Постстрептококовий реактивний артрит l; дитинство та ревматична лихоманка - Огляд

резюме

У той час як артрит, іноді після тонзилярного фарингіту, спричинений бета-гемолітичними стрептококами груп С (SBHC) або G (SBHG), реактивний і не асоційований з позасуглобовими проявами, артрит, що ускладнює фарингіт внаслідок бета-стрептококів-гемолітиків групи А (SBHA), потенційно серйозний, оскільки класично пов'язаний з ревматичною лихоманкою (RAA). У промислово розвинутих країнах, після фарингіту SBHA, а не RAA, синдром може не відповідати зміненим критеріям Джонса щодо RAA і характеризується ізольованим артритом, який погано реагує на НПЗЗ. Цей синдром, званий постстрептококовим реактивним артритом (ARPS), залишається недостатньо вираженим. Оскільки він рідко може перейти до RAA, це виправдовує вторинну антибіотикопрофілактику, тривалість якої не є предметом жодного консенсусу.

Вступ

Бета-гемолітичний стрептококовий тонзилярний фарингіт групи А (SBHA) може спричинити недосконало контрольований імунологічний відповідь у схильного господаря, що призводить до специфічних негнійних ускладнень. У галузі ревматології це в основному стосується гострого суглобового ревматизму (RAA; англосаксонська ревматична лихоманка) та постстрептококового реактивного артриту (ARPS). Ця стаття починається з огляду основних особливостей RAA, коротко розглядаються критерії Джонса, переглянуті в 1992 році, пояснюється, як ARPS клінічно відрізняється від артриту RAA, обговорюються неоднозначні взаємозв'язки ARPS і RAA та представлені дослідження, що дозволяють підтвердити недавнє зараження SBHA. Потім мова йде про лікування АРПС, потім закінчується найбільш суперечливим моментом, незалежно від того, призначений рецепт і протягом якого періоду профілактичної антибіотикотерапії для дитини з АРПС.

Ревматична лихоманка, рідкісний, але потенційно серйозний синдром

AAR є винятковим у промислово розвинених країнах, де рівень захворюваності становить 0,5 на 100 000 дітей на рік. Це вражає як хлопчиків, так і дівчаток, переважно шкільного віку, від 6 до 14 років. Ризик розвитку AAR після недолікованого тонзилярного фарингіту SBHA оцінюється у 3%, порівняно з приблизно 0,2%, якщо фарингіт лікується пеніциліном.

Первинний напад RAA - це, як правило, гострий гарячковий синдром, який з’являється через два-три тижні (в середньому через 19 днів) після фарингіту з SBHA. Його тривалість може становити від шести тижнів до більше трьох місяців. Основними клінічними проявами AAR є кардит, артрит, хорея, підшкірні вузлики та свербіж. У дітей віком до 3 років в ААР переважає кардит. У дітей віком від 3 до 14 років він характеризується, насамперед, асоціацією артриту з кардитом або навіть з хореєю (схильність до дівчаток). Нарешті, у дорослих часто спостерігається ізольований артрит (рис. 1). Хоча артрит, кардит, підшкірні вузлики та свербіж у більшості випадків виявляються в більшості випадків на початку гострого нападу, хорея зазвичай з’являється лише через кілька тижнів або місяців.

постстрептококовий

Кардит

Кардит (50-60% випадків) обумовлює прогноз. Саме панкардит «кусає» серце, на відміну від артриту, який лише «облизує» суглоби. Кардит може призвести до смерті. Найчастішим ураженням є клапанна і найчастіше відповідає мітральній регургітації. Якщо кардит не з’являється протягом перших двох-трьох тижнів після першого гострого нападу RAA, він навряд чи розвинеться.

