Презентація різних режимів та ризиків
У медичному страхуванні існує кілька схем: загальна схема, яка об'єднує найбільшу частку робітників, існує схема самозайнятих (CPSTI) та сільськогосподарська схема (MSA), ці дві останні схеми в процесі приєднання до загальна схема. Цей зв’язок буде дуже цікавим для інших планів, оскільки загальний план пропонує багато переваг з точки зору зупинки роботи, визнання професійних захворювань та, зокрема, компенсації професійного ризику. Те, що я розгляну в наступних параграфах, стосується лише загальної схеми, отже працівників.
Що нас, мануальних терапевтів, особливо цікавить, це професійний ризик. І зокрема нещасні випадки на виробництві та професійні захворювання.
1. Трудова аварія (AT) та професійне захворювання (PD).
Трудова аварія - це подія, яка раптово трапляється на робочому місці (або під час подорожі), наприклад, люмбаго або ішіас, пов’язані із спробою підняти вантаж. AT оголошується роботодавцем (що означає, що він приймає його) і визнає його, а також лікуючим лікарем, який складає сертифікат про нещасний випадок на виробництві, який буде затверджений фондом. Медичне страхування, яке дасть своє схвалення щодо прийнятності . Це іноді вимагає, щоб уникнути обману, використання свідків, які засвідчать правдивість ТП. Це відрізняє його від
Професійне захворювання може заявлятись тоді, коли патологія є прямим наслідком схильності працівника до фізичного, хімічного чи біологічного ризику або є наслідком звичайних умов, в яких він здійснює свою професійну діяльність. Наприклад, коли ми роками піднімаємо важкі вантажі.
Для ПД існують адміністративні умови термінів, які варіюються залежно від ПД та медичні умови. Люмбаго не розпізнається при ПД, але справжні грижі міжхребцевих дисків (з МРТ або оперативними показаннями) + клінічні ознаки радикулалгії, ішіасу або круралгії. Не всі патології розпізнаються. На сьогоднішній день лише ті, що вказані в таблицях і під номером 98. Наприклад, грижі шийних дисків, хоча іноді мають професійне походження, не визнаються PD. Вони не існують у таблиці ПМ. І це через рішення законодавця. У цих випадках так званих «позапланових» захворювань, яких досить багато, повне досьє страхувальника може бути надіслане до регіонального органу, CRRMP (Регіональний комітет з визнання професійних захворювань), який буде відповідальним за демонстрацію причинно-наслідковий зв'язок між патологією та професійною діяльністю.
Для розпізнавання БД необхідний медичний стан: справжній грижа міжхребцевого диска (з клінічними ознаками радикуліту та конкордантного пошкодження кореня) та рентгенологічний грижа міжхребцевого диска (випинання диска недостатньо), об'єктивована МРТ або КРО (оперативний звіт), що підтверджує це . Якщо медичний консультант, якому показали МРТ, підтверджує медичний аспект, цього недостатньо для визнання ПД. В адміністративному порядку він повинен виконувати як певні рухомі маніпуляції, так і певну тривалість здійснення цих рухів. Початок ПД вирішується, наприклад, на дату підтвердження існування грижі міжхребцевого диска на знімках.
Будь то AT або PM, є початок (дата початку = дата декларації =, середовище, з лікарняним або без лікарняного, під час якого люди доглядають за собою, тоді в момент, коли настає застій (навіть якщо це не відновлення пошкодженого органу ad integrum, ми переходимо до фази консолідації. AT або PD можна вилікувати, і в цьому випадку ми не повернемося не вище в майбутньому, або консолідовані, з компенсованими наслідками або без них. щодо постійної часткової втрати працездатності, тобто остаточний функціональний дефіцит АТ або ПД остаточний, оцінюються відповідно до шкали UCANSS Кодексу соціального страхування. На відміну від загального права, шкала непрацездатності UCANSS не враховує моральних або естетичний збиток, але лише постійний функціональний дефіцит, втрата професійного заробітку, частота втрати працездатності професіонала.
Якщо є попередня умова, тобто травма стосується органу, який вже був пошкоджений раніше, поза контекстом роботи, це буде враховано при оцінці наслідків, і, отже, вони будуть зменшені. Очевидно, що орган, зношений внаслідок віку або попередньої травми, у 50-річного віку частіше травмується, ніж неушкоджений орган у 20-річної молодої людини.
