звуки є лапароскопічно доступними.
Пухлини живота. Дані, отримані в результаті візуалізації (УЗД, КТ, МРТ, сцинтиграфія), в певних ситуаціях вимагають асоціації лапароскопії для точного діагнозу, щоб встановити правильне терапевтичне ставлення (9).
Лапароскопія корисна для визначення доброякісної або злоякісної природи пухлини як шляхом прямої візуалізації вогнища ураження, так і можливості проведення керованої біопсії. Виділення метастазів у печінку, очеревину, лімфатичні вузли, місцеві рецидиви пухлини та оцінка їх масштабів, що може уникнути обстеження при візуалізації, візуалізується та біопсується лапароскопічно, сприяючи правильній постановці пухлин. Асцитну рідину збирають для цитологічного дослідження. Також з діагностичною метою можна провести лапароскопічне УЗД.
До класичної хірургічної операції лапароскопічне обстеження всієї очеревинної порожнини може або не може підтвердити дані візуалізації, встановити працездатність пухлини та вказати підхід (14). Також під оптичним контролем можуть бути встановлені катетери для введення внутрішньопухлинної хіміотерапії.
У пацієнтів з неопластичними розладами лапароскопічне втручання зменшує пристінкові ускладнення та післяопераційну імунологічну депресію, дозволяючи раннє початок хіміо- або променевої терапії (15).
На додаток до пухлин, діагностична лапароскопія може бути частиною досліджень у хронічний болючий живіт. У деяких ситуаціях за діагностичним жестом може супроводжуватися лапароскопічним хірургічним дозволом (9).
жовтяниця тривала, неуточнена причина, може бути показанням для біопсії печінки або холангіографії, що проводиться лапароскопічно.
Лапароскопія має показання у випадках, обраних травма живота, асоційований і крім УЗД, КТ. Метод протипоказаний гемодинамічною нестабільністю, шоком або асоціацією гострої черепно-мозкової травми з набряком мозку.
Лапароскопія призводить до надзвичайних ситуацій у деяких випадках забій або рани живота, щоб визначити, чи проникає рана та виділяє ураження порожнинного або паренхіматозного органів, а також випадки з постійною еволюцією або загостренням після вільного інтервалу нещасний випадок.
Діагностичним жестом може супроводжуватися лапароскопічне вирішення ураження: промивання, дренування, гемостаз, накладення швів, витяг стороннього тіла (9).
Поряд з лапароскопією, торакоскопія дитяча діагностична та інтервенційна терапія за останні роки вражаюче розвинулася, окресливши та розширивши її показання.
Торакоскопія показана при доброякісних або злоякісних пухлинах легенів та плеври, будучи методом вибору для цільових біопсій. Також деякі групи медіастинальних гангліїв доступні для підходу за допомогою торакоскопії.
Плевральний випіт неуточненої причини викликає користь від методу шляхом збору плевральної рідини, візуалізації плеври та легенів, а також біопсії висвітлених уражень (11,13,17,20).
Завдяки вдосконаленню та мініатюризації механічних накладних швів доброякісні та злоякісні пухлини легенів можна не тільки діагностувати та стадіювати, але й хірургічно лікувати за допомогою торакоскопії, практикуючи таким чином атипові резекції, лобектомії, пневмектомії (10,13,19 ). Як і у випадку з пухлинами живота, негативний вплив хірургічного акту зменшується, як імунологічно, так і з точки зору пристінкових та легеневих ускладнень торакотомії, і пацієнт рано відновлює свою поточну діяльність.
Періодичний пневмоторакс, найчастіше спричинений пухирем емфіземи, лікується торакоскопічно шляхом резекції або, за відсутності підтвердження, плевродезом (13,16,20).
Внутрішньогрудні кісти, паразитарні або непаразитарні, отримують користь від хірургічного лікування за допомогою торакоскопії, а також вад розвитку легенів, що вимагають резекції легенів.
