Полікістоз нирок, коли кісти руйнують нирки

ІНФОГРАФІКА - За два роки десятки тисяч французьких пацієнтів мали доступ до лікування, яке уповільнює прогресування захворювання.

Мартін Лохуарн

Опубліковано 19.05.2018 о 07:00, оновлено 22.05.2018 о 14:24

Це найпоширеніша генетична хвороба нирок. Згідно з дослідженнями, аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок (ADPKD) вражає кожного з 1000 до 2000 людей у Франції. Або від 40 000 до 80 000 людей. Це призводить до появи ниркових кіст, які у важких формах поступово вриваються в нирку і поступово порушують її функціонування до кінцевої ниркової недостатності (нирка більше не працює), причиною якої є перша причина, що робить нирковий діаліз. або трансплантація необхідна. PKRAD виправдовує 10% діалізу.

Це аутосомно-домінантне генетичне захворювання: кожна дитина батьків, що носить мутований ген, ризикує успадкувати його у двох. "Два гени, PKD1 і PKD2, відповідають за 90% - 93% випадків, з них близько 75% - через мутацію PKD1 і 15% - PKD2", - пояснює д-р Емілі Корнек-Ле Галл, нефролог і дослідник ( CHRU та Inserm 1078, Брест). "У людей з мутацією PKD1 хвороба є більш ранньою, важчою, і термінальна стадія ниркової хвороби виникає в середньому у 58 років, порівняно з 79 роками у людей з PKD2".

Кісти в обох нирках

Тривалий час захворювання було виявлено здебільшого випадково під час УЗД, через його ускладнення або рідше, оскільки в родині були й інші випадки. "Сьогодні ми намагаємося, особливо з приходом нових препаратів, сприяти скринінгу серед молодих людей у постраждалих сім'ях, що дозволить за ними добре стежити і лікувати їх на початку, якщо це необхідно. Нефрологи впевнені в його цінності, і зараз таким чином виявляється понад 30% полікістозів », - пояснює пр. Ле Меур, нефролог (CHRU Брест).

Для діагностики, що показує наявність кісти в обох нирках, достатньо простого УЗД нирок, навіть якщо хвороба ще не проявилася. Середній вік при встановленні діагнозу, 35 років, може бути більш раннім або дуже пізнім, оскільки тяжкість захворювання надзвичайно мінлива: у деяких людей з PKD2 можуть бути кісти нирок, не страждаючи явно вираженою нирковою недостатністю.

Перший препарат, доступний протягом 2 років

Тому складність полягає в тому, щоб передбачити розвиток цих кіст нирок, наявних у мікроскопічній формі, від зачаття. Цей прогрес дуже залежить від генетики. «Це можна краще передбачити за двома показниками: один на основі розміру нирок, збільшення яких корелює з порушенням функції нирок; інший, розроблений у нашій команді завдяки Genkyst, який поєднує генетичні та клінічні дані. І те, і інше корисно, але останнє дає змогу передбачити вік прибуття на стадію термінальної стадії ниркової недостатності у пацієнта, який молодший за першого, таким чином краще орієнтуючись на тих, у кого хвороба буде прогресувати і кого потрібно буде лікувати ”, - пояснює професор Ле Мер.

Це тим більше корисно з приходом за останні два роки першого препарату, специфічного для полікістозу нирок, толваптану. Це тривале лікування уповільнює збільшення об’єму нирок і дає змогу затримати вступ на діаліз на кілька років. З недоліком збільшення об’єму сечі та необхідність моніторингу печінки. Декілька інших препаратів, специфічних для ADPKD, тестуються.

"Потрібно також подбати про можливі ускладнення захворювання, і в першу чергу про найчастішу гіпертонію, яку потрібно лікувати, скоріше, такими препаратами, як інгібітори АПФ або сартани", - вказує прес Стефан Буртей, нефролог (CHRU Марсель).