Коли АТ або ПД були консолідовані, пацієнт, тим не менше, може продовжувати отримувати допомогу, пов'язану з його АТ або ПД. Лікар повинен запросити догляд після консолідації (або 209 догляд за СС) за спеціальною формою. Вони стосуються всього, крім зупинки роботи. Тобто медикаментозне лікування, фізіотерапія, призначення лікарів, додаткові обстеження, але не лікарняні. Медичний радник погодиться на повний або частковий запит. Якщо згодом після закріплення знову з’являються симптоми, тоді ми говоримо про рецидив або нову аварію на виробництві. Коли на робочому місці трапляється ще одна аварія, навіть коли травма така ж, як і в попередній AT, краще заявити про нову AT. У цьому не можна відмовити, оскільки він відповідає критеріям нещасного випадку на робочому місці. Тоді як, якщо вимагається рецидив, медичний радник, вважаючи, що раніше була важлива умова (наприклад, значні дегенеративні ураження, колишня аварія поза роботою тощо), може відмовити. Прохання про рецидив буде подано, коли хтось поранений там же, але поза роботою. Можуть бути рецидиви лише для догляду або з лікарняним. .
У випадку ПД або ПМ компенсацію виплачує роботодавець: він має право оскаржити встановлені ставки, оскільки вони швидко дуже високі. Капітал виплачується від 1 до 9%. Понад 10% це щоквартальна рента. Щодо 10% ІЦВ, страхувальник може вибрати між капіталом або ануїтетом. Понад 9% ми переходимо від 3850 євро до суми, яка випливає із складного розрахунку відповідно до ставки ІЦВ> або
2. Ризик захворювання.
Після AT та PD також є ризик захворювання. Припинення роботи набагато менш добре оплачується (65%) у порівнянні з AT-MP, і існує період очікування 3 дні, протягом якого працівник не має добових (крім спеціального колективного договору), тобто він не виплачується протягом цих 3 дні. Всі дії, пов’язані з AT-MP, повністю покриваються медичним страхуванням, будь то консультації, додаткові іспити: біологічні або візуалізаційні ... терапевтичні акти: хірургічне втручання, фізіотерапія тощо ... Це пояснює, що внесок роботодавця на компенсацію такий високий у AT-MP.
Для працівника, який перебуває на лікарняному або перебуває під доглядом більше 6 місяців, існує зобов'язання відкрити не звільнену статтю 324.1 або ЗВД на термін максимум 3 роки, інакше він більше не отримує жодних IJ (щоденних відшкодувань) медична страховка. Беззвільне ALD означає, що пацієнт повинен сплатити частку доплати. Коли працівник відновлює свою роботу, він повинен зустрітися з лікарем-професіоналом, який дасть згоду на відновлення роботи у зміну. (Різниця з медичним радником секю, який дає висновок щодо прихильності до ОДНОЇ роботи, а не до роботи, яку виконує працівник.)
За згодою терапевта та медичного радника, працівник має можливість відновити терапевтичний робочий час (TPT), тобто поступове відновлення роботи, щоб відновити зусилля м’яко, за умови, що роботодавець погодиться. відновлення може бути поступовим від 1 до більше і більше днів, відпрацьованих на тиждень; Але загалом працівник починає працювати за сумісництвом.
Ви повинні знати, що нещодавній декрет закону щойно обмежив ТПТ до 1 року, з можливістю директора первинного фонду обмежити ще до 6 місяців.
Коли страхувальник, який перебуває на лікарняному, не зміг відновити роботу протягом 3 років після лікарняного, і якщо у нього зменшиться ⅔ заробітку, можна дозволити йому отримувати щоквартальну пенсію по інвалідності: там це 3 категорії інвалідності: категорія 1: зменшення ⅔ можливостей заробляти, категорія 2: зниження до 100%, тобто загальна дохідність, категорія 3: зниження до 100%, отже, загальна + потреба третьої сторони, щоб допомогти йому у всіх акти повсякденного життя.
Для цієї третьої категорії умови дуже різкі. Страхувальник не може їсти чи пити поодинці, вставати, митися, роздягатися сам, переходити з ліжка на стілець або покласти протез на самоті, або навіть вставати, якщо він падає або покидає його в разі необхідності, наприклад, пожежа.
Ви повинні знати, що незалежно від категорії інвалідності, людина має право працювати, неповний робочий день і навіть повний робочий день. Його зарплата обмежена, і він не може заробити більше, ніж дала б йому інвалідність. Ви також повинні знати, що інвалідність дає певні переваги працівникові, наприклад, наприклад, факт виходу на пенсію у 60 років, ніби він працював до 67 років, додавши 20 додаткових кварталів, а також допоміжні позики або позики, якщо працівник має внесений на страхування при запозиченні ...
Таким чином, я зміг контактувати з працівником категорії 3 з паралегічним станом після аварії на коні, який все ще працював на своєму візку та користувався комп’ютером як інструктор з верхової їзди.
3. Регрес проти третіх сторін (RCT).
Це часті випадки дорожнього руху, коли третя сторона відповідає за вашу аварію. відмова від пріоритету праворуч, неможливість зупинитися біля знаків зупинки . обставини різні ... У цьому випадку медична страховка авансує витрати на протилежну страховку на час догляду за потерпілим. Регулярно, під час лікарняного або лікування, експерт із загального права проводить огляд страхувальника, щоб визначити момент консолідації. Коли відбудеться консолідація, компенсація згідно із загальним правом оцінить наслідки всіх видів: можливість, крім функціональної шкоди, естетичної та моральної шкоди, тоді як, нагадую, вони не існують під ризиком AT. -MP.
