Прикордонний розлад особистості та супутні розлади наркоманії Епідеміологія та терапія

Кінаст, Торстен; Стофферс, Джутта; Бермполь, Фелікс; Шановний, Клаусе

розлад

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Лікування пацієнтів з прикордонним розладом особистості (BPD) та коморбідною хворобою наркоманії є складним. Серед спеціалістів часто виникає невизначеність щодо того, як реагувати на шкідливу поведінку пацієнта та як слід складати плани лікування. Тому інтуїтивно контрольоване лікування часто призводить до заплутування нещасних взаємодій лікар-пацієнт і ускладнює використання ефективних терапевтичних заходів.

Пані К., 27 років, відповідає критеріям БЛД із супутньою залежністю. Клінічно вона щодня завдає серйозних травм, перерізаючи кінцівки та неодноразово обпалюючи різні частини тіла. Бажаними наслідками є зняття стресу та самопокарання. Результатом є частково життєво важлива загроза. Також спостерігається надмірне вживання алкоголю та залежність від героїну, конопель та бензодіазепінів. Попередні періоди утримання були порушені тиском та сімейними конфліктами. Пані К. знала про суїцидальні думки, включаючи чотири спроби самогубства, з 14 років. Велика кількість терапій було припинено пацієнтом або установою. У цій статті подано огляд:

  • епідеміологія
  • стан досліджень ефективності психофармакологічних та психотерапевтичних методів лікування за критеріями доказової медицини.
  • Представлено три психотерапевтичні методи, які були оцінені як ефективні для лікування цієї супутньої патології.

Результати дослідження NESARC ("Національне епідеміологічне дослідження алкоголю та супутніх захворювань", США) описали точковий рівень поширеності 2,7% для прикордонного розладу особистості (BPD) після опитування понад 43 000 дорослих учасників дослідження (1). Низький дохід, молодший вік, ((графа) .

Орієнтована на пацієнтів з прикордонним розладом особистості та коморбідними розладами залежності

Вони більш імпульсивні у своїй поведінці, ніж пацієнти, які страждають лише одним із двох розладів. Клінічно це показано у бажаному контролі короткострокових винагород та зниженої здатності працювати в напрямку середньо- або довгострокових винагород (11, 14). Висновки щодо загострення симптомів симптомів BPD через одночасний розлад залежності суперечать (15–17). Хоча розлади, пов’язані з речовинами, у пацієнтів з БЛР зменшуються протягом багатьох років (18), виявилось, що залежність є принципово прогностично несприятливим фактором для перебігу БЛД або його ремісії з точки зору опускання нижче мінімальної кількості критеріїв, необхідних для діагностики, у пацієнтів з початковим подвійним діагнозом BPS згідно DSM: BPS ремісний у пацієнтів без коморбідної залежності протягом шести років у чотири рази частіше, ніж у коморбідних пацієнтів (HR 4,01, p (рисунок). Для оцінки терапевтичних ефектів для постійних даних використовували стандартизовані середні відмінності (SMD) та категоріальні відмінності Розраховано коефіцієнти ризику даних (RR).

Оскільки супутні розлади наркоманії, як правило, є критерієм виключення для досліджень наркотиків у пацієнтів з БЛР (21), наявні докази обмежені одним рандомізованим контрольованим терапевтичним дослідженням (РКД), яке проводилось на алкогольно-залежних прикордонних пацієнтах. Тут порівняно з 254 пацієнтами, залежними від алкоголю

  • коморбідний БПС
  • коморбідний асоціальний розлад особистості або
  • жоден із двох згаданих розладів особистості.
  • Ефективність
  • плацебо
  • 50 мг налтрексону (антагоніст опіоїдів)
  • 50 мг налтрексону плюс 250 мг дисульфіраму або
  • 250 мг дисульфіраму плюс плацебо при симптомах, пов’язаних із залежністю та загальних психічних симптомах.
  • Результати:
  • Профілактика рецидивів наркотиків була настільки ж ефективною у пацієнтів із алкогольною залежністю та супутніми БЛД, як і у пацієнтів із алкогольною залежністю без супутнього БЛД.
  • Медикаментозне лікування дисульфірамом або налтрексоном зменшувало тягу до такої ж міри, як при застосуванні плацебо.

Крім того, жоден препарат не перевершував іншого (22). Немає досліджень щодо інших речовин, що викликають залежність.

Примітка для клініциста: Пацієнти з алкогольною залежністю та супутніми БЛД отримали таку ж користь від лікування наркотиками, як і ті, хто страждає на наркоманію без супутнього БЛД. В основному, пацієнтам з БЛД та алкогольною залежністю також слід пропонувати профілактику рецидивів наркотиків, яка зберігається у разі успіху (10).

