Потрійний тест (пренатальний скринінг

Загальна інформація та рекомендації

пренатальний

Скринінг сироваткових маркерів матері став важливим інструментом серед акушерів з метою виявлення вагітності з високим ризиком для певних аномалій плода. Хоча сучасні дані вважають, що перший триместр вагітності є більш ефективним варіантом скринінгу, ніж пренатальний скринінг у другому триместрі, останній необхідний для:

Скринінг складається з визначення в сироватці крові деяких аналізів плоду та плаценти; значення, отримані для цих маркерів, разом з деякими клінічними даними матері (вік матері, термін вагітності, вага, раса, статус діабетика, куріння, кількість плодів, допоміжна репродукція) використовуються в складній математичній моделі (зробленій за допомогою спеціальних комп'ютерних програм ) забезпечити розрахунковий ризик 2. Лабораторія встановлює граничну межу для кожної аномалії; отримання підвищеного ризику вказує на те, що отримане значення перевищує встановлену межу, але не має діагностичного значення, а навпаки, вказує на можливість проведення додаткових досліджень 1; 4; 5 .

Скринінг, проведений у другому триместрі вагітності, відрізняється залежно від кількості досліджуваних маркерів: потрійний тест (AFP, естріол, ХГЧ) або чотириразовий тест (AFP, естріол, ХГЧ, інгібін А).

У нашій лабораторії слідство відоме як потрійний тест це включає:

AFP - це білок, що синтезується переважно печінкою плода. Концентрація АФП під час вагітності поступово зростає, від рівня 0,2 нг/мл до приблизно 250 нг/мл на 32-му тижні вагітності. Рівні AFP (MoM) вищі при вагітностях, пов'язаних з дефектами нервової трубки (аненцефалія, відкрита роздвоєна хребет, енцефалоцеле), і в середньому нижчі за наявності синдрому Дауна, трисомії 18 і трисомії 13.

Некон'югований естріол виробляється фето-плацентарною одиницею; Його рівень у сироватці матері поступово зростає під час вагітності і, як правило, низький при вагітностях, пов’язаних із синдромом Дауна та трисомією 18. Естріол також низький під час вагітностей, пов’язаних із синдромом Сміта-Лемлі-Опітца (синдром, що характеризується розумовою відсталістю та множинними вродженими вадами, що заснований на головному дефекті синтезу холестерину), аненцефалія плода, синдром Тернера, водянка плода.

Безкоштовний бета-HCG - вільна бета-субодиниця ХГЧ - вважається більш важливим маркером, ніж інтактна молекула ХГЧ у другому триместрі вагітності. При вагітності, пов’язаній із синдромом Дауна, рівень вільного бета-ХГЧ становить> 2 MoM. Значення також набагато вищі в триплоїді батьківського походження. При синдромі Тернера рівень вільного бета-HCG є нормальним. За наявності трисомії 18 або 13, а також материнської триплоїдії, концентрація вільного бета-ХГЧ значно нижча.

Для того, щоб отримати стандартизацію як для гестаційного віку, так і для систематичних відмінностей між популяціями, лабораторіями та робочими методами, значення, отримані від сироваткових маркерів, будуть виражені як MoM (середні кратні значення). MoM для маркера отримують шляхом ділення виміряного значення на медіану, що відповідає гестаційному віку, в якому було проведено визначення, медіані, яка є специфічною для популяції досліджуваного і робочого методу, що використовується в лабораторії 4; 5 .

Оцінка терміну вагітності

Це проводиться програмою LifeCycle на основі параметрів УЗД (біпарієтальний діаметр BPD, довжина стегна FL, окружність черепа HC, окружність живота, середній термін вагітності, встановлений за допомогою УЗД) і виражається в тижнях + днях; у програму також вводиться дата останньої менструації, але в разі розбіжності між розрахунковим ультразвуковим гестаційним віком та визначеним на підставі останньої менструації (внаслідок нерегулярного менструального циклу) враховується та, яка була встановлена ​​на основі ультразвукових вимірювань. .

Дані матері

Вік матері

Ризик розвитку трисомій плоду (13, 18, 21) зростає з віком матері. Попередній ризик аномалії розвитку плода відноситься до поширеності цього дефекту при народженні, характерного для певного віку матері; ризик розраховується на основі формули, яка враховує вікову поширеність в різних популяціях. Щодо дефектів нервової трубки, початковий ризик, пов’язаний з віком матері, не повідомляється.

Попередні вагітності, уражені анеуплоїдією плода або дефектами нервової трубки

Ризик трисомії жінки, яка в анамнезі мала плід або дитину з трисомією, вищий, ніж ризик віку.

