Повне мультимодальне лікування раку простати

Лікування хворих на рак передміхурової залози може бути медикаментозним (консервативним), призначеним переважно для збереження репродуктивної функції (у молодих пацієнтів) або хірургічним лікуванням у разі відсутності відповіді на медикаментозне лікування або розвитку гормонорезистентності.

Специфічне лікування вводять після підтвердження діагнозу злоякісної пухлини передміхурової залози гістологічним дослідженням. Застосовувані терапевтичні методи вибираються залежно від певних факторів:

Стадія еволюції захворювання
Гістологічний ступінь злоякісної пухлини
Вік пацієнта
Стан судин ураженого організму.

Консервативне лікування хворих на рак передміхурової залози охоплює всі терапевтичні методи, які можна вводити для зупинки прогресування захворювання, досягнення кастрації лікарських засобів та ремісії пухлини без хірургічного лікування.

Методи консервативного лікування хворих на рак передміхурової залози представлені наступним:

гормон
хіміотерапія

Гормональна терапія корисна для реалізації лікарської кастрації, яка передбачає переривання гормональної секреції тестостерону та інших гормонів андрогенів. Серед гормональних препаратів, що вводяться пацієнтам з раком передміхурової залози, ми згадуємо:

Вони діють, стимулюючи гормональні механізми зворотного зв'язку, розташовані в гіпофізарно-статевій системі. Естрогени порушують секрецію фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ), тим самим пригнічуючи механізм вироблення тестостерону. Естрогени, що застосовуються при раку передміхурової залози, такі: Діетилстильбестрол (DES), що вводиться в дозі 3 мг щодня; Етінілестрадіол, який приймають у дозі 0,05 мг щодня, або Естрадурин, який дають у дозі 80 або 40 мг один раз на місяць. Тривалість введення естрогену довічна.
Аналоги LH-RH також пропонують можливість проведення лікарської кастрації. Після введення цих препаратів синтез тестостерону знижується до того самого рівня, якого можна досягти хірургічною кастрацією.

Як і естрогени, аналоги LH-RH працюють, зменшуючи секрецію лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормону, що неявно спричиняє переривання секреції тестостерону. Лікарські засоби, що вводяться пацієнтам з раком передміхурової залози, є наступними: Бусерелін, Диферелін, Гозерелін ацетат та Лейпролід. Бусерелін можна вводити інтраназально або підшкірно. Гозерелін ацетат та леупролід вводять парентерально шляхом ін’єкцій.

Під час першого прийому ці препарати можуть посилювати секрецію тестостерону, збільшуючи секрецію фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормону. З цієї причини рекомендується вводити антиандрогенний препарат у комбінації за тиждень до початку лікування, а також через місяць після початку лікування. Застосовуйте Флутамід 200-250 мг щодня.

Ефективність аналогів LH-RH аналогічна діетилстильбестролу, але ці препарати не мають серцево-судинних побічних ефектів після DES.

Антагоністи LH-RH вводяться пацієнтам із локально-регіональним або метастатичним запущеним раком простати, а також діють за рахунок зменшення секреції гормонів андрогенів. Лікарський засіб, що використовується, - Дегарелікс.
Неестрогенні антиандрогени використовуються при місцевому або запущеному метастатичному запущеному раку передміхурової залози. Пригнічення секреції гормону андрогену в передміхуровій залозі є ключем до лікування протипухлинної простати. Ці препарати діють, пригнічуючи секрецію гормонів андрогенів.

Залежно від хімічного складу можна описати два типи антиестрогенних препаратів: стероїдні та нестероїдні антиандрогени.

Стероїдні антиандрогени мають пряму дію на гіпофіз (гіпофіз) і діють шляхом різкого зниження рівня тестостерону та лютеїнізуючого гормону в сироватці в організмі, що призводить до зниження лібідо та статевої імпотенції. Найбільш широко використовуваним стероїдним антиандрогеном є ципротерону ацетат, відомий під торговою назвою Androcur. Його дають у дозі 100 мг щодня. Побічні ефекти тривалого застосування Андрокуру включають пошкодження печінки, тромботичні події, пошкодження шкіри та надмірний рівень цукру в крові. Тривале введення призводить до втрати ефективності ліків.

Нестероїдні антиандрогени мають механізм дії, який конкурує з андрогенною активністю і може підвищувати рівень тестостерону в сироватці крові. Найбільш використовуваними є Фінастерид, який дають у дозі 5 мг щодня; Касодекс, що вводиться в дозі 150 мг на добу; Флутамід, що вводиться в дозі 250 мг на добу, або нілутамід, що вводиться в дозі 400 мг на день. Флутамід діє, перетворюючи тестостерон в естрадіол, з вторинною появою гінекомастії.

Доведено, що антиандрогенна терапія ефективна при локально-регіонально розвиненому раку передміхурової залози і рекомендується молодим пацієнтам, у яких важливо зберегти репродуктивну функцію.

