Позапечінкова непрохідність жовчних шляхів - лікарняний центр - ветеринарна клініка Кордельє в Мо

Резюме

Позапечінкова обструкція жовчовивідних шляхів у котів рідкісна. Вони найчастіше є пухлинами або пов’язані з комплексом холангіо-гепатит-панкреатит-ентерит. Усунення жовчної непрохідності найчастіше вимагає хірургічного втручання.

Автори: Доктори А.-С. Меньє, Е. Бомасі та С. Ліберманн 24.08.2010 Ветеринарна лікарня Кордельє, проспект Марешаля Жоффа, 29-35, 77100 Мо. Електронна пошта: [email protected] Ця стаття була опублікована в: L’Essentiel (2010) 191: с 10-13

Традиційно проводять холецистоентеро-анастомоз, але часті ускладнення. Катетеризація загальної жовчної протоки є цікавою альтернативою.

Історія

8-річна стерилізована європейська кішка вагою 2,5 кг представлена на консультацію щодо поступового зниження загального стану (депресія, анорексія, зневоднення), пов’язаного з розладами травлення (головним чином блювотою), яке розвивалося протягом тижня.

Клінічне обстеження свідчить про основну аномалію жовтяниці та наявність черепно-мозкової маси діаметром приблизно 4 см у діаметрі. Ця жовтяниця може мати печінкове (гемоліз), печінкове або постпечінкове походження.

Проводиться аналіз сечі та аналіз крові (біохімія, аналіз крові та формули крові). Біохімічне дослідження (табл 1) підтверджує наявність гіпербілірубінемії. Це свідчить про збільшення активності ферментів печінки (PAL та ALAT) та гіперглобулінемії. Уремія, креатинемія, альбумінемія та рівень цукру в крові знаходяться в межах звичайних значень. Кількість і кількість крові в нормі. Прямих або непрямих ознак гемолізу немає (відсутність макроскопічної гемоглобінурії або на щупі для сечі, негемолізована сироватка, відсутність анемії).

Дві гіпотези щодо походження цієї жовтяниці є a печінкова (пухлина, запальний, печінковий ліпідоз тощо) або постпечінковий (позапечінковий або внутрішньопечінковий, внутрішньосвітловий або позасвітловий холестаз).

Внесок УЗД черевної порожнини

Для дослідження цих різних гіпотез проводиться УЗД черевної порожнини.

Це виділяє розширення внутрішньопечінкових жовчних проток (Діаметр 9 мм, фото 1).

Жовчний міхур великий, а його стінка потовщена (23 мм).

Загальна жовчна протока дуже розширена і звивиста (фото 2). Повністю обструктивна тканинна маса візуалізується в дистальному просвіті від загальної жовчної протоки до головного сосочка дванадцятипалої кишки (фото 3).

На цьому етапі основною діагностичною гіпотезою є закупорка загальної жовчної протоки тканинною масою поруч із сосочком дванадцятипалої кишки, відповідальним за затримку жовчі та постпечінкову жовтяницю.

Природа маси не визначається ультразвуком, дві гіпотези - це пухлина або запальна маса.

Терапевтичний підхід

Після внутрішньовенної премедикації буторфанолу (0,2 мг/кг, Долорекс ®) та мідазоламу (0,2 мг/кг, Мідазолам Агеттант ®) тварина індукується тіопенталом (10 мг/кг, Несдонал ®) та проводиться підтримка ізофлюраном газове реле в чистому кисні. Дослідницька лапаротомія підтверджує жовчну непрохідність (фото 4).

Проводиться антимезентеріальна дуоденотомія поруч з головним сосочком дванадцятипалої кишки.

Фото 4 - Велике розширення та звивистість загальної жовчної протоки (попередньо візуалізована під час УЗД черевної порожнини).

Проліферативна тканина в просвіті дистального відділу жовчної протоки та головного сосочка дванадцятипалої кишки протистоїть відтоку жовчі. Ця тканина піддається біопсії.

