Поліморфна еритема, вторинна щодо інфекції Coxiella burnetti - незвичне поєднання
Багатоформна еритема, вторинна щодо інфекції Coxiella burnetti - незвична асоціація
Вперше опубліковано: 24 квітня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Інф.53.1.2018.1612
Анотація
Мультиформна еритема - це гострий самообмежений стан із характерними «цілеподібними» ураженнями, які вражають шкіру та слизові оболонки. Це вражає суб’єктів будь-якого віку, з більшою частотою захворюваності серед молодих дорослих та підлітків. Основними чинниками є інфекційні агенти. Найчастіше мультиформна еритема повідомляється у зв'язку з інфекцією вірусу простого герпесу. Однак у багатьох випадках виявити етіологію важко. Ми представляємо випадок мультиформної еритеми у пацієнта чоловічої статі 25 років, вторинної від інфекції Coxiella burnetti, рідкісної в нашій країні інфекції.
Резюме
Поліморфна еритема - це гострий самообмежений стан із характерними ураженнями з «кокардовим» виглядом, що вражають шкіру та слизові оболонки. Це вражає людей різного віку, з більшою частотою захворюваності серед молодих дорослих та підлітків. Основними чинниками, що беруть участь, є збудники інфекції. Найчастіше спостерігали зв'язок між поліморфною еритемою та інфекцією простого герпесу. Однак у багатьох випадках виявити причину важко. Ми представимо випадок великої поліморфної еритеми у пацієнта чоловічої статі 25 років, який переніс вторинну інфекцію Coxiella burnetti, рідкісну в нашій країні інфекцію.
Поліморфна еритема визначається як мультифакторний синдром з гострою, самообмеженою еволюцією, з частими рецидивами, клінічно характеризується еритематозно-папульозними ураженнями, іноді везикуло-бульозними, із зовнішнім виглядом "кокарда" або "цільовий знак". Вважається відносно поширеним станом, що спостерігається у осіб будь-якого віку, частіше у підлітків та молодих дорослих, з незначним переважанням у чоловіків (1) .
Дослідження показують, що основною етіологією поліморфної еритеми є інфекції, особливо вірус простого герпесу, для яких також продемонстровано патогенез. Другою основною інфекційною причиною поліморфної еритеми є зараження Mycoplasma pneumoniae, особливо у дітей, з менш клінічно характерним, але важчим перебігом. Інші віруси, які можуть викликати поліморфну еритему, такі як віруси гепатиту, поксвіруси, вірус Епштейна-Барра, парвовірус В19 або вірус вітряної віспи, але з меншою частотою, також були виявлені. Інкримінованими бактеріями є стрептококи, Salmonella spp., Treponema pallidum та Chlamydia psittaci. У той же час цитувались хімічні та фізичні агенти (низькі температури, ультрафіолетові промені, рентген) (2) .
Етіологія препарату суперечлива, оскільки деякі автори не розглядають ліки як причину поліморфної еритеми, а скоріше реакції після прийому препарату, що імітують поліморфну еритему, зазвичай спричиняючи більш серйозні висипання, такі як синдром Лайєлла (2,3,4) .
25-річний пацієнт чоловічої статі, професійний м’ясник із Нідерландів, з’являється в нашій клініці з приводу висипу, що складається з папул та еритематозних бляшок, із появою «мішені». За чотири дні до прорізування у пацієнта спостерігався синдром псевдогрипу, лихоманка (39 ° С), озноб, головний біль, змінений загальний стан, нудота, блювота та епігастралгія. Ураження шкіри почалися раптово за три дні до моменту передлежання, на акральному рівні, з доцентровою еволюцією, що супроводжується помірним болем, пов'язаним із відчуттям печіння. Пацієнт заперечує подібний анамнез. Особистий патологічний анамнез незначний. Клінічне обстеження виявило генералізовану висип, що складається з папул та еритематозних бляшок, із сечовим міхуром, розташованим центрально, викликаючи появу «мішені-мішені» із тенденцією до злиття, симетричної, пов’язаної з пошкодженням слизової оболонки рота та статевих органів, на рівні до яких спостерігались ерозії (рисунки 1 і 2).
