Порушення функції щитовидної залози - уникайте надмірної діагностики! • лікар загальної практики в Інтернеті

Хворі на щитовидку часто зустрічаються в кабінеті загальної практики. Однак на сьогоднішній день не існує вичерпних рекомендацій або загальних вказівок для лікарів загальної практики. Однак деякі об'єкти, такі як збільшення щитовидної залози, неускладнені аденоми щитовидної залози та гіпотиреоз, відносно легко виявити та лікувати.

Обсяг щитовидної залози загалом зменшився - з 1989 р., Коли було введено законодавче йодування кухонної солі. Однак менше збільшення щитовидної залози стикається з більшою кількістю гіпотиреозу. Крім того, зараз лікарі частіше виявляють і лікують аденоми, хоча вони, як правило, менші і рідше гіперфункціональні. Захворюваність на рак щитовидної залози не зросла. Деякі терапевтичні показання змінюються, наприклад, тривала терапія вузликів щитовидної залози, про що немає доказів.

Подальший курс: 22-річний хлопець із нормальною пальпацією та нормальним ТТГ зараз працює в іншій компанії. Ваш попередній роботодавець ігнорував як робочий час, так і посадову інструкцію свого працівника. Стрес від роботи та часу спричиняв симптоми скарги.

Діагностика щитовидної залози у сімейного лікаря

Напрямні скарги та фізичні висновки пацієнта є визначальними для діагностики щитовидної залози. Вузли щитовидної залози, чіткий зоб та/або проявлений гіпертиреоз відносно швидко ведуть правильним шляхом (див. Огляд 1). З іншого боку, ознаки гіпотиреозу можна помітити менш чітко (див. Огляд 2). Їх можна відрізнити від інших фізичних або психічних розладів, таких як депресивна хвороба, за допомогою конкретних запитів. У випадку працівників готелю (див. Приклад), однак, симптоми не збігаються ні з недостатньою, ні з надмірною функцією: при огляді м'які тканини шиї здаються щільними Трахея не потовщена, відчуває м'якість і не має вузлів навіть при ковтанні.

Наступним - і поки що єдиним - діагностичним заходом є, як і в нашому випадку, визначення ТТГ. Тільки за наявності відчутних знахідок або місцевих скарг на шийку матки слід проводити УЗД передніх відділів шиї - незалежно від ТТГ [2, 3].

Результати сонографічного дослідження часто призводять до подальшої непотрібної діагностики - особливо якщо показано аденому або кілька невеликих пухлин діаметром ≤ 1 см. Збільшені або асиметричні частки щитовидної залози, а також незрозумілі дані та пацієнти, яким терміново потрібна діагностика, призводять до подальших кроків.

Серцебиття (відчуття неспокійного серцебиття)
Неспокій і безсоння
Відчуття тепла, непереносимість тепла
Часті випорожнення, частково діарея
Гарячі або вологі пальми
Тонкий тремор
Гіперрефлексія та/або розширені рефлекторні зони
Високий пульс у спокої або тахікардія

Млявість, втома
Фізична холодність
Потовщене волосся і нігті, огрубіла шкіра, зміна голосу
Схильність до запорів
Збільшення ваги
Рання стадія гіпертиреозу та/або болю в шийці матки

З розповсюдженням візуалізаційних апаратів, які також збагачують загальну практику діагностики, виявлення вузлів щитовидної залози стало загальним явищем. На початку 2000-х років ініціатива Papillon виявила вузлики діаметром більше 0,5 см у 17% жіночого та 11,5% здорового працездатного чоловічого населення при сонографічному скринінгу (з датчиком 7,5 МГц) [4]. Чутливі перетворювачі 13 МГц виявляють ще менші і, отже, більше аденоми. Більшість цих висновків не мають значення захворювання і впливають на пацієнта лише тоді, коли їх виявляють та обговорюють. Отже, спершу мають бути доступні відчутні скарги або направлені скарги, щоб сонографія була виправданою. Таблиця 1 показує, як ехографічні результати враховуються в практиці загальної практики.

Подальша діагностика

Колеги з ендокринології та ядерної медицини відповідають за подальшу діагностику проліферуючих вузликів, діаметр яких значно перевищує 1 см, підозрілих вузликів (нерегулярно обмежений, ореол, мікрокальцинація, низький рівень луни тощо) або прояву гіпертиреозу. Радіонуклідні сцинтиграфи дають відповідь на питання, чи існує автономія чи автономна аденома («гарячий» вузлик). Вони також вказують на ретенційні, позаматкові тканини щитовидної залози та дефекти пам'яті («холодні» вузлики). Холодні вузлики частіше карциноматичні, ніж звичайна тканина щитовидної залози. Проте карциноми щитовидної залози рідкісні, однак, щорічна захворюваність становить 9,2 на 100 000 (f) та 3,8 на 100 000 (m) населення. У 2014 році їх частка становила лише 1,8% (жінки) та 0,9% (чоловіки) всіх видів раку [5].

