Прізвище Ім’я Ім’я народження Дата народження Місце народження Час народження Сімейний стан Кількість дітей Вік
Аркуш анамнезу (вкажіть відповідне поле) Прізвище: Ім'я: Дівоче прізвище: Адреса: Дата народження: Місце народження: Час народження: Телефон: Мобільний телефон: Мобільний телефон: Пошта: Сімейний стан: Кількість дітей: Вік дітей: Страхування: Приватне додаткове страхування? Де? Діяльність, яку вивчаєте: Поточна діяльність: Задоволеність роботою: (1 = найкращий бал) 1 2 3 4 5 Користувачі окулярів/контактних лінз: Так/Ні Кардіостимулятор: Так/Ні Інвалідність? Так/Ні якого типу?: З якого часу? Діабетик? Так/Ні Тип I/Тип II Інше: Надзвичайна ситуація? Артеріальний тиск: пульс: лихоманка в даний час: так/ні точна температура: лихоманка за останні 14 днів: задишка/напад астми/пневмоторакс так/ні чужорідне тіло: так/ні порушення свідомості? Так/Ні з перериванням: Так/Ні Отруєння (їжа/гриби)? Так/Ні, жорсткий шлунок? Так/Ні Гострий параліч? Так/немає аварії? Так/Ні Що саме?
Мріяти? Так/ні, що саме? Загальний стан (1 дуже хороший): 1 2 3 4 5 Харчовий стан (1 дуже хороший): 1 2 3 4 5 Причина консультації: Особиста історія: Як протікала вагітність матері та власні пологи? Бажана дитина? Так/Ні Як пройшов загальний розвиток у ранньому дитинстві? Повзання дитини? Так/ні біг? Мова нормальний розвиток затримка розвитку Дитинство (до 6 років) Дитинство (від 6-18 років) Досконалість? права/ліва руки та ноги? тепле/холодне Коли більше? Ваш власний психічний стан на даний момент? (1 = дуже добре) 1 2 3 4 5 Власні попередні хвороби:
Операції: які? Коли? Щеплення: Так/Ні Які? Ускладнення після щеплень? Так/Ні Хвороби після щеплень (через 1/2 року)? Так/Ні Яке перебування за кордоном у вас було? Коли? У вас є домашні тварини? Так/Ні Який? Укус кліща? Так/ні коли? Як ви оцінюєте свою життєву ситуацію? (1 найкраща оцінка) 1 2 3 4 5 Наскільки ти взагалі задоволений на даний момент? (1 найкращий бал) 1 2 3 4 5 Як ви оцінюєте рівень особистого стресу? (1 найкращий сорт) (рівень гомоцистеїну відомий?) 1 2 3 4 5 Що ви свідомо робите для власної регенерації? Скільки ви займаєтесь спортом? Який тип? Як часто? Як довго ви пробуваєте на свіжому повітрі щодня? (Відомий рівень вітаміну D?) Сімейна історія: Які попередні хвороби є у сім’ї? Бабуся дідусь:
Батько: Мати: Брати і сестри: Ваші власні діти? Номер: Ім'я/день народження 1-а дитина: Мимовільні пологи? Так/Ні Ім'я/День народження 2-а дитина: Мимовільні пологи? Так/Ні Ім'я/День народження 3-я дитина: Мимовільні пологи? Так/Ні Перебіг вагітності (вагітності)? Хід пологів Тільки якщо вище не було спонтанних пологів) Поточний стан здоров'я дітей? Ви живете в/шлюбі/цивільному партнерстві? Так/Немає одного з батьків? Так/Ні Якість партнерства (1 найкращий бал): 1 2 3 4 5 Якість життя як одинокий батько? 1 2 3 4 5 Історія харчування: я їм все, включаючи м’ясо, ковбасу тощо. Так/Ні вегетаріанство/веганство? Так/Ні (причина такої дієти?) Апетит: Дієти/Які поки? Дієтичний успіх: біль, пов’язаний з прийомом їжі? Так/Ні Печія Так/Ні Нудота/Блювота: Так/Ні Коли? Як часто? Викликаючі фактори? Труднощі з ковтанням? Так/Ні Не подобається? Котрий? Непереносимість їжі? Так/Ні Який?:
