Причини аменореї, діагностика та лікування
Аменорея - це розлад, що характеризується відсутністю менархе або порушенням менструального циклу, що може призвести до безпліддя та зниження якості життя пацієнтів. Порушення має різноманітну етіологію: генетика, вроджені анатомічні дефекти, дисбаланс гіпоталамусу чи гіпофіза або медикаментозне лікування, визначення причини, що вимагає як фізичного обстеження, так і суворого анамнезу, а також лабораторних досліджень для встановлення відповідної терапії.
Аменорея вражає жінок дітородного віку
Аменорея вражає від 2 до 5% жінок дітородного віку, будучи шостою причиною безпліддя, і визначається як відсутність менструацій у підлітковому або дорослому віці. Більша кількість труб може призвести до аміаку, тому важливий правильний діагноз із встановленням причини [1,2].
Первинна аменорея, що визначається як відсутність менархе, найчастіше є результатом генетичного (наприклад, синдром Тернера) або анатомічного (наприклад, синдром MRKH), що призводить до первинної недостатності яєчників. Оцінка необхідна для пацієнтів, які не перенесли менархе більше 5 років після початкового розвитку молочної залози, або старше 15 років, або у віці 13 років не мають вторинного статевого розвитку [1, 2].
Вторинна аменорея визначається як переривання регулярних менструацій більше трьох місяців або нерегулярні менструації більше 6 місяців. Слід мати на увазі, що нормальний цикл може коливатися від 21 до 35 днів, і, хоча інтервал може коливатися в перші роки, він ніколи не перевищує 45 днів [1]. Зазвичай його етіологія включає синдром полікістозних яєчників, гіпоталамічну аменорею, гіперпролактинемію або недостатність яєчників [1-4]. Початкові тести включають тест на вагітність для його виключення та аналіз рівня в крові лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулятора (ФСГ), тиротропу (ТТГ) та пролактину [1,3].
Причини аменореї
Аменорея може виникати фізіологічно у таких ситуаціях: годування груддю, використання контрацептивів, введення андрогенів, менопауза та вагітність [1].
Таблиця 1. Можливі причини аменореї [1,3,4]
Статеві шляхи
Вроджений: синдром MRKH, відхилення в дівочій пліві
Набуто: синдром Ашермана, стеноз шийки матки
Вроджений: синдром Тернера або інші його різновиди
Набуте: аутоімунне руйнування або наслідком хіміотерапії або променевої терапії
Аутоімунні захворювання, вживання кокаїну, синдром Кушинга, гіперпролактинемія, саркоїдоз, пролактинома, синдром Шихана, медикаментозне лікування (антидепресанти, нейролептики)
Гіпоталамус
Порушення харчування, дефіцит гонадотропіну, інфекції, мальабсорбція, стрес, пухлини або травми головного мозку
Залози внутрішньої секреції
Захворювання надниркових залоз, гіперплазія надниркових залоз, андроген-секретуючі пухлини, пухлини яєчників, синдром полікістозу яєчників, захворювання щитовидної залози
Первинна недостатність яєчників
Первинна недостатність яєчників або передчасна недостатність яєчників має поширеність приблизно 1%, що відрізняється від фізіологічного процесу менопаузи, який зазвичай спостерігається у жінок старше 50 років [1].
Це включає постійну дисфункцію яєчників або виснаження фолікулів яєчників, діагноз підтверджується визначенням рівня ФСГ. Визначення слід проводити двічі протягом одного місяця, а діагноз є позитивним, коли рівень цього гормону гіпофіза для пацієнтів до 40 років є нормальним для жінок у менопаузі [1].
У понад 90% випадків це відбувається після хіміотерапії або променевої терапії, інфекцій, пухлин або аутоімунних процесів. Він також може бути викликаний синдромом Тернера. Це генетичне захворювання, спричинене хромосомною аберацією, і демонструє кілька видимих ознак, таких як широка шия, нижча за нормальну лінію волосся на шиї, розширена грудина, набряки в руках і ногах. Але в деяких випадках пацієнти мають лише менший зріст і мінливу дисфункцію яєчників [1].
Аменорея гіпоталамічного або гіпофізарного походження
Нормальний фолікулярний розвиток, поряд з естрогенним синтезом, залежить від дії гіпофізарних гонадотропінів, секреція яких контролюється гіпоталамусом. Вторинна аменорея гіпоталамічного походження виникає внаслідок змін нормальної секреції гонадоліберину, молекули, яка регулює гіпофізарний синтез фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормону [1,3-5].
