Практичний підхід до ниркового літіазного дуету між терапевтами та спеціалістами - Revue Médicale
резюме
Нирковий літіаз є частим, дуже рецидивуючим захворюванням, яким страждає майже 10% населення західного світу. Незважаючи на те, що це часто баналізують і називають "ідіопатичним", з ним можуть бути пов'язані такі значні розлади, як метаболічний синдром, діабет 2 типу, високий кров'яний тиск і крихкість кісток. Таким чином, нирковий літіаз можна розглядати як системне захворювання, що вимагає специфічного лікування. Тому пацієнти з повторними епізодами ниркової кольки або значними супутніми захворюваннями повинні мати можливість скористатися консультацією фахівця. Потім буде встановлено точний метаболічний діагноз та запропонована індивідуальна допомога з метою запобігання рецидиву літіазу та сприяння ранньому діагностуванню супутніх захворювань.
Вступ
Нирковий літіаз - загальний стан, який зазвичай виявляється під час першого епізоду ниркової кольки. Захворюваність протягом життя коливається від 5 до 19% залежно від регіону, 1 цифри, які значно зросли за останні десятиліття внаслідок екологічних та головним чином дієтичних факторів. Це найчастіший урологічний діагноз, який ставлять у приймально-екстреному центрі Женевських університетських лікарень, і щорічно спостерігається майже 900 випадків ниркової коліки. Ризик рецидивів після першого розрахунку дуже високий: 10-20% у рік після проходження першого розрахунку, 40% через п'ять років та 75% через двадцять років. 2,3. Тому прямі та непрямі витрати на лікування ниркового літіазу надзвичайно важливі та оцінюються для такої країни, як США, на суму понад 5 мільярдів доларів на рік, що включає більше 3 мільйонів пропущених робочих днів. візьмемо приклад з 2000 року. 4
Незважаючи на важливість цієї проблеми для громадського здоров'я, медичним лікуванням ниркового літіазу часто нехтують з неправильної причини, оскільки це гостра подія зі спонтанним вирішенням, без довгострокових клінічних наслідків, а також жодної супутньої патології. Однак у пацієнтів, які рецидивують, епізод ниркової кольки може бути лише показником порушення обміну речовин із ширшими системними наслідками: літіаз нирок дуже часто є системним захворюванням. Очевидно, що деякі пацієнти можуть отримати значну користь від метаболічного діагностичного підходу, а також від конкретного терапевтичного та профілактичного втручання, спрямованого на обмеження ризику рецидивів та поліпшення загального стану.
У цій статті розглядається патофізіологія нефролітіазу, практичний підхід до нього в кабінеті лікаря та переваги додаткової медичної консультації спеціаліста; він нагадує про призначення пацієнта з літіазом до групи "ризику", коротко описує тип додаткової оцінки метаболізму, що проводиться, а також характер терапевтичних та профілактичних втручань.
Нирковий літіаз, показник системної патології
Тому ці епідеміологічні дані свідчать про те, що літіаз нирок слід розглядати як системне захворювання. 14
Патофізіологія ниркового літіазу
У класичній моделі патогенезу каменів у нирках необхідно поєднувати три елементи: 1) перенасичення сечі літогенними солями (кальцієм, оксалатом, уратами), 2) дефіцит інгібіторів літогенезу в сечі (цитрат, магній, білок Тамма-Хорсфолла ) і 3) утримання первинного ядра в сечовому дереві.
Перенасичення літогенних солей
У людини сеча фізіологічно перенасичена літогенними солями, але в рівновазі з молекулами, які пригнічують кристалізацію, перешкоджаючи утворенню каменів. Концентрована сеча або підвищена екскреція з сечею цих літогенних солей, особливо кальцію, оксалату та сечової кислоти, може перевершити здатність цих гальмівних молекул. Тому гіперкальціурія, олігурія та гіпероксалурія є основними факторами ризику розвитку літіазу в порядку їх важливості. 2
Ідіопатична гіперкальціурія - це найбільш часто зустрічається порушення метаболізму у 30-60% хворих на літіаз. 3,5 Фізіопатологічні механізми, що регулюють його, були розглянуті нещодавно: 12 існує компонент гіперабсорбції в кишечнику кальцію, компонент ниркової недостатності утримання кальцію та компонент вивільнення кальцію зі скелета.
Гіпероксалурія - також часта причина нефролітіазу. Окрім рідкісних випадків первинної гіпероксалурії, обумовленої генетичними дефектами, вона найчастіше має харчове походження (надмірне споживання продуктів, багатих оксалатом, таких як шоколад, арахіс, горіхи тощо, або недостатнє споживання продуктів. Молочні продукти, див. Нижче) . Однак це також може бути вторинним явищем щодо кишкової мальабсорбції (5,15,16), що тоді називається кишковою гіпероксалурією, літогенні механізми якої є особливо складними: є компонентом омилення погано засвоєних вільних жирних кислот кальцієм, що викликає збільшення вільна та розсмоктуюча фракція кишкового оксалату, компонент гіперпроникності слизової оболонки кишечника до оксалату, індукований жовчними кислотами, компонент зневоднення кишковими рідинами та компонент компонента гіпоцитратурії, вторинний метаболічному ацидозу при втраті бікарбонату кишечника (див. нижче).
