Порушення кишкового транзиту з точки зору фармацевта - Galenus Magazine
Діарея та запор - це розлади травлення, які змінюють якість життя багатьох пацієнтів. Для того, щоб фармацевти могли надати пацієнтам правильні терапевтичні розчини, необхідні глибокі знання патології та фармакології. Профілактика цього виду захворювання є настільки ж важливою, як і їх лікування, і фармацевтів слід заохочувати брати освітню та конструктивну роль у цьому відношенні, пропагуючи здоровий спосіб життя серед пацієнтів.
зміст
Вступ
Насторожений і хаотичний спосіб життя, стрес, нездорові харчові звички, засновані на надмірному вживанні продуктів, що рясніють консервантами, добавками, емульгаторами та синтетичними барвниками, нераціональне самолікування - це лише деякі фактори, які можуть розбалансувати травну систему. Легкі та помірні розлади в цій області можна вилікувати через фармацевта, який повинен усвідомлювати межу своїх навичок, а коли ситуація цього вимагає, направляти пацієнта до гастроентеролога.
діарея
Патофізіологічні аспекти
Діарея - це синдром, що характеризується виділенням частого стільця з низькою консистенцією - м’якого або водянистого, більше 3 стільців на день, що є клінічним проявом патофізіологічного дисбалансу між травною секрецією та всмоктуванням води та електролітів [2,3]. . Вказівки щодо профілактики, діагностики та лікування визначають діарею як зміну нормального стільця, що характеризується збільшенням вмісту води, обсягу або частоти стільця. Іншими словами, спостерігається зменшення консистенції калу, який стає м’якшим або рідким, і збільшення перистальтики кишечника, що призводить до більш ніж 3 стільців на день [6].
Етіологія цієї патології є багатофакторною [3]:
● неповне травлення;
● мальабсорбція;
● запалення кишечника;
● кишковий дисмікробність, викликаний лікуванням антибіотиками широкого спектра дії (амфеніколами, тетрациклінами, макролідами), які руйнують кишкову сапрофітну флору, залишаючи активні стафілококи в активному стані;
● бактеріальні травні інфекції (сальмонела, шигела, кишкова паличка, золотистий стафілокок, Clostridium difficile), вірусні (ротавірус, норовірус, аденовірус, вірус простого герпесу, цитомегаловірус), паразитарні (харчові отруєння, лямбліоз, дизентерія та ін.);
● неправильне харчування;
● харчова непереносимість.
Основним критерієм класифікації цього розладу є його тривалість. З цієї точки зору можна виділити три категорії [6,9]:
►гостра водяниста діарея (триває менше 14 днів);
►стійка діарея (епізоди діареї тривають більше 14 днів);
►хронічна діарея (тривалість заходу перевищує 30 днів). У свою чергу, його можна класифікувати клінічно та патофізіологічно на: секреторну діарею, діарею через порушення моторики, осмотичну діарею, діарею внаслідок запальних уражень слизової, діарею через підвищений гідростатичний тиск у кровоносних капілярах слизових оболонок [3].
Залежно від етіологічного критерію можна виділити два типи діареї [9]:
►інфекційна діарея (мікробна, грибкова, вірусна), яка часто супроводжується симптомами нудоти, блювоти та спазмів у животі;
►неінфекційна діарея.
Етіопатологічний контекст [1,2,9]
Причини та характер діареї (гострої або хронічної, інфекційної чи неінфекційної) не можуть бути визначені фармацевтом за простою історією. Встановлення правильного та повного етіопатогенного діагнозу вимагає клінічного обстеження та параклінічних досліджень. Кокультура зазвичай надає точну інформацію про інфекційний або неінфекційний характер діареї. Оскільки процедура вимагає часу, фармацевт повинен застосувати емпіричну фармакотерапію, але засновану на наукових та раціональних принципах.
Фармацевт повинен проінструктувати пацієнта щодо проведення лабораторних досліджень: макроскопічного та мікроскопічного дослідження калу, копропаразитологічного, бактеріологічного дослідження (обов’язкове та проводиться перед початком лікування антибіотиками), дослідження всмоктування та травлення (інформація про стеаторею - зазвичай: 5-6 г/добу виводиться жирних кислот та креатину - норми, які зазвичай усуваються, становлять менше 2,5 г/добу після щоденного прийому 100 г білка), біохімічні та гематологічні дослідження (наявність гіпокаліємії, гіпонатріємії та ацидозу метаболічні порушення, змінена лужна фосфатаза в сироватці крові, підвищена ШОЕ та ін.).