Цей тип аменореї виникає, коли спостерігається порушення осі гіпоталамус - гіпофіз - яєчник через дефіцит енергії, спричинений стресом, помітною втратою ваги, інтенсивними фізичними вправами або порушеннями харчування, і відповідає приблизно за 20-35% випадків аменореї. вторинна та 3% первинна аменорея [1,3,5,6].
Лабораторні дослідження показують низький рівень гонодотропінів (ФСГ, ЛГ) та естрогену, але враховуючи те, що зниження рівня може відбуватися з кількох причин, клінічний контекст дуже важливий [1]. Найчастіше ця функціональна аменорея виникає у випадку з працездатними спортсменами, коли в основі її початку лежать три фактори: зниження споживання калорій, інтенсивні фізичні навантаження та розвиток харчових розладів. У їхньому випадку слід ретельно продумати дієту та харчові звички, а також обстеження на синдром мальабсорбції [1,3,7].
У той же час у цих пацієнтів високий рівень кортизолу та низький рівень інсуліну та гормонів щитовидної залози з проявами в скелетній, серцево-судинній та нервовій системах (тривога, депресія) [3, 7, 8].
гіперпролактинемія
Підвищений рівень пролактину є головним фактором виникнення аменореї гіпофіза. Це може бути фізіологічним, під час вагітності чи лактації, або патологічним, спричиненим гіпотиреозом, аденомою гіпофіза, хронічною нирковою недостатністю, ураженням гіпоталамусу або ліками (психотропними, верапамілом, метилдопою) [1,5,9].
Підвищений пролактин пригнічує секрецію гонадотропіну (ЛГ, ФСГ) і рекомендується контроль гіпофіза, якщо не існує медикаментозного лікування молекулою, яка має побічним ефектом гіперпролактинемію [1].
Синдром полікістозу яєчників
Синдром полікістозних яєчників - це багатофакторний ендокринний розлад, що характеризується овуляторною дисфункцією, інсулінорезистентністю (виявляється шляхом проведення перорального тесту на толерантність до глюкози), гіперандрогенією (виявляється біохімічно) та полікістозом яєчників (виділяється ультразвуком). Діагноз підтверджується, коли є гіперандрогенія та дисфункція овуляції або полікістоз яєчників [1].
Хоча важливим симптомом є резистентність до інсуліну, ліпідний профіль пацієнтів слід аналізувати для правильної оцінки серцево-судинного ризику. У пацієнтів із зайвою вагою втрата ваги та фізичні вправи є першим напрямком лікування [1].
Аменорея щитовидної залози або надниркових залоз
Важкий гіпертиреоз є набагато більш імовірною причиною аменореї, ніж помірний гіпертиреоз або гіпотиреоз [1]. Гіперплазія надниркових залоз та синдром Кушинга можуть бути причиною аменореї, і гіперандрогенію слід диференціювати від тієї, яка може виникати при синдромі полікістозу яєчників [1].
Аменорея після хіміотерапії
Протипухлинне лікування, призначене для пацієнтів з раком молочної залози, може спричинити аменорею або передчасну менопаузу. Їх установка призводить не тільки до зниження фертильності або безпліддя, але також до порушення статевої функції та зменшення кісткової маси, що негативно впливає на якість життя [10].
Серед хіміопрепаратів, що застосовуються, циклофосфамід, хлорамбуцил та тіотепа мають підвищений ризик розвитку аменореї, середній ризик цисплатину та низький ризик вінкристину, вінбластину та метотрексату [10]. Виникнення ятрогенної аменореї слід враховувати при встановленні графіка лікування, вік пацієнта та планування сім'ї є головними факторами вибору терапії [10].
Діагностика аменореї
Корисно охопити всі можливі причини діагностики аменореї, включаючи дефекти статевих шляхів, дисфункцію яєчників, гіпофіза або гіпоталамуса та інші залози внутрішньої секреції. Фізичний огляд та детальний анамнез, разом із лабораторними аналізами, часто призводять до правильного виявлення причини [1]. Спочатку слід виключити вагітність і спочатку розглянути всі можливі причини вторинної аменореї, перш ніж розглядати причини первинної аменореї [1].
Медична історія
Харчові звички пацієнтів та графік фізичних вправ повинні бути добре відомі, а також будь-які останні зміни у вазі тіла, а також оцінка нещодавно використаних ліків. Слід також встановити регулярність попередніх періодів (якщо такі були), наявність галактореї або симптомів гіперандрогенії, дисфункції щитовидної залози або інших хронічних захворювань. Сімейний анамнез повинен включати вік менархе та можливі хронічні захворювання. Огляд шиї, нігтів та лінії волосся може бути корисним для діагностики синдрому Тернера [1].
Медичний огляд
Це включає визначення зросту, ваги та індексу маси тіла, пальпацію щитовидної залози та спостереження за розвитком вторинних статевих ознак. Вугрі та гірсутизм свідчать про підвищений рівень гормонів андрогенів [1].