Забій грудної клітки та рани можна оцінити та лікувати торакоскопічно, уникаючи сканування торакотомії, яке може бути непропорційним ураженню.
Повторні втручання після класичної операції є торакоскопічно доступними, виділяючи джерело кровотечі та забезпечуючи гемостаз, переставляючи дренаж.
Емпієма дренується "на видно" торакоскопічно, у випадку клоазонарісу можна практикувати лізис прихильників з відкриттям усіх колекцій (3).
Інші показання включають хілоторакс, грудну симпатектомію, тимектомію, стійке перев’язування артеріальних каналів та перикардіальний підхід (12,13).
1. Ален Ж.Л., тер'єр Гуссо Д - Позаслізова пілоротомія за допомогою лапароскопії, J Pediatr Surg, 1991, 26: 1191-1192
2. Blucher D, Lobe TE - Мінімальна хірургія доступу у дітей: Сучасний рівень. Surnat Surg, 1994, 79: 317-321
3. Фріделл Г, Ліндер А, Toomes H -Торакоскопічне лікування тораків емпієми - мінімально інвазивна терапія, 1994, 3 (доповнення) 1:23
4. Ганс С.Л., Берчі Г. - Досягнення ендоскопії немовлят і дітей, J Pediatr Surg, 1971, 6: 199-233
5. Георгесон К.Є. - Дитяча лапароскопія - ендохірургія Черчілля Лівінгстона - Pearson Professional Limited, 1996
6. Георгесон К.Є. - Лапароскопічна гастростромія та фундоплікація, Pediatr Ann, 1993, 22: 675-677
7. Джорджсон К.Є., Фуенфер М.М., Хардін В.Д. - Первинна лапароскопічна прохідна хвороба Іршпрунга у немовлят та дітей, J Pediatr Surg, 1993, 30: 1017-1021; дискусія 1021-1022
8. Гер Р - Лапароскопічне лікування пахових гриж. Contemp Surg, 1991, 39: 15-19
9. Холкомб Г.В. - Діагностична лапароскопія: обладнання, техніка та особливі проблеми у дітей: Holcomb GW (Ed), Pediatric Endoscopic Surgery, Appelton and Lange; East Norwalk, Conneticut, 9-19, 1994
10. Landreneau RJ та ін. - Торакоскопічна резекція 85 легеневих вузликів, Ann Thorac Surg, 1992, 54: 415-420
11. Linder A, Toomes H - Техніка в торакоскопічній хірургії, Chirurg, 1994, 65: 657-663
12. Лобя Т.Є. - Еволюція лапароскопічних та торакоскопічних процедур у немовлят та дітей у Gadacz TR, Howell CG Junior (Eds), Lapar Surg, Decker Periodicals, Hamilton, Ontario, Canada, 184-204,1993
13. Лобе Т.Є., Шропп К.П. - Дитяча лапароскопія та торакоскопія, WB Saunders Company, Філадельфія, 1994
14. Лобе Т.Є. -Дитяча лапароскопія, загальні рекомендації, Ресурсний центр лікарів первинної ланки SAGES, 2003
15. Ортега А.Є., Пітерс Дж - Фізіологічні зміни ендохірургії, у Peters JH, DeMeester TR (Eds), малоінвазивна хірургія, CV Mosby, StLouis, 23-37, 1994
16. Роберт М - Які вказівки на коліохірургію у Pediatrics-Journal of Med De Tours, 1999, 23-25
17. Роджерс Б.М. - VATS - Черчілль Лівінгстон як ендохірургія - Pearson Professional Limited, 1996
18. Роджерс Б.М., Талберт Дж - Торакоскопія для діагностики внутрішньогрудних уражень у дітей, J Pediatr Surg, 1976, 11: 703-708
19. Роджерс Так, Лобе Т.Є., Шропп К.П. - Еволюція використання лапароскопії у дітей, Surg Clin N Amer, 1992, 72: 1299-1313
20. Роггери Б.М. - Торакоскопічні процедури у дітей, семінари з дитячої хірургії, 1993, 2: 182-189