Покращення шансів на одужання у пацієнтів з гепатитом С.
З введенням пегільованих інтерферонів (Peg-IFN) - Peg-IFN-alpha-2a та -alpha-2b - терапія пацієнтів із хронічним гепатитом C може бути значно вдосконалена. Залежно від початкової вірусологічної ситуації, ці препарати в поєднанні з рибавірином можуть елімінувати вірус HC у 50-90 відсотків пацієнтів. Таким чином, можна уникнути розвитку цирозу.
Опубліковано: 14.03.2005, 8:00
Віола Вайх і Томас Берг
У Німеччині близько 0,4 відсотка населення хронічно інфіковані вірусом гепатиту С (ВГС). Зараз інфекція HCV є однією з основних причин розвитку цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми (HCC) у західних індустріальних країнах. Декомпенсований цироз ВГС також є одним з провідних показань до трансплантації печінки.
Основною метою противірусної терапії для хворих на хронічний гепатит С є стійка вірусологічна ремісія (елімінація вірусу). Передбачається постійна ремісія, якщо трансамінази знаходяться в нормальному діапазоні під час спостереження, принаймні через 24 тижні після закінчення терапії, і більше не вдається виявити РНК ВГС за допомогою ПЛР. Залежно від початкової вірусологічної ситуації ця ремісія вдається у 50-90 відсотків пацієнтів із комбінованою противірусною терапією.
Пегільовані інтерферони (Peg-IFN) Peg-IFN-alpha-2a та Peg-IFN-alpha-2b у комбінації з рибавірином, а також кращий контроль за побічними ефектами терапії суттєво сприяли цьому прогресу. Ефективна терапія може запобігти довготривалим ускладненням, таким як цироз та HCC.
Позитивний тест на антитіла (анти-HCV) та виявлення HCV-РНК за допомогою ПЛР у сироватці крові є діагностикою інфекції HCV. Зазвичай рівень трансаміназ незначно або помірно підвищений. Однак трансамінази в нормі не виключають хронічного гепатиту С.
Перед початком противірусної терапії необхідно кількісно визначити РНК ВГС та визначити генотип ВГС. Показання до терапії можуть бути зроблені, якщо хронічний гепатит С доведено і протипоказань немає.
Противірусне лікування виправдане у людей, інфікованих ВГС із нормальними трансаміназами - особливо у молодих пацієнтів, з відповідною мотивацією та з медичним персоналом. Біопсія печінки не є обов'язковою умовою для початку терапії, якщо ясна серологічно чітка ситуація. Вказівка на біопсію печінки дається, якщо слід очікувати, що висновок матиме наслідки для подальшого курсу дії, як це має місце, наприклад, у пацієнтів старшого віку або якщо є підозра на перекриття іншого захворювання печінки.
У пацієнтів із симптоматичним гострим гепатитом С ефективність терапії звичайним інтерфероном-альфа (Inferax®, IntronA або Roferon®) доведена протягом 24 тижнів. Важливість пегільованого інтерферону в цьому показанні досліджується в поточному дослідженні, проведеному Німецькою мережею з питань гепатиту (HepNet). В рамках цього дослідження рекомендується лікувати пацієнтів з гострою ВГС-інфекцією.
Пацієнти з ВГС-індукованим компенсованим цирозом дитини А стадії повинні отримувати противірусне лікування. Навіть якщо не відбувається постійної ерадикації вірусу, може відбутися гістологічно виявляється регрес змін печінки. Терапія також може знизити ризик розвитку HCC. Інтерферон протипоказаний при декомпенсованому цирозі печінки. Тут слід перевірити показання до трансплантації печінки.
Стандартною терапією є пег-ІФН плюс рибавірин
Медикаментозне лікування хронічного гепатиту С за допомогою Peg-IFN плюс рибавірин є чинним стандартом. З цією метою два підшкірні інтерферони схвалені для підшкірної терапії раз на тиждень: Peg-IFN-альфа-2b (PegIntron) вводять у дозі, адаптованій до ваги, 1,0 - 1,5 мкг/кг маси тіла. Peg-IFN-alpha-2a (Pegasys®) застосовують у фіксованій дозі 180 мкг.
