Препарати хіміотерапії при пухлинах яєчок; огляд
НАВЧАННЯ
Хіміотерапевтичні препарати при пухлинах яєчок - огляд
Більшість хворих на рак яєчок сьогодні можна вилікувати. Для семіном 1 стадії часто достатньо активного спостереження після орхіектомії. Для невеликих семіном на стадії 2 радіація є стандартним варіантом. При запущеному захворюванні цитотоксична хіміотерапія залишається наріжним каменем лікування.
New England Journal of Medicine
Тим часом дози та поле опромінення були значно зменшені, а променева терапія часто взагалі не використовується. В якості альтернативи може бути проведено ад’ювантне лікування карбоплатином. Для більшості пацієнтів із семіномами 1 стадії достатньо активного спостереження після орхіектомії. Хоча рецидивів більше, ніж при опроміненні або хіміотерапії (20 проти 4%), довготривала виживаність становить майже 100 відсотків незалежно від початкового лікування (Таблиця 1).
П'ятдесят років тому діагноз метастатичної пухлини яєчка був пов'язаний із 90-відсотковою ймовірністю смерті протягом року. Однак сьогодні вилікувати можна 95 відсотків усіх хворих на рак яєчок та понад 80 відсотків хворих на метастатичну хворобу. У США за останні 20 років частота пухлин яєчок неухильно зростала, а в деяких регіонах Північної Європи захворюваність подвоїлася. Здається, екологічні та генетичні фактори відіграють певну роль. Якщо у брата розвивається рак яєчок, ризик у 8-10 разів вищий, а якщо у батька рак яєчок у 4-6 разів вищий, ніж у братів або синів у незаражених сім'ях.
Семіноми стадії 1 Більшість пацієнтів із семіномами стадії 1 можна вилікувати за допомогою орхіектомії. Протягом багатьох років ад'ювантне випромінювання було стандартним лікуванням.
ПРИМІТКИ
2 стадія семіноми
Для невеликих семінарів на 2 стадії (обмеження заочеревинних лімфатичних вузлів; діаметр лімфатичних вузлів макс. 3 см) опромінення пара-аортальних та іпсилатеральних клубових лімфатичних вузлів від 30 до 36 сірих (Gy) є стандартним варіантом. Для більших семіном переважна хіміотерапія трьома циклами блеоміцину/етопозиду/цисплатину (BEP) або чотирма циклами етопозиду/цисплатину, оскільки частота рецидивів вище лише при опроміненні. Лікування досягається у 98 відсотків пацієнтів. Після хіміотерапії при рентгенологічній оцінці часто можна побачити залишкові тканини, що зазвичай вказує на десмоплазію. Оскільки хірургічна екстирпація може бути важкою, а частота залишкової тканини семіноми низька, залишкові маси діаметром менше 3 см зазвичай не видаляють, а ретельно контролюють. У випадку залишкових мас діаметром більше 3 см, існує більший ризик того, що пухлинна тканина все ще присутня. Позитронно-емісійну томограму (ПЕТ) часто проводять через шість тижнів після завершення лікування, щоб допомогти прийняти рішення про резекцію або активний моніторинг.
O При виборі відповідних варіантів лікування слід враховувати довгострокові ризики та мінімізувати їх, наскільки це можливо.
O На семіномах 1 стадії, як правило, достатньо активного спостереження після орхіектомії.
O Для малих семіном на стадії 2 радіація є стандартним варіантом.
O При запущеному захворюванні цитотоксична хіміотерапія залишається наріжним каменем лікування.
Стадія 1 несеміноматозні зародкові клітини
У більшості пацієнтів з несеміноматозною пухлиною зародкових клітин присутня хвороба стадії 1. Варіанти лікування після орхіектомії включають активне спостереження, нервозберігаючу ретроперитонеальну дисекцію лімфатичних вузлів та один або два ад’ювантні цикли BEP. Всі варіанти пов'язані з довготривалим показником лікування 99 відсотків. При ураженні лімфовузлів при активному моніторингу високий ризик рецидиву 50%, без ураження лімфатичних вузлів цей ризик низький - 15% (Таблиця 2).