Лабораторні дослідження були в межах норми, за винятком нейтрофілії, моноцитозу та відносної лімфопенії. Клінічних ознак зараження вірусом простого герпесу не було. Тести на ВІЛ-інфекцію, віруси гепатиту В і С, паличку Treponema, токсоплазму, трихінели, мікоплазму та хламідії були негативними. Рентгенографія легень не виявила патологічних змін. Через грипоподібний синдром, а також професію пацієнта було піднято підозру щодо інфекції Coxiella burnetti. IgM та IgG для Coxiella burnetti були позитивними. На підставі анамнезу, клінічного обстеження та лабораторних досліджень був поставлений діагноз основної поліморфної еритеми, вторинної для інфекції Coxiella burnetti. Розпочато системне лікування кортикостероїдами, доксицикліном (200 мг/добу, 10 днів), антигістамінними препаратами та місцеве лікування антибіотичними мазями. Еволюція була сприятливою, ураження заживали без рубців, з постіспалітельною гіперпігментацією (фіг.3).
Після презентації в нашій клініці пацієнта з розповсюдженою висипкою, що складається з папул та еритематозних бляшок, із появою «цільового знака» та з пошкодженням слизової оболонки статевих органів та порожнини рота, виникла підозра на випадок великої поліморфної еритеми. Визначити тригери випадків поліморфної еритеми важко встановити, багато випадків вважаються ідіопатичними. Основними викривальними факторами є інфекція вірусу простого герпесу, а потім інфекція Mycoplasma pneumoniae (5) .
Поліморфна еритема - це самообмеження гострого стану, засноване на алергічному механізмі, уповільненій реакції гіперчутливості (4), що виражається макуло-папульозною висипкою, іноді везикулярною, розташованою в кінцівках та на обличчі, з доцентровою еволюцією. Характерне ураження з зовнішнім виглядом "кокарди" складається з еритематозної або мікровезикулярної периферичної коронки, набряклої середньої області та центральної ділянки, утвореної пухирцем, часто приймає різні аспекти та кольори, що також можна назвати назвою "поліморф". (2). Також можуть бути виявлені нетипові ураження, на яких показано лише два кільця замість трьох, але папула присутня завжди (3). Залежно від ступеня ураження визначають дві форми поліморфної еритеми: незначну та велику. Незначна поліморфна еритема включає ураження менше 10% поверхні шкіри, а ураження слизової рідкісні, найчастіше зачіпаючи слизову рота. Основна поліморфна еритема вражає більше 10% поверхні шкіри і майже завжди асоціює ураження слизової (6) .
Гістопатологічне дослідження виявляє зміни як епідермісу, так і дерми, спостерігаючи некроз кератиноцитів, гідропічну дегенерацію в клітинах базального шару та запальний інфільтрат в папілярній дермі (7). Всі ці зміни неспецифічні, тому діагноз поліморфної еритеми є клінічним, без конкретних маркерів або лабораторних досліджень для ідентифікації. До появи висипу у пацієнтів можуть спостерігатися продромальні симптоми, такі як лихоманка, або симптоми, які можуть свідчити про інфекцію верхніх дихальних шляхів (6) .
Лікування поліморфної еритеми може бути місцевим або системним, але з симптоматичною, а не лікувальною роллю. Системні кортикостероїди можуть бути показані у важких випадках, а противірусне лікування проводиться, коли відома вірусна причина, насправді з профілактичною метою. Місцево можна застосовувати до дерматокортикоїдних уражень та антибактеріальних препаратів, щоб уникнути суперінфекції (4) .
У нашому випадку у пацієнта з’явилася папуло-еритематозна висипка з раптовим початком на акральному рівні, з доцентровою еволюцією, що супроводжується ураженнями слизової оболонки рота та статевих органів, після продромального синдрому чотирма днями раніше, синдрому псевдогрипу з лихоманкою озноб, головний біль, нудота, блювота та епігастральний біль. Пацієнт заперечує як початок попереднього епізоду, так і існування герпетичної висипки до появи висипу. Після мультидисциплінарної консультації з урахуванням професії пацієнта було запропоновано гіпотезу про інфекцію Coxiella burnetti. Результати лабораторних досліджень показали позитивні IgM та IgG для Coxiella burnetti, що свідчить про поліморфну еритему, вторинну внаслідок зараження цією бактерією.
Coxiella burnetti - це мікроорганізм з внутрішньоклітинним розвитком, який демонструє механізми інвазії та виживання в клітині-хазяїні, з тропізмом для фагоцитів, утворюючи невеликі фагосоми, які сходяться, утворюючи вакуолі, що включають мікроорганізм. Ця бактерія викликає розвиток хвороби, яка називається гарячка Q, зооноз, що передається забрудненими продуктами тваринного походження або забрудненим грунтом. Coxiella burnetti можна виділити як від домашніх тварин, так і від диких та членистоногих (кліщі виділяють велику кількість мікроорганізмів у фекаліях) (8). Зараження відбувається найчастіше повітряним шляхом, вдихаючи аерозолі, що містять бактерію. Шлунково-кишковий тракт зустрічається рідше, спричинений потраплянням всередину непідготовленого молока або непастеризованих молочних продуктів. Також повідомлялося про випадки черезшкірної інфекції (кліщі), прямого або непрямого контакту (виділення та тканини інфікованих тварин), а також через статевий контакт (9) .