Фото 5 - Катетеризація загальної жовчної протоки ретроградним шляхом за допомогою сечового катетера

Загальна жовчна протока ретроградно катетеризується сечовим катетером (фото 5). Кінець зонда пришивають до дванадцятипалої кишки. Мета - залишити цей зонд на місці, щоб діяти як стент і тим самим гарантувати проникність сфінктера Одді.

У середньостроковій перспективі ми сподіваємось мати можливість медичного лікування причини стенозу.

Післяопераційна еволюція

Після операції розпочинається лікування антибіотиками на основі цефалексину (15 мг/кг 2 рази на добу, рилексин ®), спіраміцину та диметридазолу (120 000 МО/кг спіраміцину та 16 мг/кг диметридазолу два рази, Спірафар ®). Тварині також дають преднізолон (1 мг/кг СІД, Мегазолон ®). Стан тварини поступово покращується, і кішка спонтанно їсть через 36 годин після операції.

Біохімічне та гематологічне дослідження, проведене через 3 дні після операції, показує, що активність печінкових ферментів (PAL та ALAT) та білірубінемія помітно знижуються порівняно з передопераційними показниками (таблиця 2).

Подальше УЗД показує регрес дилатації жовчних проток (фото 6) і дозволяє перевірити, чи стент все ще на місці (фото 7 а, б, в).

Кішку повертають господареві через 72 години після процедури. Антибіотичне та протизапальне лікування продовжують протягом 15 днів. Коли нитки видаляють через 15 днів, клінічний перебіг тварини є дуже задовільним.

Гістологічний діагноз

Гістологічний аналіз виявляє лише неспецифічну запальну тканину.

Які причини непрохідності жовчовивідних шляхів у котів ?

Причини позапечінкової непрохідності жовчовивідних шляхів, описані у котів, різні. Відповідальні стани можуть впливати на різні органи (жовчні протоки, підшлункова залоза або травний тракт) і часто пов'язані з ними 1 .

Ураження жовчовивідних шляхів або підшлункової залози мають запальний характер (холангіогепатит, холецистит, панкреатит, ентерит, 37% до 59% випадків 2, 3 ) або пухлина (40% випадків: 23% аденокарцином жовчних шляхів, 9% аденокарцином підшлункової залози, 9% лімфом 2 ).

Це також можуть бути камені (холеліти від 0% до 23% випадків 2, 3 ). У 38% випадків, коли запальне захворювання вважається причиною непрохідності, фіброзна маса в загальній жовчній протоці визначається як елемент, безпосередньо відповідальний за жовчогінну непрохідність, як у цьому випадку 2 .

Інвазія паразитами, чужорідне тіло, грижа діафрагми, вроджена вада розвитку (кіста печінки) або стеноз жовчної протоки також можуть бути відповідальними за непрохідність жовчі 1, 4, 5 .

Анатомічні особливості кішки порівняно з собакою схиляють її до поєднання захворювань печінки та підшлункової залози. Основна протока підшлункової залози приєднується до загальної жовчної протоки до того, як вона потрапляє в дванадцятипалу кишку на рівні головного сосочка дванадцятипалої кишки на відстані 3 сантиметрів від пілоруса 1, 6 . Додатковий протока підшлункової залози (яка впадає в малий сосочок дванадцятипалої кишки на 2 сантиметри дистальніше від основної) присутній лише у 20% котів 4, 6 .

У собак саме допоміжна протока підшлункової залози більшого діаметру забезпечує більшу частину виведення секрету підшлункової залози, тоді як основна протока підшлункової залози, дуже тонка, дренує лише ліву частку підшлункової залози і не злита із загальною жовчною протокою 6 . Розглянуті ураження підшлункової залози можуть бути різних типів: пухлини (переважно аденокарциноми), панкреатит, абсцеси підшлункової залози тощо. 1_3 ).