Дані про ефективність психотерапевтичних процедур є дещо надійнішими (20). РКД та посібники для DBT-S (23–26), подальшої розробленої версії діалектико-поведінкової терапії для коморбідних хворих, для „динамічної деконструктивної психотерапії” (ПДП) (27–30), психодинамічний підхід, в даний час доступні із супутніх зразків щодо "Схемотерапії залежності" (Двофокусна схематична терапія, [DFST]) до (31–34).

Діалектична поведінкова терапія - наркоманія (DBT-S) - DBT-S є однією з поведінкових терапевтичних процедур і в даний час є найкращим методом вивчення для цієї групи пацієнтів завдяки своїй прозорості та спеціально розробленій навчальній концепції. Вона працює, орієнтована на рішення, і навчає тих, хто постраждав, нести відповідальність.

Основні принципи: 1. Одночасне лікування обох розладів: У пацієнтів з БЛД споживання речовин, що викликають залежність, як і самопошкодження, наприклад, служить для регулювання напруженості та емоцій. Якби лікувати лише поведінку, що заподіює шкоду самому собі, споживання речовини, що викликає залежність, могло б зрости і навпаки (зміна симптомів). З цієї причини рекомендується одночасне лікування розладів залежності та БЛД.

2. Лояльність пацієнта: Важливим принципом є систематичне використання "стратегій прихильності". Це стратегії, які заохочують регулярну участь навіть пацієнтів, які мають великі труднощі в цьому.

3. Діалектична абстиненція: Принцип «діалектичної абстиненції» дозволяє терапевту не вимагати будь-яких радикальних змін у поведінці споживача пацієнта, а зосереджувати увагу на індивідуальній доцільності. Абстиненція є метою терапії і включає поступове досягнення на цьому шляху. Тому ключові навички тренуються до того, як починається виведення речовини, щоб мати змогу повернутися до вже відпрацьованих нових навичок на початку утримання у випадку кризи.

4. Навчання навичкам: Навчання певних навичок для подолання звикання.

Реалізація: DBT-S складається з:

  • Щотижнева індивідуальна терапія, відпрацьовуються психотерапевтичні процеси, плануються та узгоджуються подальші терапевтичні кроки
  • Щотижневі освітні групові терапії, саме тут відбувається навчання навичкам
  • відвідування груп самодопомоги та консультаційних центрів з наркології
  • Телефонний інструктаж пацієнтів та
  • Догляд терапевта.

Ключем до ефективності терапії є вісім основних припущень DBT для терапевта, а також цілеспрямоване застосування шести різних стратегій валідації, перелічених у DBT-S.

Ефективність: DBT на сьогодні досліджувались у двох РКД (табл. 1). Є суттєві наслідки як з точки зору поліпшення загального рівня функціонування, так і проблеми залежності. Висновки щодо дотримання лікування суперечливі. Дані вказують на те, що пацієнти групи DBT-S, які застосовували групову терапію, пропонують більше, ніж пацієнти контрольної групи. Крім того, видно, що пацієнти ДБТ надавали більш правдоподібну інформацію про своє фактичне споживання речовини, що більше корелювало з даними, об'єктивованими зразками сечі (Таблиця 1) .

Примітка для клініциста: Вигідно розпочинати терапевтичну програму поза серйозною кризою або ситуацією споживання, оскільки придбання нових навичок регулювання емоцій та звикання вимагає високого рівня навчання з боку відповідної людини. Можна знайти місця для терапії, наприклад, скориставшись контактною формою зонтичної асоціації DBT: www.dachverband-dbt.de. (Література: 23–25, Посібник у 26)

Динамічна деконструктивна психотерапія (DDP) - DDP є однією з глибинних психологічних процедур.

Основні принципи: DDP поєднує в собі елементи нейронауки, теорію взаємозв’язків об’єктів та філософію деконструкції Дерріди. Існує одночасне лікування симптомів BPD та розладу залежності.

Реалізація: Лікування проводиться у чотири фази протягом 12 місяців щотижневими індивідуальними терапевтичними сесіями.

На фазі 1 основна увага приділяється передачі терапевтичної концепції терапевтичного альянсу. Пацієнти вчаться виявляти та вербалізувати емоційні переживання. На фазі 2 постраждалі аналізують свої міжособистісні емоційні переживання і усвідомлюють свої поляризаційні оцінки. На фазах 3 і 4 пацієнти вчаться сприймати свою суб'єктивну інтерпретацію та робити свої оцінки більш реалістичними. На фазі 4 постраждалі вчаться дистанціюватися від ідеалізуючих фантазій.

Ефективність: На даний момент доступне дослідження щодо DDP (таблиця 2), яке показує помірно позитивні, але не статистично значущі ефекти як для асоційованих з BPD, так і для симптомів залежності. Частота припинення терапії була нижчою при DDP (табл. 2) .