Підвищений ризик інсульту

Ці кісти набувають сили з канальців нирок, а потім самостійно збільшуються. Наповнені рідиною, вони можуть розірватися, кровоточити, а іноді можуть стати місцем зараження, які важко виявити та лікувати. «Біль також є основною проблемою для більш ніж половини пацієнтів. Нирковий об’єм може стати значним, і іноді потрібно розкрити кісту за допомогою лапароскопії, щоб її спорожнити. Цей біль ще недостатньо врахований лікарями ", - сказала нефролог. Іншим ускладненням є поява печінкових кіст майже у всіх пацієнтів та підвищений ризик розвитку церебральних аневризм, а отже, і інсульту.

Десять років тому ніхто не цікавився цією хворобою, виявлення якої через відсутність лікування не дало терапевтичної користі для пацієнтів. Це вже неправда. Коли досягається стадія кінцевої стадії захворювання нирок, необхідний діаліз або трансплантація нирки. Пацієнти з полікістозом нирок добре реагують на обидва способи лікування. З цією додатковою складністю для трансплантації: іноді доводиться спочатку видаляти полікістоз нирок, щоб звільнити необхідний простір для трансплантації.

Чим обумовлена хвороба?

Як мутація призводить до клінічних проявів захворювання? При полікістозі нирок відомі певні реакції. Ген PKD1 кодує один білок, поліцистин 1, і PKD2 - інший, поліцистин 2. Перший приєднується до первинної війці, свого роду рецептору, який дозволяє, зокрема, клітинам, що утворюють ниркові канальці, які виробляють сечу, правильно орієнтуватися.; другий прикріплений до нього і бере участь у транспорті іонів через мембрани цих клітин.

Отже, PKRAD є частиною того, що називають "ціліопатіями", групою генетично складних захворювань із дуже різною експресією. «Коли PKD1 або PKD2 мутовані, ці білки є ненормальними, а первинна ресниця не працює. Потік кальцію через мембрану порушується, що призводить до зменшення кальцію в цих клітинах, що активує інші шляхи до них. Наслідки: клітина, яка втратила свою нормальну орієнтацію, розмножується, утворюючи кишені вздовж канальців, і починає виділяти рідину. Потім ці кишені розростаються від канальців, утворюючи цисти, які потім продовжують рости, захоплюючи виділену рідину », - пояснює професор Ле Мер. Два нових гени, виявлені при аутосомно-домінантному полікістозі нирок, кодують білки, що беруть участь у нормальному дозріванні поліцистинів, порушених цими мутаціями, що в кінцевому підсумку призводить до того самого патологічного процесу.

Дослідженням ще належить зробити багато роботи, оскільки нещодавно було виявлено ще два набагато рідкіші гени

Залишається дуже мінливий характер тяжкості захворювання. Викладене пояснення ґрунтується на існуванні двох копій або алелів кожного з наших генів, одного від батька, іншого від матері. Це називається теорією дозування гена: коли обидві копії гена цілі, кількість утвореного білка є нормальним і все працює нормально. Коли одна з двох копій має, наприклад, мутацію PKD1 або PKD2, кількість нормального білка, що утворюється, базується лише на цілісній копії. Отже, це менше, але, однак, може бути більш-менш достатнім, незважаючи на цілком реальну аномалію, і хвороба не обов'язково виражається. І лише за наявності іншої мутації після зачаття у цій другій копії гена кількість нормального білка опуститься нижче потреб організму і з’явиться захворювання.

Це пояснює ступінь тяжкості захворювання. "Також цілком ймовірно, що третя подія, наприклад гострі інфекції нирок, завдяки своїм запальним стимулам і активізованій ними регенерації нирок також сприяє проліферації кіст", - говорить професор Берті.

Дослідженням ще належить зробити багато роботи, оскільки нещодавно американською командою було виявлено два інші набагато рідкіші гени - Ganab, а нещодавно DNAJB11 - командою доктора Корнелл-Легалл у 7 сім’ях з великих груп когонтів пацієнтів, включаючи Французька когорта Генкістів, створена в 2010 році професором Янніком Ле Мером, нефрологом (CHRU Брест).

