Презентація витрат та вигід амбулаторного лікування денної клініки, що залежить від алкоголю, у Штернбрюке

Лекції з нагоди семінару-практикуму з пенсійними страховими компаніями, медичними страховими компаніями та асоціаціями лікарів, що мають статут медичного страхування, в Університеті Віттена/Гердеке, 26 лютого 1997 р.
Інститут алкогольних захворювань IFA, 1997, с. 10-24

Скільки коштує алкоголізм? - Економіка - Терапія та реабілітація
Фолькер Кільштейн

вступ
Зловживання алкоголем та алкогольна залежність дорогі, про це всі говорять. Але коли справа доходить до надання точної та вичерпної інформації про економічну шкоду та витрати на лікування за ці витрати, можна потрапити у складне поле, що складається з надійних даних (наприклад, споживання на душу населення, показники реабілітації), експертних оцінок, різних призначень Спекуляція.
Витрати на наслідки алкоголю компенсуються значними економічними та фіскальними надходженнями. У випадку пенсійного страхування, на відміну від реабілітації та пенсійних витрат, передчасна смертність наркоманів має ефект зменшення витрат.
У своїй лекції я спробую пов’язати надійні, пов’язані з алкоголем економічні дані з проблемами алкоголю та їх терапією, а також вивести міркування щодо того, як поліпшити терапію під тиском витрат.

1. Наслідки високого споживання на душу населення
Існує прямий зв’язок між обсягом вживання алкоголю в суспільстві та шкодою, яку воно завдає (рис. 1). Як приклад я хотів би навести епідеміологію цирозу печінки в Парижі в 1931-1956 роках. За період нормування алкоголю кількість хворих на цироз печінки значно зменшилась. Те саме можна сказати про кількість дорожньо-транспортних пригод, виникнення алкогольних захворювань, страхові відшкодування та багато іншого. Середнє споживання алкоголю в суспільстві подається як річне споживання чистого алкоголю на душу населення. Споживання на душу населення в Німеччині в 1995 р. Становило 11,2 л чистого алкоголю. Це зробило нас однією з країн із найбільшим споживанням алкоголю у світі (рис. 2).

Держава щороку забезпечує 7,68 млрд. Германських марок податкових надходжень від виробництва алкоголю; дохід алкогольної промисловості становить близько 40 млрд. DM. Прямі та непрямі економічні подальші витрати становлять від 30 до 80 млрд. DM/рік (рис. 3, 4).

Малюнок 3: Податкові надходження 1995р

духи Ігристе вино пиво	4,80 млрд. DM 1,08 млрд. DM 1,80 млрд. DM
Проміжна сума Тютюнові вироби	7,68 млрд. DM 20,60 млрд. DM
Загалом	28,28 млрд. DM

Джерело: Deutsches Ärzteblatt 1994, випуск 7, 14 лютого 1997 р

Малюнок 4: Алкоголізм як максимальна економічна проблема

Максимальна проблема	2,5 млн. Алкоголіків 40 000 смертей на рік Час прояву 12-13 років Падіння початкового віку з достроковою пенсією Тривалість життя скоротилася на 15 років
прямі та непрямі економічні подальші витрати, 30 - 80 млрд. DM на рік	(включаючи втрату роботи, наслідки нещасних випадків, достроковий вихід на пенсію, витрати на лікування вторинних захворювань, заходи реабілітації)

Джерело: Міністерство соціальних справ Баден-Вюртемберга, робоча папка "Здоров'я в компанії", 1994 рік

Тому комерційний та фіскальний дохід, ймовірно, буде компенсований набагато більшими витратами через наслідки збитків.
Необхідно високе споживання на душу населення
• висока частка основних споживачів (від 20 до 30% населення),
• Високий ступінь алкогольних захворювань, таких як гіпертонія, інфаркт, цироз, травми, подагра, психічні захворювання, рак, хронічний панкреатит.

На малюнку 5 наведено приклад взаємозв'язку між алкоголем та ризиком раку. У більшості ракових захворювань, що виникають, можна визначити підвищене щоденне споживання алкоголю. Середнє споживання алкоголю у хворих на рак вдвічі вище, ніж у інших пацієнтів.