Дефіцит інгібіторів сечі
Сеча містить інгібуючі молекули, які запобігають утворенню кристалів оксалату або фосфату кальцію, утворюючи розчинні солі з кальцієм, або пригнічуючи агрегацію та/або ріст кристалів. Це цитрат, магній, а також білки, що виділяються нирками, такі як білок Тамм-Хорсфолла. 17 Роль цитрату була найбільш дослідженою на сьогоднішній день. Виведення цитрату з сечею регулюється кислотно-лужним балансом. При метаболічному ацидозі або при навантаженні харчової кислоти великим споживанням м’ясних білків проксимальна канальцева реабсорбція цитрату збільшується, а його екскреція з сечею зменшується, що є значним фактором ризику для каменів. 5
Механізми утримання
Щоб камінь ріс, спочатку має утворитися примітивне ядро, яке утримується в сечовому дереві, потім служити матрицею для агрегації та росту кристалів, а потім і каменю. В основі оксалатних каменів в даний час лежать бляшки Рендалла. 18,19 Це відкладення фосфату кальцію (апатиту), що утворюються в петлі Генле поруч із нирковими сосочками. Ці бляшки будуть проростати через уротелій і потрапляти в порожнину піелісу, оголюючи їх вільний кінець у сечовому просторі. Вважається, що ці бляшки Рендалла каталізують агрегацію кристалів, а потім утворюють оксалатні камені кальцію, які потім можуть відламуватися і мігрувати в сечове дерево.
Важливість типу розрахунку
Найбільш поширені камені складаються з оксалату кальцію (від 70 до 90%), фосфату кальцію (від 10 до 15%), сечової кислоти (від 8 до 10%) та цистину (1%) (рисунок 1)). Тип причинного метаболічного дисбалансу визначає не тільки біохімічну природу каменю, але перш за все кристалічну структуру останнього: таким чином, значна гіперкальціурія класично призведе до утворення конкременту дигідрату оксалату кальцію (ведделіт), тоді як гіпероксалурія частіше асоціюватися з конкрементом моногідрату оксалату кальцію (коли Велліт). Отже, більше, ніж біохімічна природа каменю в нирках, саме кристалічна структура останнього, як виявляється за допомогою інфрачервоної спектроскопії або рентгенівської дифракції, найкраще дозволить нам запідозрити тип метаболічного розладу. метаболічна діагностика та керівництво початковими терапевтичними втручаннями. Таким чином, аналіз кристалічної структури каменю є важливою частиною оцінки хворого на літіаз. Ось чому ми систематично рекомендуємо фільтрувати сечу через просте ситечко для чаю після початку ниркової коліки, щоб отримати камінь і проаналізувати його.
A/a. Моногідрат оксалату кальцію (вівеліт); B/b. Дигідрат оксалату кальцію (ведделіт); ЦК. Сечова кислота; Д/д. Аміак-магнію фосфат (струвіт); Е/е. Цистин.
Мікроскопічні зображення щедро надав д-р Жан-Даніель Граф, керівник лабораторії біологічних аналізів Женевських університетських лікарень.
Консультація, що спеціалізується на нирковому літіазі
На додаток до консультацій з питань нефролітіазу, пропонованих більшістю практикуючих нефрологів, вже кілька років у відділеннях нефрології швейцарських університетських лікарень проводяться амбулаторні університетські консультації, що спеціалізуються на медичному управлінні хворих на літіаз групи ризику (табл. 1).
Контактні дані різних швейцарських університетських консультацій, що спеціалізуються на нирковому літіазі
Дійсність цих консультацій випливає із зазначених вище елементів. Це, зокрема, базується на системному та багатофакторному характері літіазу, повторне виникнення якого слід запобігати ефективним управлінням. Таким чином, ниркова коліка іноді є початковим проявом, що веде до діагностики конкретного захворювання (наприклад, первинний гіперпаратиреоз) або системного захворювання (наприклад, імунологічний дистальний канальцевий ацидоз нирок) (рис. 2).
Це обстеження було проведено 29-річній молодій жінці під час нового епізоду ниркової кольки через обструктивний камінь у лівому тазовому сечоводі. Відомо, що у пацієнта є синдром Шегрена, ускладнений хронічною нирковою недостатністю та дистальним канальцевим ацидозом нирок, пов’язаний з множинними епізодами ниркового літіазу.