Якщо аномалія, виявлена ​​під час попередньої вагітності, сталася de novo (внаслідок мейотичної недиз'юнкції), віковий ризик коригується за допомогою настроюваного адитивного фактора. Для синдрому Дауна фактор попередньо налаштований у програмі LifeCycle і отриманий на основі метааналізу комбінованих даних 3983 вагітностей, з яких 28 були пов'язані з синдромом Дауна (Cuckle, Arbuzova 2001).

Ризик набагато вищий, якщо патологія плода передалася у спадок; оскільки ризик тісно пов'язаний із способом передачі, програма LifeCycle не може надати оцінку ризику в цьому випадку 4; 5 .

У людей, у яких в анамнезі була вагітність, уражена дефектами нервової трубки, спостерігається рецидив 2-3%. Ця інформація враховується при розрахунку ризику дефектів нервової трубки.

Коваріати материнства

Кожен MoM буде виправлений для кожного з коваріатів, перелічених нижче, коли надається інформація про них. Значення MoM буде поділено на коефіцієнт, що дорівнює медіані MoM для завдань, що не зазнають змін, пов'язаних з відповідним коваріатом. Ці коригування передбачають, що вплив коваріату на рівень маркера не відрізняється у завданих завданнях порівняно з незміненими.

На концентрацію сироваткових маркерів впливає вага матері. Важчіші жінки мають збільшений об’єм крові, що знижує концентрацію аналітів. Вага матері використовується для математичного регулювання концентрації маркерів до різниці в об’ємі крові.

Припущення про те, що варіація ваги MoM пропорційно однакова як у постраждалих, так і в не уражених вагітностях, підтверджується дослідженням Wald and Cuckle (1987), яке включало 51 вагітність із синдромом Дауна та 3000 нормальних вагітностей. Значення MoM для даної ваги отримано на основі регресійного аналізу жінок, які подаються на планові дослідження. Корекційний коефіцієнт є специфічним для певної сукупності, оскільки він залежить від розподілу ваги в популяції.

Вага матері також використовується для регулювання AFP MoM при скринінгу на дефекти нервової трубки.

Інсулінозалежний цукровий діабет

У середньому концентрація 3-х сироваткових маркерів нижча у діабетичних жінок. Наявність інсулінозалежного цукрового діабету асоціюється з 10-кратним підвищенням ризику дефектів нервової трубки. Завдяки цій комбінації підвищеного ризику дефектів нервової трубки та зниження рівня АФП у сироватці крові, щоб забезпечити однакову частоту виявлення, програма регулює ММ відповідно до діабетичного статусу.

Куріння впливає на концентрацію сироваткових маркерів і може впливати на результати скринінгу. Так, у курців жінок концентрація АФП на 5% вища, рівень естріолу на 4% нижчий, а концентрація ХГЧ на 20%. З цієї причини програма коригує MoM відповідно до статусу куріння/некурця 1; .

Існують варіації медіани для одного або декількох маркерів сироватки залежно від етнічної групи, до якої належить мати, тому програма враховуватиме цю інформацію.

Допоміжне відтворення

Дослідження показали, що рівень сироваткових маркерів змінюється у завданнях, отриманих за допомогою допоміжної репродукції. З цієї причини направляючий лікар повинен надати дані про застосовану процедуру: запліднення in vitro (ЕКО), внутрішньофалопієвий перенос зиготи (ZIFT), внутрішньофалопієвий перенесення гамети (GIFT), інтрацитоплазматична ін’єкція сперми (ICSI) тощо. Також будуть вказані дата вилучення та дата передачі яйця 5. Зазвичай вагітності, отримані заплідненням in vitro, характеризуються вищими рівнями ХГЧ та меншими концентраціями естріолу.

Остаточний ризик оцінюється програмою LifeCycle на основі початкового ризику та значень сироваткових маркерів на основі стандартної моделі Гауса або моделі Гауса. Таким чином, для кожного маркера (вираженого як MoM) буде визначено, чи є розподіл у порушених та незмінених завданнях гауссовим чи логауссовим типом. Для одного маркера метод еквівалентний множенню початкового ризику на відношення ймовірності для цього маркера (обчислюється діленням відсотка плодів з хромосомними аномаліями на відсоток нормальних плодів, що мають це значення маркера: "коефіцієнт вірогідності"). Для більш ніж одного маркера розподіли є багатовимірними і включають кореляції між кожною парою маркерів. Метод еквівалентний множенню початкового ризику на загальний коефіцієнт ймовірності, отриманий із багатовимірних розподілів 4; 5 .