Малюнок 5: Ризик алкоголю та раку

Збільшення щоденного вживання алкоголю, особливо у вигляді шнапсу, з:

• 78% хворих на рак порожнини рота
• 93% хворих на рак горла
• 85% хворих на рак гортані

Загалом, вдвічі більше середнього споживання у хворих на пухлину

Джерело: Küpper, C.: Вживання алкоголю та наслідки для здоров’я. Огляд харчування 43, 88-93, 1996

Поширеність захворювань, пов’язаних з алкоголем, у внутрішніх та хірургічних відділеннях становить до 20% та 25%, відповідно, у гострих психіатричних відділеннях до 40%, іноді навіть 50%. Алкоголь бере участь у половині всіх самогубств.

75% усіх в'язнів німецьких в'язниць на момент вчинення злочину були у стані алкогольного сп'яніння.

У компанії, що має 1000 співробітників, витрати на подальше споживання алкоголю становлять 1 млн. DM на рік, тобто 1000 DM/працівника (рис. 6).

Малюнок 6: Річні витрати для компаній

Компанія с

1000 працівників щорічно витрачають близько
1 мільйон DM, отже
1000 DM на працівника

Джерело: Міністерство соціальних справ Баден-Вюртемберга, робоча папка "Здоров'я в компанії", 1994 рік

За даними Міністерства соціальних справ у Баден-Вюртемберзі, співробітник алкоголізму спричинив щорічні витрати у 15 000 DM у 1994 році через неявку та 6800 DM від лікування. Отже, витрати на прогули значно перевищують витрати на лікування (рис. 7).

Малюнок 7: Витрати на лікування

Джерело: Міністерство соціальних справ Баден-Вюртемберга, робоча папка "Здоров'я в компанії", 1994 рік

Щорічне споживання на душу населення 11,2 л чистого алкоголю призводить до щоденного споживання 30,7 г для всього населення, 36,7 г для населення у віці від 15 років і старше та 54,5 г для чоловіків у віці від 15 років і старше. Для порівняння, кількість пиття з низьким ризиком для чоловіків та жінок показана на основі одного тижня (рис. 8). Для чоловіків споживання чистого алкоголю становить менше 150 г на тиждень, для жінок менше 100 г - 3-4 дні без алкоголю на тиждень. Отже, німецьке населення статистично перебуває в зоні здоров’я, коли воно вживає алкоголь.

Малюнок 8: Перерахунок річного споживання чистого алкоголю на душу населення 11,2 літра

Джерело: Hüllinghorst, R.: Алкоголь - цифри та факти споживання. У: Jahrbuch Sucht 97, 9-18, Neuland 1996; Келштейн, В.: Алкоголізм - наслідки, збитки, рішення, Tribune 1990

Для ілюстрації небезпечної кількості алкоголю було складено кілька графіків (рис. 9-11) з останньої книги Едвардса "Алкогольна політика та громадське здоров'я". Наразі ця книга перекладається і, сподіваємось, змінить ставлення Німеччини до певних кількостей пиття і, можливо, також до алкогольної політики.
Зв'язок між щоденним вживанням алкоголю та загальною надмірною смертністю серед чоловіків показана наступним чином (рис. 9). Ризик різко зростає від кількості 50 г. Цю суму можна швидко досягти. Всього 3 пінти пива або 0,7 літра вина містять 60 г чистого алкоголю.

Зв'язок між загальною надмірною смертністю чоловіків та споживанням алкоголю

Витрати на лікування значно нижчі за витрати на недостатню ефективність роботи компанії.

Зв'язок між вживанням алкоголю, високим кров'яним тиском та смертельним інсультом

На малюнку 10 показано взаємозв’язок між вживанням алкоголю, високим кров’яним тиском та інсультом із летальними наслідками. Щоденне споживання 30-40 г чистого алкоголю вже значно збільшує ризик інсульту.

На рис. 11 стає зрозумілим «стереоефект» одночасного впливу алкоголю та сигарет щодо раку горла.