Вперше гарячка Q була описана в 1937 році (10) в Австралії Едвардом Холбруком Дерріком як невідома хвороба (Q походить від англійського запиту), яка в основному вражає працівників бійні. Захворювання виникає через 2-6 тижнів після впливу, 50% випадків протікають безсимптомно, а симптоматичні проявляються у вигляді грипоподібного синдрому (лихоманка, міалгія, змінений загальний стан). Еволюція гарячки Q може бути гострою, з ремісією максимум через 6 тижнів, або вона може тривати, розвиваючись у бік хронічної інфекції, вражаючи інші органи, викликаючи ендокардит, гепатит або синдром хронічної втоми після інфекції (11) .
При гострій формі інфекція може бути абсолютно безсимптомною в 50% - 60% випадків або може спричинити самообмеження захворювання, пов’язане з лихоманкою, втомою, головним болем та міалгією (синдром псевдогрипу). Пневмонія є важливим проявом лихоманки Q у людини (12). Хронічна форма вражає 5% інфікованих людей. Найчастіше у 60-70% випадків хронічних інфекцій присутній ендокардит, але також можуть виникати хронічний гепатит, остеомієліт, септичний артрит, інтерстиціальна пневмонія, синдром хронічної втоми тощо. Прогноз хронічних інфекцій менш сприятливий, ніж у випадку гострих інфекцій. Антибіотикотерапія менш ефективна, а рівень смертності високий, в деяких випадках перевищує 50% (13) .
Діагноз інфекції ставлять лабораторними дослідженнями та імунологічними дослідженнями. Серологічний діагноз базується на виявленні антитіл IgM та IgG проти Coxiella burnetti. Непрямий тест на імунофлуоресценцію вважається золотим стандартом для діагностики як гострої, так і хронічної форми захворювання. Антитіла виявляються через 1-3 тижні після появи клінічних симптомів, максимум - через 4-8 тижнів, і їх можна виявити до 4-8 тижнів після появи. Персистенція позитивного титру через 6 місяців означає хронічну інфекцію (14). Вирощування не проводиться у звичайному режимі, а проводиться лише в довідкових лабораторіях. Сучасні методи молекулярної біології (наприклад, ПЛР) також можуть бути використані для діагностики (8) .
Гарячка Q входить до категорії професійних захворювань, найбільш схильні до зараження хворобою ветеринари, фермери та м'ясники (15). У літературі зафіксовано численні епідемії Q-лихоманки, випадки трапляються у всьому світі, за винятком Нової Зеландії, через відсутність адекватних кліщів для розміщення бактерії та профілактики шляхом серологічних досліджень імпортованих тварин (16) .
У період з 2007 по 2010 рік у Нідерландах, де практикував наш пацієнт-м’ясник, сталася епідемія із 4026 випадками, пік якого був досягнутий у 2009 році та завершився 25 смертельними випадками, що призвело до більш детального вивчення цієї бактерії. (17,18). Дослідження привели до висновку, що ця бактерія є більш поширеною, ніж вважалося раніше. Це призвело до виявлення джерела бактерії як домашніх тварин, переважно кіз та овець, та до розробки вакцин для уражених тварин (19). У Європі інші спалахи гарячки Q у овець були виявлені в Англії (20) та Боснії (21) .
Доксициклін - антибіотик вибору. Рекомендується в комбінації з гідроксихлорохіном у хронічних формах (22). Однак стійкі штами також були виділені. Мікроорганізм також сприйнятливий до фторхінолонів. Деякі автори пропонують еритроміцин як ефективний терапевтичний варіант (23) .
Точна етіологія та патогенні механізми, пов'язані з появою поліморфної еритеми, ще не до кінця вивчені. Важливо дослідити пацієнта, щоб визначити збудника захворювання, навіть якщо в деяких випадках результати не є остаточними. Інфекційні агенти відіграють важливу роль. Ідентифікація незвичного мікроорганізму піднімає питання: збіг чи асоціація?, Відповідь складно запропонувати. Ми представили випадок із 25-річною пацієнткою з поліморфною еритемою у зв'язку з інфекцією Coxiella burnetti. Після аналізу даних з медичної літератури, ми вважаємо, що це перший випадок, про який повідомляється в літературі, який представляє цю асоціацію.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.