Звичайно, не всі хворі на літіаз потребують детального ведення, і лікарі первинної медичної допомоги або урологи, які спостерігають хворих на літіаз першої лінії, повинні керувати інавгураційним епізодом, що виникає у пацієнта без супутньої патології. 2.20
Показання для направлення хворого на літіаз
Значна кількість хворих на літіаз, тим не менше, мають ті характеристики, які повинні спонукати їх звертатися за консультацією до фахівця (табл. 2). Це пацієнти з рецидивуючими епізодами ниркової коліки, з множинними залишковими каменями або з нефрокальцинозом. Аналогічним чином, пацієнти з супутніми супутніми захворюваннями, такими як хронічна ниркова недостатність, одиночна нирка або трансплантована нирка, системне захворювання або синдром мальабсорбції, повинні отримати користь від консультації фахівця з першого епізоду каменів у нирках. Нарешті, пацієнти з каменями сечової кислоти також заслуговують пильної уваги, з одного боку, через уронефрологічний ризик, властивий подагричній хворобі, але також через особливо високий серцево-судинний ризик.
Показання для направлення пацієнта на консультацію до фахівця з приводу ниркового літіазу
Що стосується харчових порад, які слід давати пацієнтам у медичних кабінетах, вони повинні зосередитися на заходах здорового глузду:
достатнє споживання кальцію для нейтралізації кишкового оксалату (від 800 до 1000 мг дієтичного кальцію на день, споживаного переважно у вигляді молочних продуктів) (табл. 4). Рандомізоване клінічне дослідження показало, що дієта з низьким вмістом кальцію (22
Придушення примусового вживання харчових джерел оксалату (включаючи шоколад, арахіс, волоські горіхи, мигдаль); уникати надмірного вживання чорного, зеленого або білого чаю, зокрема холодного чаю, а також високих доз вітаміну С.
Зниження шаленого споживання м’ясних білків; для пацієнтів із сечокислими каменями слід абсолютно уникати м’ясних продуктів, багатих на пурини, таких як м’ясо органів (печінка, нирки, солодкий хліб, мозок).
Вміст кальцію в продуктах (молочні продукти)
Лікарські втручання
Зазвичай медикаментозне лікування розглядається лише після невиконання дієтичних заходів, описаних вище, та завершення спеціалізованої лабораторної оцінки. Для вторинної профілактики літіазу найчастіше застосовують такі методи лікування, як цитрат калію, тіазидні діуретики та алопуринол. 2.20.23
Перспективи та висновки
Хоча нирковий літіаз є частим захворюванням, протягом останніх тридцяти років йому з причин, згаданих у вступі, приділяється порівняно мало клінічної уваги. І з точки зору діагностики, і терапії, безумовно, докладено зусиль, але нововведення, що з’явилися в останні десятиліття, залишаються занадто рідкісними. В даний час дослідження в галузі нефролітіазу прагнуть, наприклад, зрозуміти механізми утворення нальоту Рендалла, саму кристалізацію сечі та механізми транспорту літогенних або гальмівних молекул. Генетичні поліморфізми були виявлені у цієї високоспадкової хвороби (
50%) за допомогою досліджень асоціацій у цілому за геномами та дозволяють досліджувати раніше ігноровані шляхи регулювання. Епігенетика та нутрігеноміка починають закріплюватися у п’єсі. Однак ці напрямки фундаментальних досліджень не можуть змусити нас забути про важливість дієтичних аспектів та способу життя при нефролітіазі. Однак ефективність заходів профілактичного втручання та, зокрема, ранніх дієтичних заходів в контексті літіазу, все ще недостатньо підтверджена контрольованими клінічними дослідженнями.
У рамках Швейцарського національного центру компетенції з досліджень контролю гомеостазу нирками (NCCR Kidney.CH, www.nccr-kidney.ch/), ініційованого Цюріхським університетом та за підтримки Швейцарського національного наукового фонду, нещодавно була розпочата ініціатива у галузі ниркового літіазу. П'ять залучених університетських нефрологічних центрів в даний час працюють над стандартизацією діагностичного та терапевтичного підходу пацієнтів, направлених на метаболічну обробку після епізоду літіазу, і буде створена національна база даних. Метою цієї ініціативи є отримання когорти добре охарактеризованих пацієнтів, пов’язаних з біобанком, для того, щоб дозволити розробку трансляційних та клінічних дослідницьких проектів. Ця програма, безсумнівно, допоможе покращити ведення хворих на літіаз, а також зміцнити біомедичні знання в цій галузі.
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
> Нирковий літіаз є поширеним явищем і протягом життя вражає майже 10% загальної популяції. 75% пацієнтів рецидивують протягом 20 років після першого епізоду конкременту
> Літіаз нирок тісно пов'язаний з метаболічним синдромом, діабетом 2 типу, високим кров'яним тиском та крихкістю кісток. Тому його часто вважають системним захворюванням
> Пацієнтам з повторними епізодами літіазу або значними супутніми захворюваннями слід скористатися спеціалізованою оцінкою, що дозволяє встановити точний метаболічний діагноз та запропонувати конкретне лікування