Лабораторні дослідження
Спочатку перевіряється наявність хоріонічного гонадотропіну та сироваткових рівнів лютеїнізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулятора (ФСГ) та тиреостимулятора (ТТГ). Нерозвиненість вторинних статевих ознак також вимагає визначення рівня естрадіолу в сироватці крові. Тестостерон та дегідроепіандростерон можна визначити, якщо є ознаки можливої гіперандрогенії. У той же час аналіз гемолейкограми, ліпідного та вуглеводного профілю може виявити різні хронічні захворювання як причину аменореї [1].
Інші тести
За допомогою УЗД черевної порожнини в репродуктивній системі можна виділити різні відхилення, такі як відсутність матки або виділення полішемічних яєчників [1].
Магнітно-резонансна томографія корисна для діагностики пухлин гіпофіза, а аналіз каріотипу - для виключення синдрому Тернера [1]. Оцінку естрогенного статусу можна також провести за допомогою гормонального тесту, який передбачає введення 10 мг/день медроксипрогестерону ацетату протягом 10 днів із спостереженням появи крововиливу при припиненні лікування у пацієнтів із нормальною естрогенною секрецією. Для діагностики гіпоталамічної аменореї може бути застосований тест на гонадоліберин після підтвердження низьких рівнів ФСГ і ЛГ, що передбачає контроль рівня гонадотропіну при введенні 100 мкг гонадоліберину [1,3,5].
Лікування
Первинна недостатність яєчників
Показана замісна гормональна терапія, 100 мкг естрадіолу/добу, трансдермально в 1-26 дні менструального циклу і 10 мг медроксипрогестерону ацетату 12 днів (дні 14-26), до менопаузи, для зменшення ризику остеопорозу, серцево-судинні захворювання та вазомоторні симптоми [1].
Естропрогестативні оральні контрацептиви мають більші дози естрогену та прогестерону, ніж ті, що необхідні для заміщення гормонів у цих випадках, і можуть збільшити ризик тромбоемболії, не забезпечуючи, у більшості випадків, задовільного контрацептивного ефекту, тому рекомендуються бар’єрні методи. у випадку з цими пацієнтами [1]. Щоб забезпечити оптимальний захист кісткової системи, разом із регулярними фізичними вправами рекомендується добавка кальцію 1200 мг/день та вітаміну D3 800 МО/день.
Аменорея гіпоталамічного або гіпофізарного походження
Лікування функціональної аменореї фокусується на харчуванні та зменшенні фізичних зусиль та рівня стресу. Більше того, поведінкова терапія рекомендується для зміни ставлення, харчових звичок та самооцінки. Загалом, після корекції споживання енергії та психоемоційних стресових факторів спостерігається повне відновлення [1,5,7].
Якщо менструація не з’являється знову через 6 місяців або основна причина не піддається корекції (спортивні виступи, балерини), може застосовуватися замісна терапія естропрогестативними комбінаціями [5].
Також важлива ремінералізація кісток, рекомендується добавки кальцію та вітаміну D3. Хоча пошкодження кісткової системи в основному зумовлене зниженням естрогену, їх введення або комбіновані контрацептиви без належного вживання їжі не дають задовільних результатів. Введення бісфосфонатів жінкам, які ще не досягли менопаузи, не рекомендується, враховуючи їх тератогенний потенціал [1].
Введення лептину, молекули, яка зазвичай виділяється клітинами жирової тканини зі складними нейроендокринними функціями, призвело до нормалізації рівня гонадотропіну та овуляції у цих пацієнтів, але його вплив на щільність кісткової тканини незрозумілий [1].
гіперпролактинемія
Якщо аменорея спричинена підвищенням рівня пролактину, рекомендується лікування дофамінергічними агоністами [1].
Синдром полікістозу яєчників
Хронічна ановуляція, що супроводжується високим рівнем естрогену, є важливим фактором ризику розвитку раку ендометрія, і введення комбінованих контрацептивів у низьких дозах є кращим перед використанням прогестагенів. Естропрогестативні комбінації зменшують секрецію андрогенів і корисні для зменшення вугрів та гірсутизму. Одночасно вживання метформіну підвищує чутливість до інсуліну, покращує овуляцію та регулює менструацію [1].
висновки
Аменорея - це стан, що має важливі наслідки для фертильності з різними причинами, тому правильний діагноз дуже важливий для поліпшення функції яєчників та покращення якості життя пацієнтів. Терапевтичний підхід відрізняється залежно від етіології, включаючи зміни способу життя, доповнення споживання їжі або встановлення медикаментозного лікування.