Артрит
Інші прояви гострої ревматичної лихоманки (AAR)

Хорея не буде обговорюватися. Крайова еритема (5-10% випадків) та підшкірні вузлики Мейне (5-10% випадків) рідкісні і майже зустрічаються лише у дітей. Їх наявність повинна призвести до термінового пошуку кардиту. Крайову еритему варто описати детально, яку слід диференціювати від висипань, пов’язаних з вірусними інфекціями, скарлатиною або ювенільним ідіопатичним артритом системної форми (хвороба Стілла). Крайова еритема минуща, не свербить, випромінює, блідо-червоного кольору. Він торкається тулуба, іноді кореня кінцівок, але завжди щадить обличчя. Ураження являють собою плями діаметром від 1 до 3 см, іноді непомітно підняті, відцентрового розширення і центр яких поступово очищається. Отже, чітко визначені зовнішні межі контрастують із нечіткими внутрішніми межами. Поля, як правило, безперервні, схожі на кільце ("кільцева еритема"). Кожне ураження може з’являтися і зникати протягом декількох годин. Тепла ванна виявляє або робить висип більш помітною.

Рецидиви

Гострі рецидиви ААР є частими і характеризуються "фазою відставання", а також клінічними проявами, порівнянними з проявами початкового нападу (мімікрія). Тому у дитини, яка перенесла кардит під час першого спалаху RAA, ймовірно, він буде повторюватися щоразу, що має страшні наслідки. Якщо у дитини розвивається тонзилярний фарингіт із СБГА, коли первинному гострому нападу РАА був рік, існує кожен другий шанс рецидиву. З іншого боку, якщо цей фарингіт виникає через п’ять років після первинного доступу, ризик рецидиву становить лише 10%.

Джонс (1992) переглянув критерії допомоги в діагностиці гострого нападу ААР (табл. 1)

За відсутності будь-яких симптомів, клінічних ознак або специфічного лабораторного обстеження RAA, діагностичні критерії вперше були запропоновані в 1944 р. Т. Дакетт Джонсом. Ці критерії, переглянуті в четвертий раз Американською асоціацією серця (AHA) у 1992 році, не повинні замінювати клінічне судження, але призначені для полегшення діагностики першого гострого нападу RAA та уникнення помилкового діагностування. AAR, що призводить до тривалого призначення непотрібна антибіотикопрофілактика. Ці переглянуті критерії детально обговорюються в оригінальній публікації AHA, з якою варто проконсультуватися, якщо потрібно. 1

Постстрептококовий реактивний артрит (PRA) 2-6

Після тонзилярного фарингіту із SBHA у деяких дітей розвивається лише ізольований постстрептококовий артрит, без інших основних проявів RAA. Як і RAA, цей артрит не є ерозійним і повторюється при новому фарингіті SBHA. Однак він відрізняється більш короткою «фазою відставання», набагато менш вражаючою реакцією на НПЗЗ (особливо аспірин) та тривалим курсом (табл. 2). Через загальні характеристики цього артриту та традиційного реактивного артриту, зокрема форм травлення, його назвали постстрептококовим реактивним артритом (PRA). ARPS може бути моно-, оліго- або поліартикулярним (> 4 суглоби), симетричним чи ні. Він вражає великі суглоби трохи частіше, ніж малі (10-30% зареєстрованих випадків). Хоча точних епідеміологічних даних бракує, клінічний досвід показує, що ARPS виявляється значно частіше, ніж RAA, у промислово розвинутих країнах.

Повідомлені випадки PRA у дітей ніколи не асоціюються з хореєю, вузликами або сверблячкою, але іноді з багатоформною еритемою або вузлуватою еритемою. Рідкісні кардити описані у дітей, які спочатку кваліфікувались як ARPS і не отримували профілактичної антибіотикотерапії.

Назва постстрептококовий реактивний артрит використовується лише в літературі для позначення асептичного ізольованого артриту, що з'являється після фарингіту SBHA.

Таким чином, у цій роботі назва ARPS не включає рідкісний реактивний артрит після фарингіту, спричинений бета-гемолітичними стрептококами груп C (SBHC) або G (SBHG), проте артрит, що відповідає справжньому постреактивному артриту. Стрептокок в горлі. Ці реактивні артрити SBHC або SBHG супроводжуються збільшенням ASLO та анти-ДНКази B, але ніколи не асоціюються з RAA.