Примітка для клініциста: DDP навряд чи широко поширений у Німеччині, в даний час немає центрального пошуку місць терапії. (Література: 27–29, Посібник за 30).

Двофокусна схематична терапія (DFST) - схематична терапія використовує елементи глибинної психології та поведінкової терапії. Термін "неадаптивна схема" описує засвоєні несприятливі рефлекси мислення, почуттів та поведінки, які формуються завдяки спогадам, емоціям, пізнанню та поведінці. Такі схеми активуються в типових ситуаціях за допомогою ключових стимулів і навіть тоді керують дією, коли вони прямо чи опосередковано призводять до невигідності зацікавленої особи.

Основні принципи: і тут БПС та наркоманія лікуються одночасно. Постулати DFST:

  • що невдалі спроби задовольнити важливі основні потреби можуть призвести до розробки неадаптивних схем та шкідливих стратегій подолання у підлітків.
  • існування 18 різних дезадаптивних схем, кожна з яких може бути віднесена до одного з 5 кластерів вищого рівня. Метою групи пацієнтів-терапевтів є спочатку виявити та заблокувати схеми, потім сприймати основні основні потреби та адекватно їх задовольнити.
  • підкласифікація розладів особистості не має значення для роботи зі схематичною терапією. З таким розумінням DFST, отже, інтерпретує вживання речовин як неадаптивну стратегію для подолання афекту чи конфлікту.

Реалізація: Лікування DFST складається із стратегій, що стосуються особистості та прагматичної залежності. На додаток до навчання попередження рецидивів, це включає навчання міжособистісним навичкам, навичкам регулювання емоцій, навичкам контролю стимулів та боротьби з тягою, а також методам зміни схем та стратегій подолання. Впровадження відбувається як в індивідуальній терапії, так і в навчанні навичкам.

Ефективність: На даний момент на DFST існує три РКД, за яких умова порівняння складалася із загального (31) або індивідуально розробленого (33) консультування щодо наркотиків або 12-етапної програми Анонімних Алкоголіків (32), модифікованої для наркоманів. Усі дослідження показують дуже високі показники відсіву близько 60% (для всіх груп однаково), що, безумовно, слід спостерігати на тлі відповідних установок лікування (консультаційний центр для бездомних людей, судово-медична клініка). У цьому відношенні кількісне порівняння груп навряд чи має сенс для цих досліджень. Виключно оглядний огляд можна знайти в таблиці 3. Однак висновки слід інтерпретувати дуже обережно (таблиця 3) .

Примітка для клініциста: Ви можете шукати місця терапії в DFST через такий веб-сайт, наприклад: www.habenstherapie.de (31–33).

Даних про ефективність фармакотерапії та психотерапії для цієї групи пацієнтів мало. Фармакотерапевтичні рекомендації щодо тривалого лікування обмежуються сучасними підходами в медицині наркоманії та лікування порушень емоційної регуляції. Були застосовані підходи до систематичного психотерапевтичного лікування, але подальші терапевтичні дослідження повинні проводитися в контексті контрольованих рандомізованих досліджень на більших групах пацієнтів. Зокрема, бажаною була б оцінка відповідних процедур незалежними дослідницькими групами. Незважаючи на обмежений на даний момент обсяг даних, рекомендується використовувати DBT-S, DDP або DFST, принаймні на психотерапевтичному рівні. В ході всіх досліджень можна спостерігати позитивні зрушення як в БЛР, так і в проблемах наркоманії, хоча вибір або перевагу певної терапії над іншою на даний момент не можна постулювати, а відсутність надійних доказів (див. ДФСТ) як доказ того, що вона не є -Ефективність може бути неправильно витлумачена.

Всі три підходи мають спільне:

  • послідовно вдячне ставлення терапевта
  • високий рівень кваліфікації терапевтів у лікуванні БЛР та розладів наркоманії,
  • пропонуючи окреме навчання навичкам та соціотерапію
  • одночасне лікування обох розладів.

Практикуючі, які пропонують один із трьох згаданих методів, можуть досягти кращого результату терапії, оскільки вони мають систематичний підхід до лікування, для якого існують спеціальні наукові та контрольні навички.

Конфлікт інтересів
Професор Бермполь отримав від Ліллі компенсацію за участь у конференції.
Професор Ліб Кіенаст та пані Стофферс заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
Знято: 16 липня 2013 р., Переглянута версія прийнята: 13 лютого 2014 р

Звернення до автора
PD Dr. мед. Торстен Кінаст
Клініка психіатрії та психотерапії
Charitе Campus Mitte
Charitйplatz 1
10117 Берлін
[email protected]

Як цитувати
Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Прикордонний розлад особистості та коморбідна залежність. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (16): 280-6.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280