Таблиця 1:
Варіанти лікування семіном на стадії 1 * (за Насером та Ейнхорном)
Частота рецидивів: 20% Рівень довготривалого виживання при раку: 99%
Більшість пацієнтів не потребують лікування. Відмінні довгострокові результати
Дотримання терапії має важливе значення У разі рецидиву необхідні вищі дози променевої терапії або 9-12 тижнів хіміотерапії
Частота рецидивів: 4% Рівень довготривалої виживання при раку: 99%
Зменшує рецидиви. Зменшує ймовірність необхідності хіміотерапії від 9 до 12 тижнів. Зменшує частоту абдомінальних зображень
Короткочасні побічні ефекти, такі як втома, нудота, діарея Невизначеність стадії може призвести до недостатнього лікування Довготривалий ризик вторинного раку
Карбоплатин (1 або 2 цикли)
Частота рецидивів: 4% Рівень довготривалої виживання при раку: 99%
Зменшує рецидиви Зменшує ймовірність променевого лікування або хіміотерапії протягом 9-12 тижнів
Короткотермінові побічні ефекти, такі як втома, нудота, діарея Ризик нейтропенії як ускладнення Невизначеність у стадії може призвести до недостатнього лікування.
* Семінома 1 стадії: хвороба обмежена яєчками. Без ознак поширення в грудях, животі, тазі. Нормальний рівень АФП у сироватці крові та рівень бета-ХГЧ після орхіектомії.
AFP = альфа-1 фетопротеїн; Бета-ХГЧ = бета-субодиниця хоріонічного гонадотропіну людини
Таблиця 2:
Варіанти лікування після орхіектомії несеміноматозних зародкових клітин на стадії 1 * (за Насером та Ейнхорном)
Активне спостереження
Ретроперитонеальна дисекція лімфатичних вузлів
Блеоміцин/Етопозид/Цисплатин (1 або 2 цикли)
Загальний коефіцієнт рецидивів: 30% Частота рецидивів при низькому ризику: 15% Частота рецидивів при високому ризику: 50% Рівень довготривалого виживання при раку: 99%
Частота рецидивів: 20-30% Рівень довготривалої виживання: 99%
Частота рецидивів: 1–5% Рівень довготривалого виживання: 99%
Більшість пацієнтів не потребують лікування. Відмінні довгострокові результати, навіть якщо пацієнти потребують терапії рецидивів
Дотримання терапії є надзвичайно важливим. У 30% пацієнтів все ще необхідна дисекція заочеревинних лімфатичних вузлів або хіміотерапія протягом 9-12 тижнів
Виліковує деяких пацієнтів із хворобою стадії 2. Уникає хіміотерапії у деяких пацієнтів. Ретроперитонеальні лімфатичні вузли більше не є місцем рецидивів
Значно знижує ймовірність необхідності хіміотерапії від 9 до 12 тижнів
Операційний ризик Нормальні гістологічні дані у більшості пацієнтів хіміотерапія іноді потрібна для лікування рецидиву
Надмірна терапія принаймні 70% довгострокових ризиків режиму невідома Хіміотерапія іноді потрібна для лікування рецидиву
* 1 стадія несеміноматозної зародкової клітини: хвороба обмежена яєчками. Без ознак поширення в грудях, животі, тазі. Нормальний рівень АФП у сироватці крові та рівень бета-ХГЧ після орхіектомії.
Автори цього огляду рекомендують проводити активний моніторинг майже для всіх пацієнтів з хорошим прихильністю. Інші експерти виступають за активний моніторинг, якщо ризик рецидивів низький, та ад’ювантну терапію, якщо ризик рецидивів високий.