При нормальному рівні ТТГ на питання гіпертиреозу/автономності можна достатньо відповісти негативно. Сцинтиграфія також не показана при гіпофункції/тиреоїдиті Хашимото або при сонографічно незмінених вузлах у процесі. Американські ЛОР-лікарі вже описали це у 2010 році: "За винятком оцінки того, чи доречна біопсія тонкої голки через гарячий вузлик у пацієнта з гіпертиреозом, ізотопну сцинтиграфію відмовились для діагностики, початкової обробки вузлів щитовидної залози" [6].

Однак Німецьке товариство ядерної медицини має власні показання до сцинтиграфії за допомогою пертехнетату Tc-99 або йодиду натрію йоду-123 (табл. 2). Нерідкі випадки, коли, як уже згадувалося, пацієнти з дифузними симптомами вимагають "правильного" діагнозу щитовидної залози. Тоді лікарі загальної практики з подивом читають у багатьох ядерно-медичних звітах, що титри антитіл, онкомаркери та навіть мікроелементи визначалися навіть у випадках, коли в щитовидній залозі було впізнавано здоровим. Іноді також проводили сцинтиграфію, незважаючи на правильну вихідну сонографічну ситуацію, і вносили пропозицію щодо лікування та повторного представлення. Однак обстеження та лікування радіологічної та ядерної медицини спричиняють близько половини нашого атомного та іонізуючого випромінювання навколишнього середовища [8], що, в свою чергу, може призвести до раку. Отже, вказівку повинен робити не пацієнт, а лікар, що направляє (сімейний лікар).

Globus nervosus: відчуття кома в горлі

Помилково вважається, що щитовидна залоза з нормальною функцією може мати вплив на психіку. Також не впевнено, що незначні відхилення ТТГ можуть призвести до цього. З іншого боку, психологічний стрес та інші фізичні симптоми, такі як тиск у шлунку, головний біль або відчуття серця, частіше призводять до відчуття кома в горлі. Так званий нервовий глобус викликає функціональні труднощі при ковтанні та відчуття тиску в області гортані, що неможливо пояснити тиреогенно.

Для лікаря більше діагностики, ніж просто визначення ТТГ і місцевий фізичний огляд, означає прийняття відповідальності за (часті) випадкові виявлення шийки матки в щитовидній залозі. Однак вони не мають нічого спільного із соматоформною картиною хвороби нервового глобуса. При необхідності соматичну оцінку повинен проводити ЛОР-лікар [9].

Підвищений рівень ТТГ у практиці сімейного лікаря

Харчова інспекція контролює вміст йоду в кухонній солі в Німеччині. Це значення становить від 15 до 25 мкг/кг. Зі збільшенням кількості йоду зростає і частота розвитку тиреоїдиту Хашимото, однієї з основних причин гіпотиреозу.

Спадкові причини, лікування аміодароном та літієм, опромінення та хірургія щитовидної залози, важкі фізичні чи психічні захворювання або інші імунопатії також можуть призвести до гіпотиреозу [10].

Визначення рівня ТТГ (не fT3 або fT4) має сенс у випадку піонерських скарг чи висновків.
Сонографія SD показана лише за наявності місцевих знахідок та/або порушення рівня ТТГ.
Не лікуйте дрібні вузлики щитовидної залози, але спостерігайте за ними обмежений час!
Небажання робити діагностичні запити від пацієнтів!
У контакті з ядерною медициною уточніть (якщо можливо), чи планується сцинтиграфія і чому!
Гіпотиреоз, неускладнені вузлики та прості збільшення щитовидної залози можна лікувати самостійно в практиці загальної практики, інші захворювання щитовидної залози у співпраці зі спеціалістами.

У саксонському епідеміологічному дослідженні 2008/2009 рр. Річна поширеність гіпотиреозу в загальних консультаціях лікаря становила 2,0%, точніше 3,0% (жінки) та 0,9% (чоловіки) [10]. Для значень ТТГ, що перевищують 4 мО/л, рекомендація DEGAM "Підвищений рівень ТТГ у практиці сімейного лікаря" рекомендує діагностичний алгоритм (див. Рисунок) [10].

терапія

Аденоматозний зоб лікується комбінацією левотироксин/йодид, а терапія гіпофункції - лише левотироксином. Для початкового встановлення вказано вимогу 1 - 1,6 мкг левотироксину/кг маси тіла. Приблизно через шість-вісім тижнів установку перевіряють вперше за допомогою тесту на ТТГ. ТТГ повинен бути 1–1,5 мО/л для заміщення та 0,3–0,8 мО/л для несупресивної терапії [10, 11, 14]. Додаткове введення селену при тиреоїдиті Хашимото ще не доведено як ефективне [12].

Симптоми гіперфункції з частково або повністю пригніченим ТТГ та підвищеними значеннями fT4 вимагають визначення подальших антитіл, наприклад Б. для діагностики імунного захворювання щитовидної залози Грейвса. Можливо, доведеться також провести сцинтиграфію. Лікар-ендокринолог або фахівець з ядерної медицини повинен провести подальшу діагностику та запропонувати лікування гіпертиреозу. Проведення лікування за порадою спеціаліста та моніторинг курсу можливе у практиці сімейного лікаря, пор. [13].

Конфлікт інтересів: Не існує ідеальних, наукових чи економічних відносин з фармацевтичними виробниками чи виробниками технологій, які займаються захворюваннями щитовидної залози.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2018; 40 (17) сторінки 16-19