Правила США щодо подагри обмежують лікування супресантами сечової кислоти
Середа, 2 листопада 2016 р
Філадельфія - Хоча ревматологи радять усім пацієнтам проводити терапію для зниження сечі після первинного нападу подагри, Асоціація американських інтерністів обережна. Його керівництво, представлене зараз в Annals of Internal Medicine, дає уникнення рецидивів ("лікувати, щоб уникати") перевагу над загальною профілактикою ("лікувати до цілі").
Гостра подагра - поширене захворювання. У США зараз діагноз ставлять 3,9 відсотка дорослих у певний момент життя, і ця тенденція зростає. Немає достовірних даних щодо Німеччини. Популяційне дослідження з Великобританії показує збільшення поширеності з 1,4% у 1999 році до 2,5% у 2012 році. Тому Європу не слід виключати зі збільшення захворюваності, тим більше, що фактори ризику ожиріння, гіпертонія, надмірне вживання алкоголю, важка дієта та фруктозні безалкогольні напої, які широко використовуються в США.
Діагностика, як правило, проста. Напад подагри, як правило, вражає лише окремі суглоби, найпоширенішими з яких є плюснефаланговий суглоб (подагра), плюсна, голеностоп або коліно (гонагра). Якщо можливі інші захворювання, виявлення кристалів урата натрію в суглобовій рідині призводить до остаточного діагнозу. Вказівки Американського коледжу лікарів також бачать це так (doi: 10.7326/M16-0569). Двоенергетична комп’ютерна томографія (чутливість 85-100 відсотків; специфічність 83-92 відсотки) та ультразвукове обстеження (чутливість 37-100 відсотків та специфічність (68-97 відсотків) занадто неточні, згідно з доказом доказів (doi: 10.7326/M16- 0462).
Під час нападу подагри лікар може вибирати між кортикостероїдами, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) або колхіцином. Американський коледж лікарів вважає ефективність усіх трьох препаратів доведеною, хоча з цього питання були проведені лише три рандомізовані клінічні дослідження, включаючи жодне щодо прийому стероїдів, але їхній ефект, згідно зі звітом доказів (doi: 10.7326/M16-0461), лікарі та пацієнти зазвичай переконують. Недавнє дослідження дозволило досягти хорошого ефекту в порівняно низькій дозі. Це рятує багатьох пацієнтів від діареї та інших побічних ефектів.
Питання про те, чи слід знижувати підвищений рівень сечової кислоти за допомогою ліків після першого нападу подагри, є суперечливим. Для Американського коледжу ревматологів (а також для Німецького товариства ревматологів) у цьому немає сумнівів. З алопуринолом та фебуксостатом доступні активні інгредієнти, які ефективно знижують рівень сечової кислоти в рандомізованих клінічних дослідженнях.
Однак немає чітких доказів того, що це також запобіжить майбутнім атакам. Для професійних асоціацій ревматологів це само собою зрозуміло, врешті-решт, кристалізація сечової кислоти в суглобах викликає напади болю, а згодом також утворює подагричну тофі, сечову кислоту, відкладення в м’яких тканинах або хрящовій тканині, що є типовим для захворювання.
Американський коледж лікарів зазначає, що ефективність тривалої терапії, що знижує сечу, базується виключно на фізіологічних міркуваннях та спостережних дослідженнях. Немає даних про рандомізовані клінічні дослідження. Тому вказівки виступають проти регулярної профілактичної терапії, яка, як правило, спрямована на концентрацію сечової кислоти в крові менше 6 мг/дл. Не існує оцінки ризику та вигоди лікування “лікувати до мети”, яке вимагається ревматологами. Зрештою, алопуринол та фебуксостат мали б побічні ефекти.
Навіть при повторних нападах подагри рекомендації лікарів-терапевтів не бачать автоматично показань до терапії, що знижує рівень сечової кислоти. У будь-якому випадку це потрібно перевірити, зваживши переваги та недоліки, і обговорити з пацієнтом. Американський коледж лікарів має на увазі стратегію "Лікувати, якої слід уникати", яка обмежує лікування пацієнтами, яким загрожує напад подагри без ліків.
Тухіна Неогі з Медичної школи Бостонського університету (BUSM) розглядає цю стратегію як дуже сумнівну, тим більше, що в керівних принципах також не розглядається значення регулярних лабораторних досліджень для визначення сечової кислоти як обґрунтованих. Неогі різко критикує це ставлення. У редакційній статті, пише вона в редакційній статті, нікому з діабетиків не спаде на думку знижувати рівень цукру в крові лише тоді, коли хвороба запізнилася.