Поліцитемія, стандартизоване захворювання Swiss Medical Review
Випадок № 1
У пацієнта 59-ти років, завзятого курця 80 УПА, метаболічний синдром (ожиріння, артеріальна гіпертензія та гіперхолестеринемія) має суттєві судинні наслідки. Зокрема, він зазнав згладження аневризми інфраренальної відділу черевної аорти в 2012 році, ендартеректомії правої загальної клубової артерії через артеріальну недостатність нижніх кінцівок того ж року. Він також представляє значну кальцифікацію грудної аорти, субоклюзійний тромб і 80% стенозу.
Збільшення гемоглобіну до 184 г/л та гематокриту до 0,52 л/л, аргументуючи користь поліцитемії, було продемонстровано у цього безсимптомного пацієнта, без супутнього лейкоцитозу або тромбоцитозу. Оскільки кардіо-аспірин (100 мг/добу) вже є частиною лікування судин, тоді починають лікування кровотечі.
Протягом 2013 року пацієнт задихався та розвинув серцеву недостатність через діастолічну дисфункцію. Він був госпіталізований тричі з переважно лівою глобальною серцевою декомпенсацією. Потім діагностується хронічна обструктивна хвороба легенів III стадії (ХОЗЛ) (ОФВ1 у 76% від прогнозованого) при двосторонній центролобулярній емфіземі, що супроводжується гіпоксемією з порушенням вентиляції та перфузії при ожирінні. Розпочато аерозольну терапію, а також дихальну фізіотерапію. У пацієнта також спостерігається помірний синдром обструктивного апное сну (OSAS) з індексом апное/гіпопное 26, що вимагає носіння нічного CPAP.
В даний час пацієнт все ще задихається і потребує тривалої кисневої терапії. Тому підвищення рівня гематокриту, швидше за все, відображало початок легеневої гіпоксемії. Тому кровотеча була зупинена.
Випадок № 2
78-річна пацієнтка, давно відома заміщеним гіпотиреозом та статусом постлюмпектомії при внутрішньопротоковому папіломатозі правої молочної залози, регулярно здавала кров до 2007 року, коли її відхилила клініка. Переливання крові через поліцитемію.
У кабінеті пацієнт протікає безсимптомно, проте він має гемоглобін 168 г/л та гематокрит 0,50 л/л, тромбоцити 664 Г/л, але відсутність лейкоцитозу, аргументуючи користь мієлопроліферативного синдрому. Ферритин знаходиться в стандартному рівні - 140 мкг/л. Пацієнт, який не палив, ніколи не мав симптомів, що свідчать про легеневу патологію. Підозрюється первинна поліцитемія.
Тестування на мутацію гена тирозинкінази JAK2 виявило мутацію V617F, діагностуючи поліцитемію. Як результат, пункція кісткового мозку не була необхідною. УЗД черевної порожнини показало незначну спленомегалію.
Після того, як був поставлений діагноз поліцитемії, була введена антиагрегантна терапія (аспірин 100 мг/добу). Кровотеча, при якому кров спонтанно і передчасно згорталася в трубці, також сприяла зменшенню гіпервязкості крові. Гемоглобін і гематокрит можуть бути нормалізовані на шкоду феритину, однак дозування яких показало значення нижче стандартних, іноді до 16 мкг/л (стандарт: 30-400 мкг/л). Нарешті, було проведено лікування циторедуктивною гідроксисечовиною, згідно з другою думкою гематолога.
Запитання до фахівця
Коли турбуватися про поліцитемію (підвищення рівня Hb/Ht) ?
За наявності показника гемоглобіну> 185 г/л (чоловіки) або 165 г/л (жінки), це неодноразово, можна поставити питання про еритроцитоз. Наявність супутнього підвищення рівня лейкоцитів або тромбоцитів може свідчити про основний мієлопроліферативний синдром.
Навіть без підвищення рівня гематокриту, будь-який тромбоз незвичного розташування, особливо в портальній системі, слід досліджувати на предмет ранньої первинної поліцитемії.
Історичні методи вимірювання маси клітин крові шляхом радіоактивного маркування застосовуються все рідше через технічну простоту генетичного аналізу.
