Поширеність ранніх та пізніх скидів після шунтування шлунка - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Шлункове шунтування - це хірургічна процедура, визнана сьогодні ефективним засобом лікування важкого та патологічного ожиріння (ІМТ ≥ 35 кг/м 2). 1,2 Операція дає дуже цікаві результати щодо втрати ваги, а також більшості супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням (рис. 1). 3 Вуглеводний профіль також різко та швидко покращується після операції, частково завдяки змінам секреції шлунково-кишкового гормону та ентеро-інсулярної осі, спричинених операцією. 4,5 Однак у деяких пацієнтів може спостерігатися дерегуляція вуглеводного обміну між секрецією та чутливістю до інсуліну. На цьому механізмі базується демпінг-синдром раннього та пізнього типів.
Поліпшення супутніх захворювань після шунтування шлунка
Ранні та пізні перекачки є двома визнаними ускладненнями шлункового шунтування. Однак їх поширеність все ще недостатньо вивчена, хоча, схоже, це стосується від 10 до 20% пацієнтів. 6 Метою цієї статті є оцінка частоти та інтенсивності ранніх та пізніх демпінгів між 18 та 48 місяцями післяопераційно у 70 пацієнтів, оперованих у CHUV шлунковим шунтуванням.
Байпас: вплив на вуглеводний профіль
Вуглеводний профіль покращується за допомогою байпасу, настільки, що роздільна здатність діабету спостерігається приблизно у 90% оперованих пацієнтів. 3 Задіяні механізми є складними та різноманітними. Втрата ваги та обмеження їжі відіграють важливу роль. Однак поліпшення вуглеводного профілю відбувається швидко після операції та до значної втрати ваги, що припускає, що можуть бути задіяні інші механізми. На практиці пероральні антидіабетики, як правило, можуть бути утримані, а дози інсуліну зменшені або скасовані в перші тижні після операції.
Швидке і безпосереднє надходження їжі в кишечник, а також анатомічні зміни, пов’язані з байпасом, призводять до змін секреції гормонів, зокрема інкретинів. Підвищена секреція GLP-1 (глюкагоноподібний пептид 1) та PYY (пептид YY) після їжі відіграє важливу роль. 4.5
Раннє скидання
Ранні демпінги є частою клінічною симптоматикою як ускладнення шлункового шунтування. Його етіологія ґрунтується на каскаді патофізіологічних подій, які є складними і ще не повністю зрозумілими. Швидке і безпосереднє проходження поживних речовин через кишечник викликає осмотичний заклик води з внутрішньосудинного відділу до просвіту кишечника. Збільшення об’єму кишкової крові з подальшим зменшенням системного об’єму крові викликає симптоми гіповолемічного типу. Однак внутрішньовенне заміщення рідини не здатне запобігти симптомам 7, а посилена секреція шлунково-кишкових гормонів, таких як PYY або ентероглюкагон, ймовірно, відіграє важливу роль. 5
Діагностика базується на наявності шлунково-кишкових та вазомоторних симптомів, що виникають під час або безпосередньо після їжі, як правило, від 15 до 60 хвилин (табл. 1). При операціях на стравоході та шлунку демпінг може вразити до 20% пілоропластів з ваготомією та до 50% езофагектомій. 8.9 При шунтуванні шлунка його частота ще не чітко задокументована.
Характеристика ранніх та пізніх звалищ
Лікування раннього сміття по суті дієтичне: їжа повинна бути розділена, кількість зменшено, а час прийому їжі збільшено (принаймні на 20-30 хвилин). Якщо цього недостатньо, лікування акарбозою може бути виправданим. 10 Їжі, що містить складний цукор, слід віддавати перевагу їжі, що містить простий цукор.
Пізній демпінг
Пізній демпінг, який зазвичай спостерігається з другого післяопераційного року, - це гіперінсулінемічна гіпоглікемія, що виникає між 60 і 240 хвилинами після їжі. Його патофізіологія чітко не встановлена: швидке надходження поживних речовин у кишечник спричиняє швидке всмоктування цукру та пропорційно занадто велику секрецію інсуліну. GLP-1 відіграє певну роль у цьому механізмі, діючи як секретагог інсуліну. 11 Як і при ранньому смітті, етіологія є складною та багатофакторною. Не існує прогнозуючого фактора, чому деякі пацієнти розвивають пізні демпінги. Здається, їх поява не залежить від харчової поведінки і мало впливає на якість їжі.
Діагноз можна запідозрити з анамнезу, ключовим фактором, здається, є час появи симптомів (табл. 1). Sigstad 11 запропонував оцінку симптомів, що дозволяє підозрювати демпінг, але без розмежування раннього та пізнього демпінгу. Тест на навантаження на глюкозу (OGTT 75 г) може, в більшості випадків, встановити діагноз пізнього сміття. Окрім вимірювання рівня цукру в крові, деякі автори пропонують враховувати коливання гематокриту та прискорення частоти серцевих скорочень.
Дієтологічні заходи самі по собі не завжди дозволяють контролювати або зменшувати пізні демпінги, і тоді слід розглянути фармакологічне лікування. Введення акарбози ефективно у двох третин пацієнтів.
Термін гіпоглікемія викликає сумнів у визначенні пізнього демпінгу. На практиці типові симптоми гіпоглікемії можуть спостерігатися без необхідності досягнення низького рівня цукру в крові. Визначальними факторами є швидкість зниження та величина змін рівня цукру в крові. Таким чином, симптоматика гіпоглікемії може з’явитися, коли рівень цукру в крові падає з 9 до 4,5 ммоль/л протягом 15-30 хвилин під час тесту на навантаження глюкозою.
Одне з небагатьох досліджень щодо частоти гіпоглікемії після шунтування бере участь понад 5000 пацієнтів. 6 Це показує, що частота госпіталізацій з приводу гіпоглікемії становить менше 1%, однак у п'ять разів частіше у пацієнтів без особистого діабету в анамнезі у порівнянні з хворими на цукровий діабет.
Методологія дослідження
З сімдесятьма трьома пацієнтами, прооперованими в CHUV у період з січня 2009 р. По січень 2012 р. (Від 18 до 48 місяців після операції), було зв’язано по телефону. 70 погодились взяти участь у дослідженні. Пацієнтів з анамнезом, що свідчить про ранній або пізній демпінг, запитували про такі параметри:
час до початку їжі та частота симптомів;
потрібно щось з’їсти чи випити, щоб почуватись краще;
особиста історія цукрового діабету та родичі першого ступеня;
труднощі в повсякденному житті (шкала від 1 до 10);
зв’язки з певними продуктами харчування (на думку пацієнта);
Оцінка Sigstad.
Результати дослідження
Вісімнадцять пацієнтів мали позитивний анамнез для ранніх сбросів (25,7%) і десять позитивних даних для пізніх звалищ (14,3%) (табл. 2). У цих пацієнтів показник Sigstad перевищував 7. Найпоширенішим симптомом на ранніх стадіях було відчуття наповненості живота з позитивним прогнозним значенням 93%. Для пізнього демпінгу це було нездужання, непритомність або втрата свідомості, з позитивним прогнозним значенням 100% (Рисунок 2).
Підсумок результатів телефонного опитування