Постстрептококовий реактивний артрит та ревматична лихоманка

Наявність самого ARPS, частота його виникнення, характер можливого взаємозв’язку з ARPS, його прогноз та необхідність чи відсутність призначення профілактичної антибіотикотерапії в даний час не є предметом єдиної думки експертів. 7 Дехто розглядає ARPS та RAA як частину континууму. Для них ARPS - це не що інше, як неповна RAA. Зафіксовані випадки дітей, які спочатку кваліфікувались як ARPS, і які через роки розвинули типову картину ARPS, вказують у цьому напрямку. Інші захищають гіпотезу чіткого суглобового синдрому, але не можуть визначити однорідну групу дітей з нульовим ризиком кардиту.

Чи насправді існує різниця з точки зору серцевого ризику між дитиною з гострим інавгураційним нападом ГРЗ без кардиту (імітація рецидиву) та хворим на АРПС? Зіткнувшись із синдромом, що асоціює несептичний артрит, двома незначними проявами Джонса (лихоманка та високий C-реактивний білок) та лабораторними результатами, що свідчать про недавнє зараження SBHA, чи варто вибрати ARPS чи RAA? За сучасного рівня знань рішення фактично ґрунтується лише на оцінці клініциста. Або він вважає перебіг артриту типовим для AAR, а тому визнає, що критерії Джонса дотримані. Або він вважає, що артрит нетиповий для РАА, не вважає його основним проявом РАА і зберігає діагноз АРПС.

Доведення недавнього зараження SBHA

Простий діагностичний підхід для постстрептококових синдромів з артритом наведено в таблиці 3. Для підтвердження постстрептококової етіології артриту, недавнє зараження SBHA, SBHC або SBHG має бути продемонстровано посівом горла (енергійно розтирати мигдалини та задню глотку). ) та виявлення циркулюючих антистрептококових антитіл. Швидкі антигенні тести не рекомендуються, оскільки вони мають недолік лише ідентифікації SBHA. Коли вперше з’являється артрит без гною, через кілька днів після тонзилярного фарингіту стрептокок у горлі виявляється нечасто. Так, під час гострого нападу RAA лише 25% дітей мають позитивну культуру горла на SBHA. Відсоток вищий у разі ARPS.

Відсутність у культурі бета-гемолітичного стрептокока (SBH) не виключає недавнього тонзилярного фарингіту з SBHA, C або G, а його наявність не робить різниці між глотковою інфекцією та хронічним «здоровим» носієм (приблизно 20% школярів за SBHA), тестування на підвищення рівня циркулюючих антистрептококових антитіл є найнадійнішим способом підтвердження недавньої стрептококової інфекції. Насправді ми не можемо задовольнитися лише одним високим рівнем антитіл, особливо у дітей. Таким чином, необхідно мінімум два зразки крові з інтервалом у два-три тижні.

Існує кілька антистрептококових антитіл, включаючи антистрептолізини O (ASLO), антидезоксирибонуклеази (анти-DNases B), антистрептокінази (ASK) та антигіалуронідази (ASH). Всі ці антитіла продукуються бета-гемолітичними стрептококами груп A, C і G. На відміну від тонзилярного фарингіту зі SBHA, SBHA-інфекція шкіри не супроводжується збільшенням ASLO. ASLO підвищуються у 50% дітей через два тижні із тонзилярним фарингітом SBH та у 80% через три тижні. Вони досягають свого піку через чотири-вісім тижнів після фарингіту. Якщо ASLO є нормальними або ледве підвищеними, рекомендується попросити лабораторію перевірити заморожену сироватку на наявність анти-ДНКази B та третього антистрептококового антитіла (ASK або ASH). Послідовні сироватки слід доручати одній і тій же лабораторії, щоб у сумнівних випадках дозволити всі одночасно перевірити їх.

Лікування доступу до ARPS

Після встановлення діагнозу PRA слід знищити SBHA, призначивши 10 днів пеніциліну, незалежно від того, позитивний чи негативний посів горла на SBHA. Він також призначений для скринінгу та лікування інфекцій SBHA інших членів сім'ї. ARPS симптоматично лікується сучасними НПЗЗ, на які він реагує повільно. Введення DMARD не є виправданим через сприятливий прогноз, ARPS зазвичай зникає протягом декількох місяців.