Оскільки більшу частину цих параклінічних досліджень не роблять, фармацевт повинен отримати деяку інформацію про додаткові симптоми живота (коліки, здуття живота, біль у епігастральній ділянці, нудота, блювота, тенезми, біль у правій клубовій ямці, біль у лівій клубовій ямці). ) та поза абдомінальний (припливи, лихоманка, зневоднення, змінений загальний стан, колапс) діареї з метою складання відповідного терапевтичного плану. Також беруться до уваги такі елементи:
● поява калових речовин (кров’янистих, водянистих, жирних тощо);
● обсяг сидінь;
● наявність або відсутність спазмів у животі;
● початок, тривалість, частота та інтенсивність додаткових симптомів;
● вплив збудників тропічного походження;
● випадкове вживання зіпсованої їжі;
● визначення ліків, під якими знаходиться пацієнт, та перевірка його відповідності.
Терапевтичний підхід
Гігієнічно-дієтичні рекомендації [9]:
Рекомендації щодо води: Правильне зволоження (звичайна вода, несолодкі трав’яні чаї, такі як м’ята або ромашка), оскільки сильна або тривала діарея може призвести до сильної глобальної дегідратації. Корекція кислотно-лужного та електролітного дисбалансу досягається введенням пероральної солі регідратації (ORS) або парентерально.
Вказівки щодо лікування діареї стосуються пероральної регідратаційної терапії (ОРТ), яка передбачає прийом розчинів електролітів із низьким рівнем натрію та глюкози порівняно із рекомендованою ВООЗ формулою або нерегідратаційними заходами, не пов'язаними з ОРС. Формула, рекомендована ВООЗ для пероральної регідратаційної солі (ORS), така: 1,5 г KCl (20 мекв/LK +), 3,5 г NaCl (90 мекв/л Na +), 2,9 г цитрату тринатрію мекв/л цитрату), 20 г глюкози (111 ммоль/л) на 1 літр питної води. Солі для пероральної регідратації (ORS) часто вводять у невеликих обсягах (щоб не викликати блювоту), залежно від ступеня зневоднення. Споживайте 50 мл розчину/кг при легкій дегідратації та 80 мл розчину/кг при сильній дегідратації. Загальна кількість введеного препарату повинна бути приблизно в 1,5-2 рази перевищує передбачувану величину дефіциту плюс супутню втрату рідини та електролітів. Поширені побічні ефекти при ОРС: гіперкаліємія, гіпернатріємія, анафілактичні реакції, блювота, запалення шкіри тощо. ORS слід застосовувати з обережністю при хронічній нирковій недостатності. СРО не вводять виключно більше 24 годин [3,5].
Дієтичні рекомендації: чисті овочеві супи з сіллю, рисовою слизом і вареною морквою, борошном, звареним на воді (без картоплі), білим хлібом, тостами, запеченими фруктами, компотами; уникайте їжі з високим вмістом жиру або вуглеводів [8].
Належна гігієна та уникання факторів ризику (подорожі до епідемічних районів, споживання немитих фруктів чи овочів тощо).
Усунення ятрогенної причини, яка могла бути причиною діареї: антибіотики широкого спектра дії (амфеніколи, тетрацикліни, макроліди), антациди, що містять лише солі магнію, проносні, очисні засоби тощо. Індукована антибіотиками діарея поєднується з пробіотиками.
Тфармакологічна терапія діареї
Наступні класи препаратів можна використовувати як протидіарейні засоби [3,4,5,9]:
A. Симптоматично патогенні протидіарейні засоби:
► Кишкові абсорбенти: збільшують в’язкість і кількість захисного слизового гелю в кишечнику; цитопротекторна дія; нейтралізує певні патогени; показаний при лікуванні гострої та хронічної діареї у дорослих та дітей.
► Опіоїдергічні агоністичні антипропульсанти: показані для лікування гострої та хронічної діареї, неінфекційні, без кров’янистого стільця.