Малюнок 11:
Взаємозв'язок між раком гортані залежно від щоденного споживання алкоголю та сигарет

2. Зловживання алкоголем
За підрахунками, в Німеччині живе 2,5 мільйона алкоголіків. Кількість тих, хто зловживає, може бути більш ніж подвоєною. У дослідженні пацієнтів сімейного лікаря з АУДИТОМ на початку 90-х років було виявлено 20% зловживавачів та близько 40% чоловіків працездатного віку.
Зловживання завдає психологічної, фізичної та соціальної шкоди, не потрапляючи в залежність.
В принципі, злочинця можна встановити за допомогою відповідних обстежень (опитування кількості випитого, фізичний огляд, лабораторія) та звести до нешкідливого вживання алкоголю за допомогою простих, менш трудомістких стратегій втручання. Раннє виявлення та лікування - стратегічні ключові слова.
Стратегії розслідування та втручання доступні на міжнародному рівні. Вони маловідомі в Німеччині. Ці речі могли б легко утвердитися у первинній медичній допомозі.
У Швеції зловмисників визначили як частину відомого дослідження Мальме і проводили протягом року протягом 4-тижневих контрольних зустрічей, включаючи лабораторію.

Малюнок 12: Причина та час смерті протягом п'яти років після подальшого втручання та загальної контрольної групи

Джерело: Петерссон та ін., Дослідження Мальме

Ось два результати:
• Кількість людей, які померли через 2 роки в групі втручання, була лише вдвічі меншою, ніж у групі нелікованих зловживаючих алкоголем (рис. 12).
• Кількість госпітальних днів після 4-5 років становила 800 в одній групі втручання та 2400 в групі, яка не отримувала лікування (рис. 13).

Загальна кількість днів лікарняних у чоловіків 1927 - 1931 років народження протягом 5 років після скринінгу. Дано дні для категорій МКБ психічних розладів шлунково-кишкових захворювань та нещасних випадків травм. Також даються лікарняні дні, пов’язані з алкогольними захворюваннями, тобто алкоголізмом, алкогольним психопсихозом, цирозом печінки та панкреатитом. Джерело:
Крістенсен та ін., Дослідження Мальме

3. Лікування алкогольної залежності
За підрахунками DHS, у Німеччині налічується 2 500 000 алкоголіків, 1 400 000 наркоманів та 120 000 наркоманів, тобто загалом 4 020 000 наркоманів (рис. 14).

Малюнок 14: Кількість утриманців

Джерело: Hüllinghorst, R.: Догляд за наркоманами в Німеччині. У: Jahrbuch Sucht 97, 128 - 142, Neuland 1996

Кажуть, у нас добре функціонує система підтримки наркоманії. Якщо придивитися уважніше, це твердження не відповідає дійсності. З приблизно 4 мільйонів наркоманів у 1995 році медичну реабілітацію отримали 63 000, що становить 1,6% (рис. 15).
Малюнок 15: Щорічний догляд за 4 мільйонами наркоманів

Джерело: Wienberg, The забута більшість, Psychiatrie, Neuburg, 1992
* власні розрахунки на основі цифр у джерелі Рис. 14

За даними Асоціації наркоманів, 50% тих, хто пройшов реабілітацію, мали кар’єру наркоманії понад 10 років. У 1993 р. Було детоксиковано 211662 наркоманів, що становить 5,3% від загальної кількості наркоманів (див. Рис. 14). 120 000 відвідують групи самодопомоги щороку, тобто 3%. Це означає, що близько 90% наркоманів залишаться без специфічного лікування в поточному році та спричинять медичні та операційні витрати. Наприклад, трансплантація печінки з подальшим лікуванням коштує близько 200 000 DM. Кожен, хто стає інвалідом від алкоголю у віці 40 років, коштує широкому загалу, незважаючи на скорочену тривалість життя, від 350 до 450 000 DM.
Консультаційні центри мають стати основою догляду за наркоманами в Німеччині. З книги Віенберга «Забута більшість» ми знаємо, що максимум 6% наркоманів мають контакт із консультативними центрами.
Зазначається, що 70% контактують із лікарями загальної практики. Спеціальна підготовка лікарів загальної практики, пов’язана із залежністю, як правило, недостатня. Не вистачає знань у сферах лікування зловживань, диференціації залежності від зловживань та амбулаторної детоксикації. Слід покращити орієнтацію в системі підтримки наркоманії, а також співпрацю з нею.