Пег-ІФН утворюються шляхом ковалентного зв'язування поліетиленгліколю з рекомбінантною молекулою інтерферону-альфа. Як результат, період напіввиведення збільшується до десяти разів, так що введення один раз на тиждень достатньо для підтримки постійного рівня IFN-альфа-сироватки.
Довгострокові результати підтверджують покращену ефективність Peg-IFN-альфа порівняно з непегільованими інтерферонами. Підвищений противірусний ефект Пег-ІФН насамперед є наслідком постійного активного рівня, який, на відміну від непегільованих інтерферонів, призводить до постійного придушення віремії.
Рибавірин - це перорально доступний аналог гуанозину, який активний проти багатьох вірусів РНК та ДНК. Точний механізм дії рибавірину у пацієнтів із хронічною ВГС-інфекцією залишається незрозумілим. Як окрема речовина рибавірин не має значної противірусної ефективності проти ВГС. Терапевтичний ефект рибавірину в поєднанні з інтерфероном-альфа в основному заснований на значному зниженні частоти рецидивів після закінчення терапії.
Рибавірин дозують відповідно до ваги пацієнтам із інфекцією генотипу 1 ВГС. Копегус® приймають щодня по 1000 мг, якщо маса тіла менше 75 кг, і 1200 мг, якщо вона перевищує 75 кг. Для пацієнтів з інфекцією генотипу 2 або 3 достатньо 800 мг на добу. З препаратом рибавірину Ребетол добова доза для пацієнтів до 65 кг становить 800 мг, для 65 - 85 кг 1000 мг та для пацієнтів понад 85 кг 1200 мг.
Тривалість терапії залежить від генотипу ВГС і становить 48 тижнів для ВГС 1 типу (а також типів 4,5 і 6) та 24 тижні для ВГС 2 та 3 типів.
Коефіцієнт довгострокової вірусологічної відповіді на Peg-IFN-alpha-2b та Peg-IFN-alpha-2a - кожен у комбінації з рибавірином - подібний і становить близько 55 відсотків. У пацієнтів із сприятливим сузір'ям - таким як інфекція генотипу 2 або 3, низький рівень віремії, низький ступінь фіброзу та низькі значення GGT - можна досягти стійкої частоти ремісії понад 90 відсотків.
Прогностичним фактором є початкове падіння віремії гепатиту С
Початкове падіння віремії гепатиту С протягом перших дванадцяти тижнів терапії має найвище прогностичне значення для довготривалої відповіді на лікування. Пацієнти, у яких концентрація ВГС-РНК не знизилася принаймні на два log-рівні або нижче ніж 30000 МО/мл через дванадцять тижнів, мало шансів досягти тривалої ремісії. Тому для них слід припинити терапію.
Визначення кінетики вірусу протягом перших кількох тижнів терапії дасть можливість у майбутньому ще краще адаптувати терапевтичний підхід до особистості. Згідно з поточними результатами дослідження, зокрема, пацієнти з пізньою вірусологічною реакцією можуть отримати вигоду від продовження тривалості терапії. І навпаки, тривалість терапії, ймовірно, може бути скорочена у пацієнтів із швидкою вірусологічною реакцією (HCV-РНК більше неможливо виявити на четвертому тижні терапії).
Навчання про курс терапії важливо для дотримання
Відповідність пацієнта є важливим фактором успіху терапії. Тому пацієнтів слід інформувати про можливі побічні ефекти, які можуть виникнути під час терапії. Наприклад, приблизно у 20-40 відсотків пацієнтів, які перебувають на терапії, розвивають депресію. Зазвичай противірусну терапію можна продовжити, якщо терапію антидепресантами розпочати своєчасно, особливо при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.
У разі клінічно значущих змін кількості крові під час противірусної терапії дозу спочатку слід зменшити. Під час терапії слід враховувати граничні значення гемоглобіну, лейкоцитів і тромбоцитів, беручи до уваги супутні захворювання, а також шанси та терміновість терапії.