Відома алергія на білок на злаки (sprue/zöliaki)? Тяга? Так/ні на чому? Тригер? Метеоризм/коліки? Так ні? Після якого прийому їжі/їжі? Втрата ваги? (навмисне/ненавмисне): маса тіла в кг: розмір тіла: обхват талії: обхват стегон: обхват стегон: поведінка пиття? Що? Скільки? Історія органів: Голова: головний біль? Так/Ні якого типу? Витягування колючого удару, подібного до нападу: де саме? Коли більше? Що допомагає? Тригер відомий? Проблеми з очима так/ні Міопія Далекозорість Пресбіопія Сухість очей? Так/Ні Сверблять очі? Так/Ні Розмито? Так/Ні Туманний зір/кольоровий зір: поле зору обмежене? Так/Ні Останній візит до офтальмолога? Коли? Макула приємно жовта? Так/ні/не знаєте склеру жовту? Так/ні кон’юнктивний блідий? Так/Ні Коли менше? Що посилює? Вуха: проблеми зі слухом? Так/Ні, тригер відомий? Проблеми з балансом? Так/Ні, тригер відомий? Отит середнього вуха? Так/Ні Часто в дитинстві? Так/ні/не знаєте вушні нежиті вуха? Так/ні запаморочення (опис набряку) так/ні смак дуже хороший/мало/нічого/зник після зараження запахом ванілі/так/ні троянди так/ні кориці так/ні обмеження запаху?
Чутливість: порушення? Так/Ні шпильок? Так/ні руки так/ні ноги: так/ні діабетик? Відчуваєте ноги? Так/ні Набряк лімфатичних вузлів шиї? Так/ні де саме? Часто стенокардія в дитинстві? Так/Ні видалення мигдалин? Глоточні мигдалини (поліпи) Так/Ні Коли? Піднебінні мигдалини запалені? Так/ні коли? Грудна клітка Які респіраторні захворювання до цього часу? Задишка? Так/ні в мирі? Так/Ні Під напругою? Так/Ні Що покращується? Що погіршується? Біль/стискання в грудях Так/Ні Біль за грудиною? Кашляти? Так/Ні Якої якості? (Суха/волога/брязкальце/нападоподібна) мокрота? Так/ні суми? Колір? Природа? Ви курите? Так/Ні Активний? Пасивний? Скільки сигарет на день? Біль у животі? Так/ні де саме? Який тип? Коліки? Так/Ні Коли краще?
Коли гірше? Кишкові шуми? Так/ні зловживання продуктивності? Так/ні втома? Так/ні нудота/блювота? Запалення червоподібного відростка? Так/Ні OP? Так/ні коли? Ускладнення? Так/Ні якого типу? Біліарна коліка так/ні коли? Що посилює? З того, що покращилось? Видалення жовчного міхура? Так/ні коли? Ускладнення/зміни? Біопсія кишечника? Так/ні коли? Висновки: Пахова область: набряк лімфатичних вузлів? Так/ні коли? З грижі? Так/ні коли? Сеча: кількість? Ви виділяєте кількість випитої рідини? Так/Ні Колір: Запах: Кров у сечі? Так/ні коли? Часте сечовипускання вночі? Так/Ні З болючим сечовипусканням? Так/Ні Часті цистити? Так/Ні Стілець: Щодня? Так/ні, як часто? Форма? Колір? Послідовність? Біль при дефекації? так ні