4. Довгострокові нездужання.
Це запити на 100% покриття у випадку тривалих, дорогих, хронічних та інвалідних захворювань. Є 32 серйозні хвороби, охоплені на 100% у випадку так званих хвороб, звільнених від переліку, або 30 ALD (навіть якщо з тих пір, як ми додали захворювання печінки, їх є 32), або навіть ETM = звільнення від квитка модератора. Термін "без звільнення" означає, що пацієнт взагалі не сплачує доплату, тобто ту частину, яка зазвичай охоплюється додатковою взаємною оплатою здоров'я. У цих випадках медичне страхування покриває всі витрати на ліки, пов’язані із захворюванням. Ці патології є раковими, але також серйозно вражають різні органи, печінку, нирки, травну систему, остеоартикуляри ... наприклад, запальний ревматизм.
Є й інші хвороби, які називаються «поза списком» або ALD 31, і, отже, їх немає у списку, але які також можуть бути виключені. Це, наприклад, інвалідизуючий поліартроз, який перелічується як виправдовуючий АЛД, тромбоз тощо. Ці патології також тривалі, дорогі, хронічні та інвалідні.
Щоб подати запит на 100% -ву угоду, МТ може запросити її в Інтернеті на сайті “ameli” з медичного страхування. В останні місяці у випадку запитів на захворювання ALD 30 саме комп’ютер медичної служби відповідає автоматично в залежності від патології та в залежності від 3, 5 до 10 років. Зазвичай 10 років для раку, діабету, дегенеративних неврологічних патологій: деменція, розсіяний склероз та ін. 3 роки для важких депресивних синдромів або гепатиту, 5 років для ряду інших, які, як вважають, “еволюція під час лікування” можуть бути сприятливими і не вимагають оновлення.
Існують перевірки на відповідність 100% законності запитів лікарів з ряду випадково вибраних файлів. З перевіркою достовірності патології (наприклад, анапатологічне обстеження). Вже перевіряючи програмне забезпечення споживання медичних послуг, чи добре пацієнти приймають лікування.
5. Комп’ютеризація.
Ця система зв'язку між лікарем та медичним страхуванням широко використовується, будь то для складання зупинок роботи в Інтернеті, для будь-якого 100% запиту, а також для будь-якого іншого питання, перейшовши до його Pro-space. Лікарям пропонується зробити свій запит в Інтернеті та також надіслати листки лікування, що відповідають консультаціям, в Інтернеті.
Понад 90% телетрансляції лікуючий лікар отримує додаткову винагороду, включену до “структурного пакету”. Це саме по собі є частиною ROSP (винагорода за цілі громадського здоров'я). У цьому пакеті також є відображення цін на акти в залі очікування, а також години роботи офісу.
6. Відносини з медичними працівниками.
Цей розділ RPS (Професійні відносини з охороною здоров’я) також відповідає за інформування майбутніх лікарів загальної практики, які приїжджають на кілька днів, щоб бути проінформованими про функціонування медичного страхування (адміністративна сторона + медична сторона). А для встановлення лікарів відділення: медико-адміністративна інформація.
Інша частина присвячена прийняттю відповідей від PDS на цінові пропозиції: медсестрам або фізіотерапевтам, у яких виникають проблеми з цінами на вчинення, що їх виконують.
7. Судовий процес.
Що стосується судових процесів, за шахрайство з PDS відповідає ціла служба: фіктивні дії, що оцінюються в охороні і не здійснюються, наприклад, або PDS, які змушують пацієнтів платити в КМУ або AT-MP. Або навіть зловживання цитатами, або відшкодування з боку медичної страховки за дії, не перелічені. Цей контроль, як правило, вимагає викликати пацієнтів та отримати їх довідки, що часом буває складно. Ми проводимо аналіз діяльності PDS, потім аналіз у приміщенні та направлення, метою якого є повернення грошей простроченої суми. Тобто гроші, які не мали бути сплачені до ПДС медичним страхуванням.
Також на рівні судових процесів лікарняну частину досліджували у Т2А. Контроль діяльності лікарні та клінік. Ці перевірки нещодавно проводили ARS (Регіональні агентства охорони здоров’я).
Слід зазначити, що Регіон Окситанії величезний, і централізація в Тулузі ускладнена через географічну віддаленість місць та кількість зацікавлених людей.
Але всі сприяють безперебійному функціонуванню цієї великої установи, відданої громаді. Навіть якщо медична служба регулюється приватним правом, тоді як CPAM регулюється публічним правом, вона, тим не менш, присвячена службі громадськості.