Мені пересадили 13 років тому. І відтоді все йде добре »

У свої 66 років Кетрін зараз має більш мирні стосунки зі своєю полікістозною хворобою нирок. Дуже рано хвороба увійшла в її життя, бо її батько хворів її раніше. "Я знав, коли мені було 25, що він теж був у мене. Під час нападу ниркової кольки мій лікар, який також лікував мого батька, справді запідозрив цей діагноз, який підтвердила урографія ". Але в 25 років Кетрін не хоче хворіти і за нею стежити. «Близько 40 років я одного дня виявився не дуже добре, з лихоманкою ... Мій сімейний лікар пояснив мені, що це серйозно, і скерував мене до професора Грюнфельда з лікарні Неккера (Париж), який діагностував інфекцію кісти нирки. " У 45 років нове сповіщення, а кров’яний тиск - у 19. Зараз необхідний регулярний контроль кожні шість місяців. “Я знав, рано чи пізно це буде діаліз. Але я бачив, як мій батько, крамар, мав покинути свою роботу в 57 років, виснажений вісім годин діалізу тричі на тиждень, і я цього не хотів. Я вирішив насолоджуватися життям, подорожувати, бачитися зі своїми друзями ... "

“У мене були дуже маленькі діти, ще до того, як я зрозумів, що хворий. Мій старший син передав його старшій доньці сам, перш ніж він зрозумів, що він його має ... "

Катерина, 66 років

Однак з 2003 року діаліз став необхідним. Тим часом з’явилася печінкова кіста, вона збільшується і стає болючою. "Оскільки небажано починати діаліз таким чином, мене відправили до лікарні Божона, де ця кіста важила 3,8 кг." Катерина обирає домашній гемодіаліз, що дозволяє їй продовжувати торгівлю продавцем, проводячи діаліз щовечора протягом двох годин. "Одночасно я потрапив до списку очікування на трансплантацію нирки в університетській лікарні Тура". Одного ранку в серпні 2005 року телефон задзвонив, щоб повідомити про наявність нирки. "Мене пересадили майже тринадцять років тому. І відтоді все йде добре! "

Хвороба все ще протікає в сім'ї. "У мене були дуже маленькі діти, ще до того, як я зрозумів, що хворий. Сам мій старший син передав це своїй старшій доньці, перш ніж зрозуміти, що у нього такий стан ... »Зараз Катрін присвячує частину вільного часу Airg (www.airg-france.fr), асоціації, присвяченій генетичним захворюванням нирок. "Діалог між лікарем та пацієнтом можна покращити, навіть якщо з молодими лікарями простіше, ніж з деякими їх старшими ..."

Інші полікістози

Хоча аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок є найпоширенішою, існують і інші форми полікістозу нирок, такі як аутосомно-рецесивна, яка набагато рідше і важча, ніж перша. Це рідкісне генетичне захворювання вражає від 1/20 000 до 1/40 000 дітей. В даний час найчастіше діагностується під час вагітності за допомогою пренатальних УЗД, воно характеризується наявністю великих кістозних нирок, фіброзом печінки та аномаліями гепатобіліарних проток, часто з високим кров’яним тиском. Неврологічний розвиток є нормальним.

Порушення функції нирок змінюється. Не всі вагітності закінчуються. Половина з цих дітей досягає термінальної стадії захворювання нирок до 20 років. Іноді діаліз доводиться починати з народження. І навпаки, функція нирок може покращитися. Існує багато інших рідкісних генетичних кістозних захворювань нирок, включаючи хворобу фон Гіппеля-Ліндау, основну причину раку нирок, або туберкульозний склероз Бурневіля, що включає легеневі та ниркові кісти.

»Щоб дізнатись більше, перегляньте наші медичні документи;