Кетоконазол - препарат протигрибкової дії, який у великих дозах діє проти синтетичних андрогенів. Може спричинити порушення функції печінки або надниркових залоз, тому рекомендується його комбінація з гемісукцинатом гідрокортизону.
Екстрамустин - це естрогенний та цитотоксичний препарат, що застосовується при раку передміхурової залози без відповіді на гормональне лікування. Посторідектомія (хірургічне видалення яєчок) може проводитися з визнаною ефективністю серед молодих пацієнтів з метастазами в кістках. Застосування Екстрамустину в поєднанні з цитостатичними препаратами не ефективно. Препарат має серйозні побічні серцево-судинні ефекти.

Основними побічними ефектами гормональної терапії є статева імпотенція, зниження лібідо, остеопороз та поява таких неприємних клінічних проявів, як: припливи, зниження м’язового тонусу з настанням атрофії м’язів, гінекомастія, анемія, депресія, випадання волосся на тілі.

Дослідження на пацієнтах, у яких діагностовано гормональний рак простати, показали, що приблизно 20% випадків захворювання стійкі до гормональної терапії з першого прийому, і багато випадків захворювання, чутливого до гормонального лікування після тривалого періоду прийому, можуть стати гормонорезистенте. Для пояснення цього явища розроблено дві теорії:

Перша теорія, яка отримала назву теорії клонів, стверджує, що з моменту виявлення злоякісної пухлини передміхурової залози існує невелика кількість гормонорезистентних ракових клітин, з яких буде розвиватися ціла гормоностійка клітинна маса.
Друга теорія, яка називається теорією гормональної заміни, стверджує, що після хірургічної або гормональної кастрації наднирники підвищують рівень гормонів андрогенів під впливом аденокортикотропного та лютеїнізуючого гормону.

Хіміотерапія - ще один консервативний метод лікування хворих на рак передміхурової залози. Це рекомендується у випадках захворювання із відсутністю реакції на гормональне лікування. Цитостатичними препаратами є циклофосфамід у дозі 500 мг на добу; Естрацит, 500 мг на добу або доцетаксел. Тривалість прийому цитостатичних препаратів становить 5 днів. Хіміотерапія проводиться тричі на рік, кожні три тижні. Тривалих результатів не зафіксовано.

Променева терапія може бути використана як лікування першої лінії замість хірургічної кастрації для збереження репродуктивної функції у хворих на рак передміхурової залози.

В межах новоутворення передміхурової залози можна описати два види променевої терапії: зовнішня променева терапія та внутрішня променева терапія (або брахітерапія). З них лише зовнішня променева терапія (нанесення іонізуючого випромінювання на область малого тазу) є частиною консервативного лікування раку простати, оскільки внутрішня променева терапія передбачає нанесення іонізуючого випромінювання безпосередньо на пухлину під час операції.

Серед побічних ефектів, які виникають після введення променевої терапії, ми згадуємо: цистит кореня, статева імпотенція, подразнення прямої кишки.

Хірургічне лікування раку простати

Хірургічне втручання рекомендується пацієнтам з діагнозом рак передміхурової залози, які проходять медикаментозну кастрацію гормонами, цитостатичними препаратами або променевою терапією без відповіді на лікування.

Можна описати два типи хірургічного лікування, яке проводиться у хворих на рак передміхурової залози:

Рак простати на ранніх стадіях розвитку може отримати користь від радикальної променевої терапії (консервативне лікування), простатектомії або орхідектомії.

Локально-регіональний рак передміхурової залози отримує переваги від гормональної терапії або променевої терапії як консервативного лікування, і за відсутності відповіді на ці терапевтичні методи рекомендується гормональне лікування протягом трьох місяців з подальшою тотальною простатектомією, що супроводжується регіональною лімфаденектомією (хірургічне видалення лімфатичних вузлів, що вторглися пухлина).

У разі метастатичного раку передміхурової залози, при множинних метастазах в органах, віддалених від первинної пухлини (злоякісна пухлина передміхурової залози), рекомендується лікарська кастрація за допомогою гормонотерапії. Застосовувані препарати - це нестероїдні антиандрогени, представлені флутамідом або нілутамідом. Гормональна терапія може проводитися в поєднанні з хіміотерапією, при цьому цитостатичними препаратами є Циклофосфамід або Естрацит.

У разі метастатичного раку простати, стійкого до гормональної терапії, рекомендується наступна комбінація цитостатичних, гормональних та імунотерапевтичних препаратів: Епірубіцин (цитостатик) + Мітоміцин С (цитостатик) + Естрамустин (гормональна терапія) + Ліарозол (інгібітор ароматази) інгібітор фактора росту, імунотерапевтичний). Поліпшення клінічних симптомів можна досягти введенням преднізолону. Зниження болю в кістках можна досягти шляхом місцевої променевої терапії безпосередньо на хворобливе ураження або введенням Стронцію 89 (вводиться внутрішньовенно).