Багатоплідна вагітність

Це може бути результатом двох механізмів:

У всіх полісиготичних вагітностях кожен ембріон розвиває свій амніоз, хоріон та плаценту; при монозиготних вагітностях розщеплення ембріона в перші 3 дні після запліднення призводить до дікорионної діамніотичної вагітності, на 3-9 день настає монокоріальна діамніотична вагітність, на 9-12 день формується монохоріальна моноамніотична вагітність, а через 12 днів відбувається поділ ембріона генеруватиме сіамських.

Скринінг анеуплоїдій плода при багатоплідній вагітності продовжує залишатися проблемою через обмеженість даних та використання переважно математичних моделей. Скринінг на основі параметрів сироватки може бути важко інтерпретувати при вагітності близнюками, оскільки рівень біомаркерів у нормальному плоді може маскувати аномальні результати у ураженого плода; з цієї причини скринінг не можна застосовувати до вагітностей з більш ніж двома особами.

При дизиготичних вагітностях початковий (віковий) ризик аномалій плода у матері для кожного близнюка такий самий, як і для одноплідної вагітності; з цієї причини ризик розвитку принаймні одного плода анеуплоїдії вдвічі більший, ніж при одноплідній вагітності плода. Враховуючи, що частота дизигот зростає з віком матері, частка вагітностей двійнятами з аномаліями плода вища, ніж при одиночній вагітності.

При монозиготних вагітностях ризик хромосомних порушень такий же, як і при монофетальній вагітності; У переважній більшості випадків страждають обидві сторони.

Оскільки відносна частка двояйцевих близнюків у порівнянні з монозиготними близнюками у кавказькій популяції становить приблизно 2: 1, поширеність хромосомних аномалій, що вражають принаймні один плід, у 1,6 рази вища, ніж при одиночній вагітності.

У разі подвійної вагітності важливо розрізняти УЗД між монохоріальною (моноамніотичною або діамніотичною) та дводольною. Виходячи з хоріонічності, можна зробити більш точні оцінки щодо можливого пошкодження однієї або обох граней. Таким чином, у випадку монохоріальної вагітності це буде вражено обидві сторони, і ризик подібний до ризику одиночної вагітності. Якщо вагітність дихоріонічна, ризик розбіжностей щодо хромосомних аномалій майже вдвічі більший у порівнянні з одиночною вагітністю, тоді як ризик ураження обох сторін може бути виведений з визначення квадратури ризику одноплідної вагітності. Наприклад, у 40-річної жінки початковий ризик 1: 100 завагітніти із синдромом Дауна; у випадку дизиготичної близнюкової вагітності ризик ураження однієї сторони становить 1:50 (1: 100 + 1: 100), тоді як ризик ураження обох сторін становить 1: 10000 (1: 100 х 1).: 100). Насправді це спрощення, оскільки, на відміну від монохоріальної вагітності, яка завжди є монозиготною, дворічна вагітність є дизиготною лише у 90% випадків.

При вагітності двійнятами медіана значень материнських маркерів сироватки майже вдвічі більша порівняно з одноплідною вагітністю. Коли цей висновок враховано в математичній моделі для розрахунку ризиків, підраховано, що скринінг у другому триместрі вагітності двійнятами може виявити 45% уражених плодів при коефіцієнті хибнопозитивних результатів 5% 1; .

Програма LifeCycle не розглядає подвійне завдання як коваріант, для якого необхідна корекція MoM. Оскільки всі опубліковані дослідження вказують на те, що стандартні відхилення та коефіцієнти кореляції при подвійній вагітності, пов’язаній із патологіями плода чи ні, такі ж, як і при монофетальній вагітності, програма використовує ці параметри для одиночної вагітності при розрахунку ризику вагітності двійнятами. .

При подвійному навантаженні граничне значення для скринінгу дефектів нервової трубки становить 4,5-5 MoM 4 .

Потрійний тест можна виконати в інтервалі 15 - 20 тижнів + 6 днів вагітності (оптимальний термін: 16-18 тижнів). На 14 тижні ризик дефектів нервової трубки не передбачений 3; 5 .

Навчання пацієнта - натще (натщесерце) або після їжі; направляючі пацієнти/лікарі повинні заповнити форму розрахунку пренатального ризику (яка включає клінічні дані матері, виміри ультразвуком та середній термін вагітності, визначений ультразвуком). Перш ніж проводити тест, пацієнтів слід поінформувати про потрійне тестове дослідження, а також про ризик помилково позитивних та помилково негативних результатів 3 .

Зібраний зразок - венозна кров 3 .

Збиральний контейнер Вакутейнер без антикоагулянта, з/без розділюючого гелю 3 .