Профілактика антибіотиками у разі RAA та ARPS

Після першого гострого нападу ААР рецидив є дуже частим, і його наслідки часто згубні. Тому безперервна профілактична терапія антибіотиками є важливою, тим більше, що її ефективність щодо запобігання рецидивам є майже абсолютною, якщо терапевтична відповідність є бездоганною. Таблиця 4 містить адаптацію дитини до останніх рекомендацій AHA щодо тривалості вторинної профілактики після гострого нападу RAA. 8

При ARPS ризик кардиту значно нижчий, ніж при RAA. Однак, оскільки в даний час неможливо визначити, яка дитина знаходиться в групі ризику, а яка ні, більшість експертів рекомендують проводити вторинну профілактику від першого нападу АРПС (табл. 5). Рекомендація AHA полягає у проведенні профілактики протягом одного року, протягом якого клінічний (кардіологічний) моніторинг повинен бути жорстким. Якщо ураження серця не розвивається, терапію антибіотиками припиняють. Якщо виявлено кардит, AHA вважає ARPS RAA і рекомендує продовжувати профілактику так само, як і для випадку RAA з кардитом. Інші експерти пропонують вторинну профілактику від першого спалаху АРПС до повноліття, як для АРП, включаючи артрит, але відсутність кардиту.

Після встановлення показань до антибіотикопрофілактики та визначення тривалості у співпраці зі спеціалістами (дитячими ревматологами та кардіологами) мова заходить про визначення шляху введення та застосування препарату (таблиця 6). За відсутності протипоказань бензатин-пеніцилін G глибоким внутрішньом’язовим шляхом (Біцилін ® LA) є на сьогоднішній день найефективнішою профілактикою, особливо у дітей із високим ризиком, іншими словами, у хворих на серце або у тих, хто вже мав множинні напади AAR та проживання в установі. Однак бензатин-пеніцилін G має основні недоліки. По-перше, ін’єкція болюча і може супроводжуватися серйозними ускладненнями, якщо вона внутрішньосудинна. Тоді, рецепт повинен бути предметом спеціального запиту щодо співчутливого використання до Swissmedic у Берні. a Оскільки найближчим часом Bicillin ® L-A більше не буде доступний у Швейцарії, залишатиметься можливість зробити спеціальний запит на імпорт, знову ж від Swissmedic, на Extenciline, знайдений у Франції.

Успіх пероральної профілактичної схеми, очевидно, залежить від дотримання терапії. Навіть якщо організація, яка створена, є оптимальною, дитина мотивована та його родичі уважні, ризик рецидивів вище, ніж при внутрішньом’язовому режимі. Отже, оральний шлях зарезервований для ситуацій низького ризику, до яких ARPS належить, з одного боку, а з іншого боку, початковий гострий доступ RAA без кардиту, що виникає у неінституціоналізованих дітей, які проживають у промислово розвиненій країні.

Висновки

ARPS - це не гнійний постстрептококовий синдром, який частіше, ніж RAA, переходить до тонзилярного фарингіту через SBHA. Неерозивний, як артрит RAA, відрізняється своїм ізольованим характером, коротшою “фазою відставання”, менш вражаючою реакцією на НПЗЗ та тривалим перебігом. Діагноз заснований на демонстрації SBHA в культурі горла і особливо на підвищенні рівня антистрептококових антитіл.

Виникнення рідкісного ураження серця після гострого нападу ARPS показує, що немає чітких меж між ARPS і RAA. Це передбачає ретельний клінічний кардіологічний моніторинг після першого доступу до АРПС та попередження рецидивів шляхом призначення вторинної профілактики пеніциліном, оптимальна тривалість якого недостатньо чітко визначена. Одні пропонують рік, інші набагато більше. Зіткнувшись з цією невизначеністю та диференційованим діагнозом, який не завжди є простим, бажано, щоб кожен випадок був переданий досвідченій міждисциплінарній групі, до складу якої входять дитячий ревматолог та дитячий кардіолог. Як тільки діагноз ARPS буде підтверджений, ці спеціалісти зможуть запропонувати лікареві відповідне спостереження та індивідуальний графік вторинної антибіотикопрофілактики.