Правова основа призначення ліків та заходи проти відмови

Дослідження хвороб та розробка фармацевтичних препаратів на їх основі мають експоненціальні успіхи. Потім ця втішлива обставина досягає своїх меж, коли йдеться про питання, як за все це потрібно платити.

У будь-якому випадку кожна особа, застрахована на медичне страхування, має законне право на лікування, яке повинно бути достатнім та відповідним. Однак те, що необхідно, не можна перевищувати. Медичне лікування також включає призначення ліків для обліку передбаченого законом медичного страхування ("відшкодування"), тобто пацієнт не повинен самостійно нести жодних витрат на ліки, що відпускаються за рецептом - за винятком рецептурної плати.

Три категорії Кодексу відшкодування

Для того, щоб забезпечити фінансування поставок фармацевтичних препаратів, австрійський законодавчий орган розробив Кодекс відшкодування витрат 1: Це перелік тих лікарських засобів, які можна призначити за рахунок державних страхових компаній. Кодекс відшкодування розподіляє ліки, що відпускаються за рецептом, на три групи з економічної точки зору:

Зелена зона: Ліки, які, як правило, можна безкоштовно призначити. Можуть бути введені певні обмеження щодо використання.
Жовта зона: ці препарати можна призначати лише з дозволу головного медичного працівника та встановленого законодавством медичного страхування.
Червона зона: ці препарати також можна призначати лише з дозволу головного медичного працівника та передбаченого законом медичного страхування. (Це лікарські засоби, заявка на які подана до коду відшкодування, і ця заявка постійно оцінюється.)
"Без коробки": Ці препарати можна призначати лише в окремих випадках з дозволу начальника та медичного контролю. (Це препарати, які в принципі підлягають відшкодуванню, але за якими не подано жодної заявки на включення до коду відшкодування або заявка на включення відхилена після оцінки.

Положення Кодексу про відшкодування витрат мають на меті допомогти лікарям, які призначають лікарські засоби, вибрати оптимальний із терапевтичного та економічного погляду засіб. Застосовується принцип світлофора: "Зелений перед жовтим перед червоним": Перш ніж призначати препарат із жовтої області, лікуючі лікарі та лікарі повинні перевірити, чи не було б призначення ліків із зеленої зони більш доцільним та економічним; Перш ніж призначити препарат із червоної зони, лікар повинен перевірити, чи є рецепт із зеленої чи жовтої зони більш доречним чи дешевшим. 2

Відшкодування відсутнє - що тепер?

Про це вже було сказано вище: кожен пацієнт, який перебуває на державному медичному страхуванні, має право на медичне лікування, яке має бути достатнім та належним, але не повинно перевищувати необхідного. 3 Поки що добре, але зараз виникає питання про те, як пацієнт повинен з цим боротися, якщо страхова компанія відмовляється платити за ліки в конкретному випадку, але один - особливо на основі оцінки лікуючого лікаря/Лікар - вважає, що іншого лікування недостатньо. Хороша новина полягає в тому, що ви не просто повинні його прийняти, і що в цьому випадку є апеляція. І це працює так:

Спочатку вам потрібен письмовий документ/доказ від страхової компанії, для цього необхідно отримати повідомлення про відмову у вигоді від страхового перевізника. 4-й

Шаблони заявок на сповіщення доступні для завантаження на веб-сайті Австрійської каси медичного страхування. 5

Крім того, бажано звернутися за порадою до статутної або добровільної групи інтересів (наприклад, Палати праці, Федерації профспілок, Палати сільського господарства або Торгової палати), щоб подати заявку на отримання повідомлення за їх підтримки. Потім заявка на повідомлення повинна бути надіслана відповідному медичному страхуванню.

Потім медична страхова компанія зобов’язана протягом двох тижнів надіслати повідомлення про визнання або відмову у наданні послуги. 6 Якщо негативне рішення було винесене, у вас є чотири тижні, щоб подати скаргу до компетентного трудового та соціального суду. Не потрібно турбуватися про витрати на провадження в першій інстанції, які в будь-якому випадку несе Австрійська Республіка (навіть якщо ви програєте).

У цьому провадження у першій інстанції Ви можете представляти себе. Однак буде рекомендована допомога статутних або добровільних груп інтересів. Звичайно, вас також може представляти адвокат, але тут є витрати. Тому необхідно заздалегідь уточнити, чи передбачено страхування правовим захистом, а якщо ні, чи пропорційні фінансові витрати на юридичне представництво.

В друга інстанція (Вищий регіональний суд) повинен бути представник адвоката або однієї із вищезазначених груп інтересів. У Верховному суді - тобто третя інстанція - Представництво може здійснювати лише адвокат.

Тому ви повинні ретельно зважити, чи процесуальні та судові витрати пропорційні витратам на ліки, відхилені страховою компанією, і обґрунтувати їх!

Мій лікуючий лікар вважає призначення ліків необхідним та доречним.
Однак начальник та служба медичного контролю відповідального державного закладу медичного страхування не надали дозволу на призначення рецепта (= відмова)
Подати заявку на отримання повідомлення відповідальною державною медичною страховою компанією (бажано письмово в місцевій медичній страховій компанії проти підтвердження отримання або зареєстрованого з підтвердженням отримання)
Негативне рішення буде надіслано протягом двох тижнів.
Подати позов проти негативного рішення до відповідального трудового та соціального суду протягом чотирьох тижнів після вручення.