Обсяг вибірки - мінімум 2 мл ser 3 .

Причини відхилення доказів - інтенсивно гемолізований зразок 3 .

Стабільність зразка - виділена сироватка стабільна:

Довідкові значення

Наведені нижче граничні значення використовуються для визначення звичайного скринінгу:

Аномалія плода

Поріг (межа ризику)

Для інших аномалій плода використовується відсічення 1/100 3 .

Інтерпретація результатів

Синдром Дауна і трисомія 18

Низький ризик: величина розрахованого ризику нижче встановлених граничних значень. Отримання низького ризику не гарантує відсутності синдрому Дауна або трисомії 18. Частота виявлення синдрому Дауна становить 63% для випадків, коли гестаційний вік був розрахований на основі дати останньої менструації та 70% для ситуацій, в яких дані ультразвуку в розрахунку. Для трисомії 18 повідомляється про рівень виявлення 60-80% 4; 5 .

Підвищений ризик: величина розрахункового ризику перевищує встановлені граничні значення. Отримання підвищеного ризику не встановлює діагнозу трисомії 21 або 18, але вимагає додаткових досліджень (амніоцентез та хромосомний аналіз). Повідомляється про частоту виникнення 5% хибнопозитивних результатів при синдромі Дауна та 0,2% при трисомії 18. Інші пояснення підвищеного ризику: помилковий розрахунок гестаційного віку, нормальні коливання або наявність інших хромосомних аномалій 3; 5 .

Низький ризик: Значення MoM, розраховане для AFP, нижче граничного значення AFM 2,5 MoM. Досягнення низького ризику не гарантує відсутності дефектів нервової трубки. При відсіченні AFP 2,5 MoM рівень виявлення дефектів відкритої нервової трубки становить приблизно 75-80% 4; 5 .

Підвищений ризик: Значення MoM, розраховане для AFP, перевищує граничне значення AFP 2,5 MoM.

Отримання підвищеного ризику не встановлює діагнозу відкритого дефекту нервової трубки, але вимагає додаткових досліджень. Повідомляється про частоту 3% хибнопозитивних результатів. Інші пояснення підвищеного ризику: помилковий розрахунок гестаційного віку, нормальні зміни, багатоплідна вагітність, хромосомні аномалії, структурні аномалії плаценти, дефекти черевної стінки, нещодавні материнсько-плацентарні кровотечі. Рекомендується повторити AFP у ситуаціях, коли термін вагітності становить 2,5, але

  • обмеження внутрішньоутробного розвитку (IUGR);
  • передпологовий крововилив;
  • передчасні пологи;
  • відшарування плаценти;
  • смерть плода> 24 тижні;
  • прееклампсія;
  • олігогідрамніон;
  • перинатальна захворюваність.

Також слід враховувати стан матері: хоріокарцинома, пухлини яєчників 5; 6. Бувають ситуації, коли розрахунок вказує на низький ризик аномалій розвитку плода при народженні, але значення сироваткових маркерів суттєво змінюються порівняно із медіанами, що відповідають терміну вагітності. Ця інформація буде вказана в остаточному бюлетені, оскільки граничні значення MoM параметрів сироватки можуть допомогти виявити інші акушерські ускладнення:

Ізольовані зміни вільного бета-HCG

Низькі показники вільного бета-HCG (

У другому триместрі підвищені показники вільного бета-HCG можуть свідчити про підвищений ризик:

  • обмеження внутрішньоутробного розвитку (IUGR);
  • передчасні пологи;
  • втрата вагітності;
  • смерть плода> 24 тижні;
  • прееклампсія.

Незрозуміле збільшення вмісту вільного бета-HCG (> 2MoM -> 4MoM) за відсутності аномалій плаценти та анеуплоїдії може бути наслідком гіпоксії матки.

Некон'юговані естріол ізольовані зміни

  • обмеження внутрішньоутробного розвитку (IUGR);
  • втрата вагітності;
  • олігогідрамніон;
  • смерть плода> 24 тижні.

Підвищений рівень естріолу не асоціювався з підвищеним ризиком акушерських ускладнень.

  • викидень;
  • передчасні пологи;
  • загибель плода внутрішньоутробно;
  • дитяча смертність;
  • макросомія 6 .

Межі та перешкоди

Потрійний тест не є діагностичним методом. У разі підвищеного ризику аномалії розвитку плода при народженні акушер вирішить, чи проводити додаткові дослідження, включаючи такі діагностичні дослідження, як амніоцентез та цитогенетичний аналіз навколоплідних вод.

Розраховані ризики залежать від точності інформації, наданої пацієнтом/лікарем, що направляє 1; 3 .