4. Амбулаторна детоксикація
Мій власний досвід роботи з наркоманами, що вживають алкоголь та наркотики, показує, що при дотриманні правил лікування враховуються протипоказання, і при відповідній медичній підтримці 50% постраждалих можуть бути детоксиковані амбулаторно (рис. 16). У Німеччині дезінтоксикацію зазвичай ототожнюють із стаціонарним лікуванням, хоча міжнародна амбулаторна детоксикація є стандартним лікуванням. Наслідки нашого ставлення - переповненість станцій, час очікування та великі витрати. 14-денна амбулаторна детоксикація коштує близько 270,00 DM у приватній практиці, стаціонарні витрати становлять близько 6300,00 DM. 50% з 211 662 наркоманів, детоксикованих в 1993 році, можуть бути детоксиковані амбулаторно, з вигідною вартістю 635 мільйонів DM (Рис. . 17).

Малюнок 16: Лікування гострого та затяжного синдрому відміни в умовах амбулаторної/денної клініки

Малюнок 17: Витрати на лікування детоксикації

Джерело: Власні розрахунки, * інформація у щорічнику Sucht 97 (див. Рис. 14)

5. Реабілітація
Якщо слідкувати за обговоренням щодо скорочення реабілітаційних послуг також для наркоманів - обговорюється 30% - постачальники послуг посилаються на низький відсоток реабілітованих щороку - 1,6%. З точки зору реабілітації до виходу на пенсію, представляється логічним збільшити річну частку реабілітації до 3 або 4%. Зважаючи на обмежені бюджети та високі витрати - стаціонарна реабілітація на 4 місяці = 30000 DM - це буде неможливо. Стаціонарна реабілітація не може бути достатньою відповіддю на загальну проблему через незначну кількість записаних. Крім того, існують далекі громади та довгий час очікування. Амбулаторна реабілітація чисельно незначна (5524 випадки у 1995 р. = 0,15% наркоманів).
Слід також запитати, скільки часу проходить до того, як жінка-алкоголік з малими дітьми, торговець, людина, яка має невпевнену роботу, і багато людей у середніх умовах життя готові розпочати стаціонарну реабілітацію тривалістю кілька місяців.

6. Короткотривала спільнотерапія
Короткотермінова терапія на базі громади може заповнити широкий розрив між амбулаторною чи стаціонарною детоксикацією та стаціонарною реабілітацією. На мою думку, фокус лікування алкогольної залежності повинен бути зосереджений на короткотермінових (від 5 до 6 тижнів), швидкодоступних, щоденних та стаціонарних пропозицій на базі громади з інтегрованим доглядом. Це лікування охоплює набагато більшу частку наркоманів, ніж традиційна система. Три чверті залежних від цього наркоманів зможуть досягти успіху за допомогою груп самодопомоги, професійного догляду, сімейного лікаря, амбулаторної психотерапії або амбулаторної реабілітації. Деякі із залежних від громади наркоманів можуть і повинні бути мотивовані до тривалої стаціонарної реабілітації.
Ви, мабуть, зможете впоратись із поточними пропозиціями щодо реабілітації в довгостроковій перспективі, якщо денна поліклініка та стаціонар на базі громад, наприклад Б. під заголовком "Кваліфікована дезінтоксикаційна та мотиваційна терапія" буде проводити фільтрацію та лікування відповідних пацієнтів. Набагато вищий рівень охоплення можна досягти за відносно низьких витрат.

В умовах амбулаторної/денної клініки було підраховано, що 85% витрат на 5–6-тижневе денне лікування може бути забезпечено за рахунок економії в результаті амбулаторної детоксикації (рис. 18).

Малюнок 18: Економічні переваги лікування амбулаторно/щоденно

Джерело: власний розрахунок

Якщо врахувати успіх терапії (= 1-річна ремісія) 50%, насправді він становить від 65 до 70%, окупуючі медичні страхові компанії заощаджують близько 1 млн. DM щорічно після вирахування всіх витрат. Згідно з цим розрахунком, медичні страхові компанії більше не можуть дозволити собі не доводити цей вид лікування.