2 стадія несеміноматозних зародкових клітин
У пацієнтів з невеликими несеміноматозними пухлинами статевих клітин на стадії 2 (обмеження на заочеревинні лімфатичні вузли; діаметр лімфатичних вузлів 90%
Швидкість лікування: від 70 до 80% Покращена виживаність без прогресування, але не краща загальна виживаність порівняно з 4 циклами блеоміцину/етопозиду/цисплатину
Швидкість лікування: від 50 до 60% Не більш ефективний, ніж 4 цикли блеоміцину/етопозиду/цисплатину, але більш токсичний. Не ефективніший, ніж 4 цикли блеоміцину/етопозиду/цисплатину, але більш токсичний. Краще виживання без прогресування, ніж 4 цикли блеоміцину/етопозиду/цисплатину Зменшення онкомаркерів
Для лікування стандартною дозою цисплатин часто поєднують з 2 препаратами, які пацієнт не отримував як варіант першої лінії (наприклад, паклітаксел/іфосфамід/цисплатин, якщо пацієнт раніше лікувався блеоміцином/етопозидом/цисплатином)
Пацієнти з більшими несеміноматозними пухлинами зародкових клітин на стадії 2 або з підвищеним рівнем онкомаркерів отримують три цикли BEP або чотири цикли етопозиду/цисплатину. Лікування досягається у 95-99 відсотків постраждалих. Дисекція лімфатичних вузлів є стандартною для пацієнтів з несеміномними пухлинами зародкових клітин на стадіях 2 або 3, які мають серологічну відповідь після хіміотерапії, але все ще мають збільшені заочеревинні лімфатичні вузли. Якщо лімфатичні вузли нормалізуються при КТ, автори не вважають розтин необхідним. За допомогою цього підходу було досягнуто 15-річне виживання при раку на рівні 97 відсотків. Інші експерти рекомендують дисекцію більшості пацієнтів, оскільки активність пухлини все ще може бути присутнім навіть при нормальних розмірах лімфатичних вузлів. Якщо після хіміотерапії серологічна та рентгенологічна відповідь завершена, активний моніторинг може запобігти дисекції заочеревинних лімфовузлів приблизно у 95 відсотків пацієнтів.
3 стадія раку яєчок
Введення цисплатину в 1965 році ознаменувало віху в онкології, а також революцію в лікуванні раку яєчок. Додавання цисплатину до режиму вінбластин/блеоміцин призвело до 5-річної виживаності 64 відсотків у 1974 році. Раніше такий порядок не досягався за сучасних режимів. У 1997 р. Міжнародна спільна група з раку зародкових клітин розробила систему стратифікації для класифікації пацієнтів на три категорії ризику з урахуванням локалізації первинної пухлини, метастатичних ділянок та рівня маркерів пухлини: у групі низького ризику рівень лікування становить понад 90 відсотків, у групі середнього ризику - 75 відсотків Відсоток і 50 відсотків для високого ризику. Пацієнти з низьким ризиком отримують три цикли BEP або чотири цикли етопозиду/цисплатину. Пацієнти середнього або високого ризику отримують чотири цикли потрійної терапії - переважно BEP або етопозид/іфосфамід/цисплатин (VIP)
Оскільки більшість пацієнтів все ще перебувають після діагностики раку яєчок
Проживши багато років, слід враховувати довгострокові ризики лікування
по можливості звести до мінімуму.
Променева терапія вважалася вторинним фактором ризику
Виявлені ракові захворювання. Однак, згідно з дослідженнями
Хіміотерапія також збільшує ризик розвитку раку-
захворювання нирок, щитовидної залози, м’яких тканин-
крім того, сечовий міхур, шлунок і підшлункова залоза, а також один
вищий ризик розвитку лімфоми та лейкемії.
Ті, що пережили пухлину яєчка, можуть пізно піти повторно-
цидиви приходять (> 2 роки після ремісії), і це буде-
є ризиком розвитку метаболічного синдрому, серцево-судинної системи-
великі хвороби, безпліддя та психосоціальні розлади-
боротьба. Подальші пізні ефекти включають нейротоксичні,
нефротоксична та легенева токсична дія або гіпо-
Гонадизм, що в свою чергу призводить до порушення статевої функції, Фаті-
страждання, депресія та остеопороз можуть сприяти. У Стю-
Генетична сприйнятливість до
довготривала токсичність хіміотерапії на основі платини
Hanna NH, Einhorn LH: Рак яєчок - відкриття та оновлення. NEJM 2014; 371 (21): 2005-2016.
Конфлікт інтересів: жодного заявленого