Порушення метаболізму ліпідів - Медична трибуна

Порушення ліпідного обміну також відомі як дисліпідемії, дисліпопротеїнемії, гіперліпідемії або гіперліпопротеїнемії. Дисліпідемії - це порушення обміну речовин, що характеризуються зміною концентрації та/або складу одного або декількох ліпопротеїдів у плазмі крові.

Гіперліпопротеїнемія або дисліпопротеїнемія - лише симптоми. Їх клінічне значення полягає в тому, що, як цукровий діабет, високий кров'яний тиск або куріння, вони є одними з основних факторів атеросклерозу і, отже, серед найважливіших факторів серцево-судинного ризику.

Класифікація дисліпідемій

Порушення ліпідного обміну поділяють на такі групи:

Гіперхолестеринемія ЛПНЩ
Гіпертригліцеридемія
Змішана гіперліпопротеїнемія
Зниження рівня холестерину ЛПВЩ

Крім того, ліпопротеїн (а) може бути підвищений у поєднанні з іншими порушеннями ліпідного обміну або окремо.

Порушення ліпідного обміну самі по собі зазвичай не викликають жодних симптомів. Однак вони можуть призвести до атеросклерозу з відповідними ускладненнями:

Ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда
Оклюзійна хвороба периферичних артерій (PAOD)
Артеріальна оклюзійна хвороба мозкових артерій та інсульт

Інші можливі зміни:

Ксантоми сухожиль (наприклад, на ахіллових і суглобових розгиначах пальців), бульбові ксантоми (коліна, лікті) та ксантелазми (повіки).
Панкреатит при важкій гіпертригліцеридемії
Arcus lipoides corneae (наприклад, при сімейній гіперліпідемії)
Жирова печінка (при гіпертригліцеридемії, ожирінні, цукровому діабеті, великому споживанні алкоголю)

Якщо є підозра на порушення ліпідного обміну, основна робота включає ретельну та сімейну історію (свідчення ранніх серцево-судинних подій, наявність сімейного порушення ліпідного обміну?) Та фізичний огляд, під час якого, серед іншого, приділяється увага ксантомам, ксантелазмі та можливому arcus lipoides corneae.

Поточні рекомендації ESC/EAS містять такі рекомендації щодо оцінки загального серцево-судинного ризику:

Визначення загального ризику за допомогою системи оцінки ризику, такої як SCORE, рекомендується проводити у безсимптомних дорослих> 40 років без ознак серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, хронічної хвороби нирок або сімейної гіперхолестеринемії.
Людей з високим або дуже високим ризиком можна ідентифікувати на основі підтверджених серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, середньої та важкої хвороби нирок, дуже високих значень окремих факторів ризику, сімейної гіперхолестеринемії або високого ризику SCORE. Ви маєте пріоритет для поглиблених консультацій щодо всіх факторів ризику.

Система SCORE

Система SCORE (калькулятор ризику) оцінює сукупний 10-річний ризик першої летальної атеросклеротичної події (наприклад, серцевий напад, інсульт, раптова серцева смерть). Оцінки ризиків доступні у вигляді графіків для регіонів з високим та низьким ризиком.

Рекомендується визначити такі основні параметри:

Тригліцериди
Загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ та ЛПВЩ. Крім того, можна виміряти рівень ліпопротеїну (а), який показує лише незначні коливання протягом життя.

Настанова ESC/EAS висловлює наступне щодо питання, чи потрібно визначати значення ліпідів у крові у пацієнта, що голодує:

Зразки натще рекомендуються для точнішої характеристики важких порушень ліпідного обміну та для подальшого моніторингу пацієнтів з гіпертригліцеридемією.
Для оцінки ризику рівні не голодування мають таку ж прогностичну силу, як значення голодування. Рівні ліпідів натщесерце можуть бути використані для скринінгу та загальної оцінки ризику.

Первинні порушення ліпідного обміну слід відрізняти від вторинних.

До вторинних форм належать, наприклад:

Гіпертригліцеридемія при цукровому діабеті, метаболічний синдром, жирова хвороба печінки або нирок, гормонозамісна терапія у жінок.
Гіперхолестеринемія при гіпотиреозі, нефротичному синдромі, холестазі, цукровому діабеті, терапія препаратами кортизону.

Заходи щодо модифікації способу життя відіграють важливу роль у лікуванні порушень ліпідного обміну. Однак підвищений рівень холестерину ЛПНЩ таким чином, як правило, може бути знижений лише менш ніж на 10%. Нижче наведено кілька рекомендацій з європейських рекомендацій.

Втручання у спосіб життя для зниження загального холестерину та ЛПНЩ

Зниження рівня жирів у раціоні
Зниження насичених жирів у вашому раціоні
Збільште кількість клітковини в раціоні
Зменшення масивно збільшеної маси тіла

Втручання у спосіб життя для зниження рівня ліпопротеїнів, багатих на тригліцериди

Зменшення масивно збільшеної маси тіла
Зниження споживання алкоголю
Збільшення фізичної активності в повсякденному житті
Зниження загальної кількості вуглеводів у раціоні
Використовуйте жирні кислоти омега-3 як дієтичну добавку

Втручання у спосіб життя для підвищення рівня холестерину ЛПВЩ

Зниження кількості трансжирів у раціоні
Збільшення фізичної активності в повсякденному житті
Зменшення масивно збільшеної маси тіла
Зменште споживання вуглеводів і замініть їх ненасиченими жирними кислотами
Помірне вживання алкоголю можна продовжувати.