Клінічна картина з інсультом або ТІА та гематокритом більше 55% являє собою гематологічну невідкладну ситуацію, що вимагає госпіталізації, аспірину та початку кровотечі з негайним гемодилюцією.
Які кроки робити при наявності поліцитемії? Як виключити вторинну поліцитемію ?
Оскільки первинний еритроцитоз є досить рідкісним, спершу слід шукати причини, вторинні для поліцитемії: хронічна гіпоксія, особливо в контексті респіраторної патології або ОСА, є загальною причиною поліцитемії.
Для завершення цієї оцінки рекомендується аналіз еритропоетину (ЕРО) для виключення патології нирок (полікістоз або карцинома нирок), а також вимірювання газів в навколишньому повітрі і, можливо, вимірювання оксиметрії.
Після виключення вторинної поліцитемії, що робити з первинною поліцитемією? Які додаткові обстеження слід проводити та в якому порядку ?
Відкриття мутації V617F кінази JAK2 у 2005 році, серед іншого базельським Radek Skoda, який присутній майже у 98% первинної поліцитемії, дозволило розробити тести для підтвердження чи спростування наших діагностичних підозр.
Біопсія кісткового мозку не потрібна для діагностики, але може бути корисною для з'ясування початку лейкоцитозу, спленомегалії, нової не залізодефіцитної анемії, симптомів В або панцитопенії, що може призвести до підозри на прогресування мієлопроліферативного синдрому.
Описані рідкісні випадки первинної поліцитемії з відсутністю мутації JAK2 V617F. Після виключення всіх елементів вторинної поліцитемії пошук альтернативної мутації в екзоні 12 JAK2 можна обговорити з гематологом.
Яке лікування вибирається при поліцитемії? Як часто/інтервал слід перевіряти параметри крові? Яких цільових значень потрібно досягти? Яке місце мають циторедуктивні препарати ?
Нагадуємо, моніторинг первинної поліцитемії завжди повинен проводитись за погодженням з гематологом.
Лікування первинного еритроцитозу базується на чотирьох опорах: 1) контроль серцево-судинних факторів ризику з сильним стимулом кинути палити; 2) антиагрегація тромбоцитів з аспірином 100 мг/добу за відсутності кровотечі або непереносимості травлення; 3) суворий контроль гематокриту з метою досягнення значення менше 45% шляхом повторних кровотеч у пацієнтів віком до 60 років та 4) у пацієнтів з високим ризиком тромбозу, з лейкоцитозом (> 20 Г/л) або тромбоцитозом (> 1500 Г/л) або протягом 60 років, циторедукційне лікування гідроксисечовиною (Літалір від 1000 до 1500 мг/добу, з урахуванням гематокриту).
Перед кожною кровотечею слід перевіряти кількість крові. Подібним чином, феритин слід контролювати кожні три місяці, що дозволяє, коли досягається стан дефіциту заліза, зрівняти швидкість кровотечі.
Хоча і не дуже канцерогенна, гідроксисечовина, як правило, не застосовується у молодих пацієнтів для зменшення ризику трансформації поліцитемії.
Нарешті, операція повинна розглядатися як така, що має дуже високий тромботичний або геморагічний ризик. Перед серйозним хірургічним втручанням, навіть у стабільних пацієнтів, які перебувають при флеботомії, виправдано протягом декількох тижнів нормалізувати показники рівня крові за допомогою гідроксисечовини та рекомендувати сувору інтраопераційну антитромботичну профілактику.
Чи слід зупиняти кровотечу, коли феритин падає? Якщо так, то з якої вартості ?
По-перше, зменшення феритину допомагає розподілити кровотечу. На жаль, дефіцит заліза призводить до астенії та дуже часто тромбоцитозу. Якщо тромбоцити> 1000 Г/л, лікування кровотечі слід перервати введенням лікування циторедуктивною гідроксисечовиною.
Додавати цим пацієнтам заліза зазвичай не рекомендується, оскільки це призведе до негайного і неконтрольованого підвищення гематокриту.
Недавнє дослідження показало, що цільовий гематокрит R Kralovics F Passamonti AS Buser Мутація посилення функції JAK2 при мієлопроліферативних розладах. N Engl J Med 2005 (352) [Medline]