Кров у калі? Так/немає запору? Так/Ні світлої/темної крові? Що покращує? Що погіршується? Що ви приймаєте при запорах? Діарея? Так/Ні чергується із запором? Геморой? Так/Ні Гінекологічний/урологічний анамнез: Жінки: 1. Регулярні кровотечі у віці: Остання менструація? Профілактика? Так/Ні якого типу? Здійснив статеве життя? (1 дуже добре) 1 2 3 4 5 Біль при сексі? Так/Ні Останній візит до гінекології? Остання перевірка? Сундук пробував сам? Так/Ні Коли це було востаннє? Вузол Так/Ні Коли він вводиться? Втягування сосків? Так/Ні виділень із грудної клітки? Так/ні менструації: сильний слабкий нормальний біль? Так/Ні якого типу? Сильний біль у грудях/внизу живота тощо перед менструацією? Так/Ні Як довго раніше? Відомо, що мають венеричні захворювання? Так/Ні Який? Кількість народжень? Викидні? Так/ні скільки? Коли? Аборти? Так/ні скільки? Коли? Причина:
Чоловіки: виконане статеве життя? (! Дуже добре) 1 2 3 4 5 Біль при сексі? Так/Ні Останній скринінг на рак? Коли? Фімоз у дитинстві (звуження крайньої плоті) Так/Ні Коли? Капає сеча? Так/Ні Тонша балка? Так/Ні Менший тиск? Так/ні болю при сечовипусканні? Так/Ні Часте нічне сечовипускання? Так/ні, як часто? Які суми? Виписка? Так/Ні, як відомо, що мають захворювання, що передаються статевим шляхом? Так/Ні якого типу? Інші скарги? Кістково-м’язова система: біль у хребті? Так/ні Шийний відділ хребта поперековий відділ хребта, як біль? Сколіоз? Лордоз? Кіфоз? Так/ні горбаня? Так/Ні просунуті диски? Так/відсутні причини відомі? Хворобливі суглоби? Так/ні Плече стегна в коліні обмежена рухливість? Так/Ні якого типу? Що покращує? Що погіршується? Які терапії поки? Що покращилось? Що погіршилось?
Шкіра: алергія так/ні якого типу? Їжа Домашній пил Шерсть тварин/слина Ліки Комахи Бджолиний пилок Інші? Терапія: що допомагає? Що погіршується? Професійні алергени: так/ні борошно кам'яний пил азбест холодні гази інші шапки колиски, крім дитячої? Так/Ні помітні родимки? Так/Ні Останній огляд у дерматолога Сон: Скільки часу ви в середньому спите? Нейродерміт Так/Ні Проблеми із засипанням? Так/Ні, тригер відомий? Так/Ні Який? Проблеми зі сном? Так/Ні Раннє пробудження? Так/Ні Які теми вам на думку? Чи відчуваєте ви добре відпочили вранці? Ліки, що допомагають заснути? Так/Ні Яке: Щоб допомогти вам краще спати? Так/Ні Який? Хропіти? Так/ні дихальних пауз? Так/Ні Як часто вночі? Дихальний апарат на ніч? Так/Ні Сильні мрії? Так/Ні відомих мрій? Спальне положення? Лівий бік правий бік живота назад згорнувшись до кінця? Так/Ні Хронічна втома? Так/Нічого потіння? Так/Ні Як часто Ви рухаєтесь вночі? Психея: Вас щось турбує? Так/ні засмучений? Так/Ні Вигоріти Так/Ні
Депресії? Так/Ні Що покращилось? Що погіршується? Думали про самогубство? Так/Ні Коли особливо часто? Спроби? Історія наркоманії: Алкоголь ТАК/Ні Ліки Так/Ні Кількість? Який тип? Коли більше? Коли менше? Харчові добавки: так/ні Які? Наркотики Так/Ні Гомеопатичні засоби: Так/Ні Які? Трави/Чаї: Так/Ні Які? Інше: Ігроманія? Так/Ні колективної залежності? Так/Ні Секс-залежність? Так/Ні Трудоголік? Так/Ні Інтернет-залежність? Так/Ні Як довго щодня? Інші практики: Лікарі: Інші терапевти: У зв’язку з: