Посібник з онкологічних захворювань на рак передміхурової залози
Простата - це сусідня залоза чоловічих статевих шляхів, яка оточує початкову частину уретри. Він розташований ззаду від лобкового симфізу, спереду від прямої кишки, вище сечостатевої діафрагми і нижче сечового міхура.
Основним компонентом, паренхімою, є залозистий епітелій. Функція простати полягає у виділенні рідини, яка сприяє рухливості сперми та фертильності сперми.
За частотою захворювання рак простати посідає перше місце серед видів раку у чоловіків. Це частіше трапляється у чоловіків старше 50 років, захворюваність зростає з віком. Чорні страждають більше, тоді як азіати мають менший ризик розвитку раку простати.
Більшість раків передміхурової залози мають повільний розвиток і не проявляються клінічно, деякі виявляються при вскрытті. Хоча деякі хворі на рак передміхурової залози в кінцевому підсумку вмирають від інших причин, існують деякі форми агресії. В даний час завдяки скринінгу для визначення значення ПСА рак простати можна виявити на ранніх стадіях.
Лікування раку передміхурової залози суперечливе: деякі фахівці рекомендують радикальне лікування (повна простатектомія та променева терапія), а інші вважають, що починати лікування слід тоді, коли захворювання набуло симптоматичного характеру.
Досить часто рак передміхурової залози може метастазувати з вторинними визначеннями кісток, лімфатичних вузлів, прямої кишки та сечового міхура.
Понад 90% раку передміхурової залози - це АДК (аденокарциноми), які розвиваються в ацинусах протокових залоз. Інші гістопатологічні типи зустрічаються рідко і включають: дрібноклітинний рак, рак слизової оболонки, рак ендометрія (рак простати), перехідний епітеліоцит (перехідний рак), плоскоклітинний рак, базаліома, аденоїдна карцинома, в кільці з ущільненнями та нейроендокринною карциномою.
Рак простати зазвичай розвивається мультифокально. Більшість видів раку передміхурової залози зустрічається в периферійній зоні, 20% - у перехідній зоні, а невеликий відсоток раку виявляється в центральній ділянці.
АДК або залозиста карцинома розвивається через злоякісну трансформацію клітин залози простати. АДК найчастіше розвивається в периферичній ділянці простати. Спочатку з’являються невеликі ділянки, в яких ракові клітини є одними з нормальних клітин, і ця стадія називається карциномою in situ або інтраепітеліальною неоплазією передміхурової залози (ПІН). Хоча недостатньо доказів того, що PIN є попередником раку, він тісно пов’язаний із появою злоякісної пухлини. З часом ракові клітини починають розмножуватися і поширюватися на навколишні тканини передміхурової залози, змушуючи формувати пухлину. У деяких випадках ця пухлина може вирости досить великою, щоб вторгнутись в інші органи, такі як насінні бульбашки та пряма кишка, або ракові клітини розвивають свої властивості дистанційно мігрувати та виробляти вторинні, лімфатичні або гематогенні визначення.
ПРИЧИНИ І ФАКТОРИ РИЗИКУ
Дослідження показали, що фактори навколишнього середовища, включаючи дієту, відіграють дуже важливу роль у виникненні раку простати. Існує прямо пропорційна залежність між споживанням жиру (особливо тваринного походження) та рівнем смертності від раку простати. Чоловіки з підвищеним вмістом у сироватці крові коротких ланцюгів жирних кислот омега-6 (лінолевої кислоти) мають підвищений ризик раку передміхурової залози, тоді як у людей із підвищеним рівнем довгих ланцюгів мега-3 (EPA - ейкозапентаенова кислота, DHA - докогексаєнова кислота ) ризик низький.
Щоб запобігти цій формі раку (і не тільки), рекомендується формувати здорові харчові звички, які включають нежирну дієту, багату вітаміном D, альфа-токоферолом, вітаміном Е, селеном, білком та зеленим чаєм.
Сімейна історія, а також генетичні фактори беруть участь в етіології раку простати. Сімейна схильність може бути викликана впливом факторів навколишнього середовища членів однієї родини. Існує також ген HPC1, розташований у хромосомі 1q24-25, який бере участь у понад 30% спадкових ракових захворювань простати.
У деяких пацієнтів із сімейною історією раку передміхурової залози були виявлені генетичні зміни хромосом 1, 17 та X. На додаток до гена HPC1, хромосома 1 також містить ген PCAP (схильний до раку гена простати), тоді як Ген раку простати людини знаходиться в Х-хромосомі.
Чоловіки з сімейною історією раку молочної залози схильні до розвитку раку передміхурової залози, оскільки мутації генів BRCA1 та BRCA2, які беруть участь у сімейних ракових захворюваннях молочної залози, також пов'язані з підвищеним ризиком раку простати.
Радіація та вплив кадмію збільшують ризик раку простати. Алкоголь та куріння не пов’язані з підвищеним ризиком раку простати.
Серед препаратів, що впливають на ризик раку передміхурової залози, можна перерахувати: такі протизапальні препарати, як аспірин, ібупрофен та напроксен (щодня вводяться) збільшують цей ризик, гіпохолестеринемія (статини) знижує цей ризик.
Більш часта еякуляція зменшує ризик раку передміхурової залози за рахунок зменшення канцерогенних відкладень 3-метилколантрену. Запалення та інфекція (простатит) впливають на ризик розвитку раку передміхурової залози у сенсі зростання, зокрема ЗПСШ (венеричні захворювання), такі як гонорея, хламідіоз та сифіліс.
Ожиріння та підвищений рівень тестостерону в сироватці крові також пов'язані з раком передміхурової залози.
Через своє розташування розлади простати можуть впливати на функції сечовипускання, еякуляцію і рідше дефекацію.
Хворі на рак передміхурової залози можуть протікати безсимптомно. У запущеній стадії захворювання вони можуть проявлятися: втратою ваги, млявістю, утрудненим сечовипусканням, частим сечовипусканням, гематурією, болем при еякуляції та кістках. Біль у кістках виникає у запущених випадках, коли пухлина утворює метастази в кістках (особливо в хребцях, ребрах та тазових кістках).
Рабдоміосаркоми простати та малого тазу - це форми злоякісних пухлин дитини. Вони виглядають як маси м’яких тканин, які інфільтрують сечовий міхур і передміхурову залозу, вони мають інші прояви: при ректальному кашлі виявлення облітерації бічної борозни насінних бульбашок вказує на локальну запущену стадію захворювання; при фізичному огляді можуть бути виявлені лімфаденопатія, набряки нижніх кінцівок, чутливість кісток, ознаки вторинного поширення; неврологічне обстеження включатиме спостереження тонусу зовнішнього анального сфінктера (нетримання калу) з метою виявлення можливого здавлення спинного мозку.
ДОСЛІДЖЕННЯ
Рак передміхурової залози найчастіше виявляється шляхом визначення значення сироваткового антигену простати (PSA). Існують певні сумніви щодо точності цього тесту, тому рекомендується отримувати біопсію у випадку ненормального значення PSA, щоб підтвердити або спростувати діагноз. Для постановки проводиться КТ або сканування кісток.
Неінвазивним методом раннього виявлення пухлин передміхурової залози є виявлення наявності в сечі мРНК PCA3 (антиген раку простати 3). МРНК PCA3 експресується виключно клітинами простати, вона надмірно експресується при карциномах простати. Він є заміною для визначення значення ПСА, але може бути використаний як додатковий тест для визначення необхідності біопсії. Чим вище сечове значення PCA3, тим вище показник біопсії.
Більш новий тест, який використовується для діагностики раку простати, - EPCA-2 (ранній антиген раку простати-2).
Картування простати, поряд з багатопослідовною МРТ, є дуже точним методом визначення точного розташування пухлини, що допомагає керувати отриманням черезшкірних біопсій. Процедура проводиться під загальним наркозом.
На додаток до PSA, більше секретуються клітини епітелі простати та простазоми, органи, що беруть участь у захисті сперми від жіночого імунного захисту. Клітини раку простати продовжують синтезувати простазоми, які можуть брати участь у захисті від протипухлинного імунного захисту.
Скринінг раку простати проводиться шляхом визначення ПСА та ректального кашлю.
PSA - це глікопротеїн (серикопротеїн, подібний до калікреїну), що продукується епітелієм протоки простати як нормальної, так і пухлинної тканини і секретується в протоку простати. Його роль полягає в лізисі насіннєвого згустку після еякуляції, що полегшує спермію орієнтуватися в шийці матки. PSA проникає в кров через строму простати.
PSA - найкращий скринінговий тест на рак передміхурової залози, який широко використовується. PSA є чудовим маркером для відстеження прогресу пацієнтів з діагностованим раком простати. Його специфічність не дуже висока, оскільки ПСА також може бути збільшений при простатиті, інфаркті простати, трансуретральній резекції простати та катетеризації уретри. Через обмеження цього скринінгу було докладено зусиль для покращення специфічності діагнозу шляхом визначення таких показників, як: щільність PSA, зв'язок рівнів PSA з віком, щільність PSA в зоні переходу передміхурової залози, швидкість PSA, рівень вільного PSA, вільний PSA/загальний коефіцієнт PSA . Це співвідношення корисно для розрізнення раку та доброякісної патології, особливо у пацієнтів з підвищеним рівнем PSA (4-10 нг/мл). Звіт також корисний для встановлення необхідності біопсії у пацієнта з помірно високим рівнем PSA, у якого початкові систематичні біопсії мали негативні результати. Чим менший відсоток вільного ПСА, тим вища ймовірність злоякісної пухлини.
Рівень PSA зростає з віком, а нормальні значення змінюються наступним чином:
Рівні PSA знижуються до 50% у контексті лікування фінастеридом (Proscar, Propecia) або дутасеридом (Avodart), що застосовуються при доброякісній гіперплазії передміхурової залози.
Другим методом скринінгу є ректальний кашель, який є частиною онкологічного скриньки. Цей метод дозволяє проводити ексклюзивну оцінку задньої передміхурової залози, де знаходиться більшість карцином. Ректальний кашель можна діагностувати лише при запущеному раку, тому його не рекомендується проводити як один скринінг.
Коли рівень ПСА підвищений або коли ректальний кашель виявив відхилення в роботі передміхурової залози, для встановлення точного діагнозу рекомендується гістопатологічне дослідження. Ця оцінка базуватиметься на зразку, отриманому шляхом біопсії простати, проведеної за допомогою трансректальної ультрасонографії. Керівництво біопсією також може проводитись шляхом картографування передміхурової залози або МРТ із декількома послідовностями, більш дорогі методи. Біопсія передміхурової залози не вимагає госпіталізації, вона проводиться в дуже короткі терміни. Більше половини чоловіків, які проходять біопсію простати, повідомили про дискомфорт під час процедури.
У випадку раку передміхурової залози під час гістопатологічного дослідження можна виділити: анархічну архітектуру, інвазію та анаплазію. Диспластичні ураження характеризуються відсутністю полярності клітин, великим ядром, гіперхромом та плеоморфізмом. Мікроскопічно спостерігається дисплазія діагностує внутрішньоепітеліальну неоплазію передміхурової залози, яку деякі фахівці вважають передраковим ураженням.
Для постановки Т переважно надавати комп’ютерну томографію МРТ, оскільки резонанс є більш точним. Для N етапу обидва методи (КТ, ЯМР) однаково специфічні та мають рівноцінну точність. Сцинтиграфія кісток використовується для садіалізації М, оскільки рак простати найчастіше метастазує в кістку. Пацієнти з діагностованим раком передміхурової залози та рівнем PSA менше 20 нг/мл навряд чи матимуть кісткові метастази від злоякісного захворювання передміхурової залози.
Диференціальний діагноз раку простати проводиться з: іншими видами раку, простатитом, ПІН, доброякісною гіперплазією передміхурової залози, інфарктом простати.
СТАДІАЛІЗАЦІЯ ТА ГРЕЙДИНГ
Ця оцінка була створена патологоанатомом Дональдом Глісоном і дозволяє класифікувати рак простати на основі мікроскопічного дослідження за ступенем диференціації. Чим вище показник Глісона, тим агресивніше рак і гірший прогноз.
Патолог визначить ступінь першої пухлини (з найбільшим ступенем - понад 50% спостережуваної пухлинної тканини) та другу ступінь наступної пухлини (другої міри). Два ступені будуть додані, і таким чином буде отриманий бал Глісона. Ступінь Глісона становить від 1 до 5, 5 з найгіршим прогнозом. Оцінка Глісона становить від 2 до 10, вона отримується підсумовуванням двох ступенів. Оцінка 10 має найгірший прогноз.
Для оцінки Глісона 7 добре знати, що якщо перший ступінь дорівнює 4, а другий 3, пухлина є більш агресивною, ніж якщо перший ступінь дорівнює 3, а другий - 4.
Сорти Глісона пов’язані з такими морфологічними ознаками:
> 1 ступінь - ракова тканина дуже схожа на звичайну тканину простати; залози невеликі, добре диференційовані
> 2 ступінь - залози добре диференційовані, але вони широкі і мають багато тканини між собою
> 3 ступінь - тканина має залози, які можна розпізнати, але клітини темні; ці клітини починають залишати залози і вторгатися в навколишні тканини
> 4 ступінь - пухлинна тканина має мало залоз, які можна розпізнати; багато клітин вторгаються в навколишні тканини
> 5 клас немає жодних впізнаваних залоз, лише ділянки клітин через навколишню тканину
Шкала Глісона використовується для діагностики хворих на рак передміхурової залози. Разом з іншими параметрами оцінка Глісона бере участь у постановці раку передміхурової залози, що допомагає встановити прогноз та терапію.
Залежно від ступеня та стадії раку передміхурової залози, лікування може включати: спостереження пацієнта з часом на предмет прогресування захворювання, простатектомію, променеву терапію, брахітерапію (імплантація рентгенотерапевтичного матеріалу), зниження рівня тестостерону за допомогою ліків або орхіектомії (хірургічна резекція яєчок). Варіанти зцілення раку простати включають хірургічну резекцію (радикальну простатектомію) та допоміжну променеву терапію. Інші методи лікування, такі як: гормональна терапія, хіміотерапія, протонна терапія, кріохірургія, HIFU (високоінтенсивне сфокусоване ультразвукове дослідження), також використовуються, залежно від стадії та варіантів пацієнта.
Пацієнтам з тривалістю життя більше 10 років і малою супутніми захворюваннями, у яких локалізований рак передміхурової залози, рекомендується робити радикальну ретролобкову простатектомію із збереженням нервів. Ця процедура добре переноситься і пов'язана з низькою смертністю. Іншим методом резекції простати є трансуретральна резекція (ТУРП). Нещодавно була введена малоінвазивна радикальна простатектомія, особливо роботизована простатектомія.
HIFU - це процедура, яка використовує ультразвук для абляції тканини передміхурової залози з мінімальним ризиком пошкодження інших тканин або органів. Використана температура може перевищувати 100 градусів Цельсія.
На запущених стадіях паліативне лікування полягає у підвищенні якості життя шляхом усунення симптомів метастатичного захворювання. Абіратерон ацетат - це новий препарат, що застосовується при лікуванні раку передміхурової залози, його наслідки полягають у зменшенні розміру пухлини та рівня ПСА на запущених агресивних стадіях. Найбільш поширеною схемою хіміотерапії є поєднання доцетакселу з кортикостероїдом, таким як преднізон. Бісфосфонати (золедронова кислота) затримують скелетні ускладнення (переломи) в кісткових метастазах.
Біль у кістці в контексті метастазів можна полегшити за допомогою похідних опіоїдів, таких як морфін та оксикодон. Ін'єкція певних типів радіоізотопів (стронцій 89, фосфор 32) може полегшити біль у контексті метастазів у кістку шляхом радіотерапії.
Гормональна терапія передбачає прийом препаратів, що інгібують дигідротестостерон. Серед застосовуваних антиандрогенних препаратів можна перерахувати: флутамід, бікалутамід, нілутамід та ципротерон ацетат. Кетоконазол та аміноглітумід використовуються для блокування продукції ДГЕА (дегідроепіандростерон). Також можуть бути використані антагоністи або агоністи GnRH: абарелікс, лейпролід, трипторелін, бусерелін.
Найбільш успішною гормональною терапією є орхіектомія та агоністи GnRH. Хоча це дуже дорого, терапія на основі агоністів GnRH є кращою перед орхіектомією.
Найкращі прогностичні показники раку простати включають: оцінку Глісона, обсяг пухлини, інвазію зовнішньої фіброзної оболонки, позитивні поля після простатектомії. Найвища смертність виявляється у пацієнтів старше 85 років.