► Опіоїдергічні антисекретори: інгібує кишкову енкефаліназу, що показано при гострій діареї, у тому числі у дітей та немовлят; прийом антибіотиків, індукованих антибіотиками широкого спектра дії, протипоказаний.
► Протизапальні препарати кишечника:
● Місцеві кортикостероїди типу будесоніду;
● Похідні аміносаліцилової кислоти: при хворобі Крона та виразковому коліті:
→ Сульфасалазин: 500 мг х 4/день *;
→ Мезалазин: 500 мг х 3/день *, вранці опівдні та ввечері, за 1 годину до їжі.
B. Мікроорганізми, що синтезують молочну кислоту: Saccharomyces boulardi, Lactobacillus acidophilus - пробіотики, що вказуються для профілактики дисмікробності та відновлення кишкової флори після лікування антибіотиками широкого спектру дії (амфеніколами, тетрациклінами, макролідами).
C. Протимікробні антибіотики та хіміопрепарати при інфекціях з різними мікробами:
Сальмонела - ципрофлоксацин 500 мг х 2/день *, 7-10 днів; Цефалоспорини третього покоління 10-14 днів;
Campylobacter spp. - азитроміцин 500 мг/добу *, 3 дні;
Clostridium difficile - Метронідазол 250 мг х 4/день *, 10-14 днів; Ванкоміцин 125 мг х 4/день *, 10-14 днів;
Entamoeba histolytica - Метронідазол 500-750 мг х 3/день *, 5-10 днів;
Кишкова паличка (крім EHEC-геморагічної форми) - ципрофлоксацин 500 мг х 2/день *, 3-5 днів;
Лямблії лямблій - Метронідазол 250 мг х 3/день *, 5 днів.
D. Кишкові інфекційні хвороби: Фуразолідон, хлорхінальдол, ніфуроксазид.
* ці дози призначені для прийому всередину дорослим [4,9].
Фармакотерапія проти діареї виконує 5 напрямків
a. Контроль кишкових інфекцій шляхом введення специфічних протиінфекційних засобів, таких як: Фуразолідон 100 мг х 4/добу * (активний при ентеритах, ентероколітах, харчових отруєннях, трихомоніазі, лямбліозі), Ніфуроксазид 200 мг х 4/добу * (активний при сальмонелі, шигелі, Escherichia coli, Proteus), хлорхінальдол 100-200 мг х 3/день * (активний при трихомонадах, кандидах, ентерококах).
* зазначені дози призначені для дорослих при пероральному застосуванні.
b. Зменшення надмірної моторики шляхом введення антипропульсантів опіодергічних агоністів: Лоперамід;
c. Боротьба з дегідратацією шляхом введення розчинів електролітів;
г. Боротьба з подразненням кишечника шляхом введення абсорбентів та протекторів, таких як: діосмектит;
е. Боротьба з водною кишковою гіперсекрецією після запалення шляхом введення інгібіторів енкефалінази: рацекадотрил.
У разі відсутності інформації про характер діареї слід враховувати принцип "Primum non nocere". Хоча деякі протидіарейні засоби корисні при всіх формах діареї, інші корисні лише в одних формах, а можуть бути шкідливими в інших. Є дві ситуації:
I. Фармакотерапія починається з протиінфекційного засобу:
- якщо діарея була інфекційною, вона вступає в стан ремісії з першого дня;
- якщо діарея не була інфекційною, вона збережеться.
II. Фармакотерапія починається з опіоїдергічного протидіарейного препарату:
- якщо діарея була неінфекційною, вона вступить у стан ремісії з першого дня і, швидше за все, не повториться;
- якщо діарея була інфекційною, вона пом'якшиться в перший день, але проявиться знову протягом наступних днів, оскільки збудник залишився необробленим.
На закінчення слід сказати, що фармакотерапію діареї невідомої етіології ніколи не можна розпочинати з опіоїдергічним агоністом-антипропульсантом типу Лоперамід, але переважно починати з протиінфекційного протидіарейного препарату типу Фуразолідон. Слід зазначити, що кишкові абсорбенти та регідратаційні солі діосмектитового типу корисні при всіх формах діареї.