Підозра та підтвердження діагнозу

Симптоми непрохідності жовчовивідних шляхів не дуже специфічні: порушення загального стану (депресія, зневоднення, втрата ваги, анорексія, переохолодження або гіпертермія), розлади травлення (блювота), жовтяниця. Жодні зміни в аналізі крові, аналізі крові чи біохімічних показниках не є патогномонічними для жовчної обструкції. Діагностика вимагає проведення візуалізаційних тестів і, зокрема, проведення УЗД черевної порожнини.

Інші тести, такі як КТ або сцинтиграфія, корисні для постановки діагнозу, але вимагають загальної анестезії 1, 2, 7 .

Жодне додаткове обстеження, розглянуте окремо, не може підтвердити діагноз, і необхідність зв’язку клініки та різних обстежень (переважно біохімії та візуалізації) 1, 2 .

Доступні хірургічні варіанти

Описані різні хірургічні методики.

Класичні методи полягають у анастомозуванні жовчних проток в травному тракті: головним чином холецистодуоденостомія або холецистоєюностомія, коли напруга занадто велика для дуоденального анастомозу 1 . Короткочасна смертність висока: вона становить 57% протягом 48 годин після початку втручання, якщо евтаназія на прохання власника виключена через занадто поганий прогноз або недостатнє післяопераційне відновлення 1, 2 .

Періопераційні ускладнення дуже часті: гіпотонія, рефрактерна до звичайної вазопресорної терапії, зниження серцевої скоротливості, гостра ниркова недостатність, коагулопатії, анемія, шлунково-кишкові кровотечі 1, 2 .

У середньостроковій та довгостроковій перспективі важливі також післяопераційні ускладнення: холангіт та хронічний холецистит, стеноз зони анастомозу, рецидив обструкції, хронічні розлади травлення через екзокринну недостатність підшлункової залози 2, 6, 8 .

Враховуючи лише випадки, клінічний статус яких дозволяв звільнення з госпіталізації після холедохоентероанастомозу, медіана виживання становить 447 днів після виписки у випадках із хронічним запальним захворюванням, порівняно з лише 31 добою для випадків, коли обструкція має неопластичне походження 2 . Ця різниця пояснюється злоякісністю діагностованих пухлин.

Інші методики (холецистотомія, холедохотомія з розміщенням черезшкірної трубки або катетера) також описані 6 .

З огляду на часті ускладнення холецистоентероанастомозів та значну смертність, пов’язану з цими методами, нещодавно були описані методики катетеризації у випадках обструкції, пов’язаної із запальними захворюваннями, зокрема з панкреатитом. 1, 8 .

Використовуються частини французької носозофагеальної трубки від 3,5 до 5 калібру або внутрішньовенні катетери 8 .

У короткостроковій перспективі специфічними післяопераційними ускладненнями цієї хірургічної техніки є обструкція стента (29% випадків перешкоджають впродовж одного тижня після операції. 8 ) і занадто рання міграція стента в дванадцятипалу кишку 1 .

У довгостроковій перспективі періодична блювота виникає у 2 з 58 випадків. У 2 з 3 випадків катетер виводиться з калом завдяки перистальтиці кишечника після розсмоктування швів через 3–5 місяців після його встановлення. 8 . У 1 з 3 випадків необхідне пероральне видалення під ендоскопічним контролем 8 через рецидивуючого висхідного холециститу 8 . Зрештою, у 57% випадків обструкції запального походження, пов’язаної з панкреатитом, катетеризація є терапевтичною 8 .

Позапечінкова обструкція жовчовивідних шляхів у котів зустрічається рідко.
Тому УЗД є вибором для діагностики обструкції і дозволяє сформулювати гіпотези щодо її етіології.
Усунення непрохідності вимагає хірургічного лікування, за допомогою якого буде встановлений етіологічний діагноз.
Катетеризація жовчних проток є цікавою альтернативою холецистоентероанастомам. Це менш інвазивна методика, яка зменшує час анестезії.

Однак для оцінки рівня виживання, частоти та характеру ускладнень та тривалості життя, пов’язаного з обома типами методів, необхідні додаткові дослідження. У цьому випадку, коли обструкція має запальне походження і де післяопераційний перебіг дуже задовільний, прогноз досить хороший.