Цільові значення лікування

Відповідно до рекомендацій ESC/EAS, цільове значення холестерину ЛПНЩ слід визначати залежно від загального серцево-судинного ризику:

Дуже високий ризик: холестерин ЛПНЩ 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), слід розглянути медикаментозне лікування.
У осіб високого ризику з гіпертригліцеридемією статини можна вважати препаратом вибору для зниження серцево-судинного ризику.
У пацієнтів з високим ризиком із тригліцеридами> 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), незважаючи на терапію статинами, фенофібрат можна розглядати у комбінації зі статинами.

Медикаментозна терапія низького рівня холестерину ЛПВЩ

Розглядаючи медикаментозне лікування низького рівня холестерину ЛПВЩ, європейські рекомендації рекомендують наступне:

Статини та фібрати підвищують рівень холестерину ЛПВЩ у подібній мірі і можуть бути розглянуті.
Ефективність фібратів у підвищенні рівня холестерину ЛПВЩ може бути знижена у пацієнтів з діабетом 2 типу.

докладніше на цю тему

Загроза смерті як мотиватор: у разі важкої гіпертригліцеридемії лише зміна способу життя допоможе

Статини не є терапевтичним засобом вибору при гіпертриглідемії. Зміна дієти та фізичні вправи стоять на першому місці. Тугоплавкі пацієнти.

Терапія статинами: ліпідні ліпідні засоби неефективні у 51% пацієнтів

Терапія статинами лише за два роки повертає одного з двох людей до здорового рівня холестерину.

Антихолестериновий шприц для людей, стійких до статинів

Експериментальний інгібітор PCSK9 може зменшити рівень холестерину ЛПНЩ удвічі. Таким чином, терапія високого рівня ліпідів у крові може стати набагато простішою.

Для деяких відібраних пацієнтів існує звичайний Терапія аферезу (екстракорпоральна елімінація ЛПНЩ), наприклад, якщо спостерігається гіперхолестеринемія з недостатнім зниженням ЛПНЩ і високий ризик атеросклерозу, або якщо вже є явна ішемічна хвороба серця (ІХС), а Lp (а) зростає із ІХС. Виведення ЛПНЩ зазвичай проводиться раз на тиждень.

Первинна профілактика краща за вторинну. Різні модифікації способу життя можуть покращити ліпідний профіль крові або знизити серцево-судинний ризик. До них належать:

Поширеність переддіабету 1 типу у дітей на тому ж високому рівні, що і серед сімейної гіперхолестеринемії. Це очевидно.

Якщо панкреатит виникає в контексті вираженої гіпертригліцеридемії, це повинно розглядатися як стаціонарне лікування або, залежно від ситуації, інтенсивна терапія.

Herold G et al.: Internal Medicine 2018. Самовидання, Кельн 2018
Пархофер К.Г .: Терапія порушень ліпідного обміну. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 261-268
Catapano AL et al.: 2016 ESC/EAS Керівні принципи для лікування дисліпідемій. European Heart Journal 2016; 37: 2999-3058
Настанови ESC Pocket: Діагностика та терапія дисліпідемії (версія 2016), опубліковані Німецьким кардіологічним товариством (www.dgk.org)

Catapano AL et al.: 2016 ESC/EAS Керівні принципи для лікування дисліпідемій. European Heart Journal 2016; 37: 2999-3058
2016 ESC/EAS Керівні принципи з лікування дисліпідемії

докладніше на цю тему

Цільові значення при дисліпідемії: серцево-судинний ризик визначальний для технічних вказівок

Відповідно до сучасних рекомендацій, зниження рівня ЛПНЩ, якого можна досягти, залежить від серцево-судинного ризику. До нинішніх цілей теж.

докладніше на цю тему

М’язові симптоми при терапії статинами

Якщо під час терапії статинами у пацієнта раптово з’являється м’язовий біль, головне, що слід з’ясувати, це: це насправді?.

Не роздавайте жодних зборів: «Довідник з цифрових зборів» є ідеальним подальшим розвитком друкованого видання відомого «Довідника з оплати праці Medical Tribune» - замість 2000 сторінок книги, швидкий цифровий доступ.

Що полегшує вам оплату:

завжди актуальна версія EBM та GOÄ (єдиний стандарт оцінки та графік оплати праці лікарів)
Поради та коментарі експертів щодо бухгалтерського збору (EBM/GOÄ), графічно підготовлені та зрозумілі
Читайте коментарі колег і коментуйте самі
встановити особисті нотатки та закладки

Підвищення кваліфікації

Підвищення кваліфікації CME - загальна медицина/внутрішні хвороби